输卵管妊娠诊疗规范

输卵管妊娠诊疗规范（手术科室）输卵管妊娠系指受精卵在输卵管内着床发育，发病部位以壶腹部最多，约占55%～60%；其次为峡部，再次为伞部，间质部最少。【诊断标准】（一）病史有盆腔炎、子宫内膜异位症、不孕史或以往有过输卵管妊娠（二）临床表现1．停经：80%患者主诉有停经史，除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大都有6～8周的停经史。有少数患者因有不规则阴道流血，误认为月经来潮而自诉无停经史。2．腹痛：为就诊的主要症状，早期时常表现为患侧下腹隐痛或酸胀感，当输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感下腹一侧撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐。当血液局限于患部，主要为下腹痛；当血液从下腹流向全腹，疼痛则向全腹扩散；血液积聚在子宫直肠凹陷处时，出现肛门坠胀感。3．阴道不规则出血：量少，一般不超过月经量，色深褐或红，淋漓不净，并可有宫腔管型组织物排出。4．内出血：因腹腔内急性出血，患者可出现晕厥，休克，其严重程度与腹腔内出血量及出血程度成正比。5．检查（1）妇科检查：阴道后穹隆饱满、触痛、宫颈有举痛，宫体稍大，子宫一侧或后方可触及块物，质如湿面团，边界不清楚，触痛明显。（2）腹部检查有腹腔内出血时，腹部有明显压痛，反跳痛，患侧为重，可有轻度肌紧张，出血多时叩诊有移动性浊音。（三）辅助检查1．尿妊娠试验阳性，但阴性不能排除输卵管妊娠。2．血β-HCG放免测定灵敏度高，血β-HCG阴性可排除异位妊娠。由于β-HCG在停经3～4周时即可显示阳性，故可用以辅助诊断早期宫外孕。3．超声诊断早期输卵管妊娠时，B超实时显像，可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。如见妊娠囊位于子宫以外更可确诊。如输卵管妊娠已破裂可见盆腔内有积液。4．后穹隆穿刺疑有腹腔内出血者，可用18号长针自阴道后穹隆刺人子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果。内出血量多，腹部有移动性浊音时，可作腹腔穿刺，抽出不凝血液即为阳性。5．腹腔镜检查适用于早期病例及诊断不明确的病例。腹腔镜直视下可见输卵管妊娠的病灶，破裂口，盆腔内出血或肿块形成等。患者腹腔内出血量多及休克情况下禁忌作腹腔镜检查。6．子宫内膜病理检查适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠，病理切片中仅见蜕膜而无绒毛，或呈A-s反应；但如内膜为分泌反应或增生期并不能除外输卵管妊娠。（四）鉴别诊断应与流产、黄体破裂、急性输卵管炎、卵巢肿物蒂扭转相鉴别。【治疗原则】（一）手术治疗1．输卵管妊娠治疗原则以手术为主，一般确诊后即行手术，可根据患者情况行开腹或腹腔镜手术2．手术方式一般采用输卵管切除术，适用于出血量多，休克患者。对有生育要求的年轻妇女可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。3．术后应在切除的输卵管或血液中查找绒毛，如未见，应于术后测定β-HCG，可疑持续妊娠时，采用MTX，用法同保守治疗。4．自体输血缺乏血源情况下可采用，回收腹腔内血液应符合：妊娠﹤12周，胎膜未破，出血时间﹤12h血液未污染。每100ml血中加3.8%枸橼酸钠10ml抗凝，6～8层纱布过滤后输回体内，自体输血400ml补充10%葡萄糖酸钙10ml。（二）药物治疗主要适用于输卵管妊娠未破裂，要求保留生育功能者。1．适应证一般认为符合下列条件者可采用药物治疗：（1）输卵管妊娠直径﹤3cm。（2）输卵管妊娠未破裂。（3）无明显内出血。（4）血β-HCG﹤2000IU/L。2．用药方法（1）全身用药常用甲氨蝶呤1mg/kg，每隔日1次，肌注，共4日。同时用甲酰四氢叶酸钙0.1mg/kg隔日肌注一次，共4日（二者交替应用）。（2）局部用药在B超引导下或经腹腔镜直视下将甲氨蝶呤直接注入孕囊或输卵管内。（三）注意1．手术应保留卵巢，除非卵巢有病变如肿瘤等必须切除者。同时需仔细检查对侧卵巢。2．治疗期间需密切观察一般情况，定期测体温、血压、脉搏、腹部