第一章医院护理工作制度

第一节护理管理工作制度

一、护士管理工作制度

1）正确理解护士角色的法定身份。护士是指接受过护理专业3年全日制教

育，经国家护士执业考试合格并经当地卫生行政部门登记注册取得护士职业证书

的卫生技术人员。

2）教育护士认识自身的权利、责任及义务。

a.护士执业是国家赋予护士的权利。

b.护士依法履行职责，受法律保护。

c.护士应当依照《护士条例》规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、

增进健康的职责。

d.护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。护士在执业

活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者

生命，应当先行实施必要的紧急救护。

e.护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时

向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生

机构负责医疗服务管理的人员报告。

f.护士有义务参加公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生

事件等严重威胁公众生命健康的突发事件时，护士应当服从县级以上人民政府卫

生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。

3）为护士队伍建立以患者为中心，以持续改善护理质量和团队精神为核心

的护理文化。护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。

4）医院应当建立护士岗位责任制并进行监督检查。护士因不履行职责或者

违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当进行调查。经查证属实的，

医疗卫生机构应当对护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉人。

5）医院要根据《护士条例》精神，落实医疗机构的责任，将护理队伍纳入

医院核心医疗团队和核心岗位，加强护理队伍建设。

6）医院应当执行国家有关工资、福利待遇等规定，按照国家有关规定为在

本机构从事护理工作的护士足额缴纳社会保险费用，保障护士获得与其提供的专

业技术、服务相当的生活条件。

7）医院要注重护理人才的培养，制度、实施本机构护士在职培训计划，并

保证护士接受培训。要根据临床专科护理发展和专科护理岗位元的需要，开展对

护士的专科护理培训，以使护士及时获得疾病诊疗、护理及与履行护理职责相关

的信息。

8）医院要为所有的护士提高机会以获得与本人业务能力和学术水平相应的

专业技术职务、职称；并支持护士参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行

业协会和专业学术团体。

二、临床护士分层级管理制度

根据护理人员不同的能级，设立专科护士、高级责任护士、责任护士、助理

护士等不同层级护理岗位。给与不同的工作权限和待遇（岗位津贴等），履行不

同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质

量。在层级管理体系中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，不同职级的护

士组成责任制护理小组共同护理患者，通过优化组合、优势互补，充分发挥高职

级护士在应急急救、危重病护理、查房会诊、患者安全、质量管理、健康教育、

临床带教方面的经验。满足不同患者、不同疾病及病情的需要，满足等级护理、

基础护理和专科护理需要，确保临床护理质量。

具体要求是：

1）设立高级责任护士、责任护士、助理护士等岗位，结构形成梯队，专业

分布合理。各班次均有护理组长。重症监护病房、产科、急诊等科室设立带班组

长。有条件的专科设有专科护士。

2）各岗位和职级护士的任职资格按照其年资经验能力择优上岗。

3）同一班内各护士的岗位职级、年资、职称、能力互为补充，各护士的工

作内容经过重组，各层级岗位职责、权限清晰明了。各岗位职级的职责、任务、

权限以全人护理的需要而不是任务分工来界定，能满足基础护理、专科护理，以

及等级护理和因病因人因需施护的需要。

4）不同层级护士的待遇（岗位津贴）能考虑岗位的能力风险责任工作量。

5）在固定的周期内，以人员相对固定的责任制小组来实施层级护理和管理。

6）高级责任护士能分管病情更重、护理需求更复杂的患者。高级责任护士

主要承担评估、护嘱、专科护理、健康教育等。

7）通过护理工作核心制度确保临床护士分层级形成良性运行的长效机制。

8）层级管理与查房、会诊、交接班、分级护理、查对等制度衔接。

三、临床护士工作制度

1.按照护理程序开展护理工作

护士应当根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》（2009年）的要求，遵

守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗

计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：

1）密切观察患者的生命体征和病情变化。

2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。

3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。

4）提供护理相关的健康指导。

2.建立整体护理责任制

根据整体护理责任制的要求，落实护士管床责任制、小组责任制和护士床边

工作制。具体要求是：

1）原则上每一个注册护士都是责任护士

2）所有的责任护士都应分管一定的床位或患者，即每个责任护士都有“我

的患者

3）责任护士应该有独立完成工作的能力。管床责任护士当班期间，对同一

患者所有治疗、护理、记录等尽量由其一人独立或合作完成。组长可以根据护士

的能力协调人力。责任护士既要对自己的执业行为负责，也要对分管的患者在住

院期间与与护理工作有关的全部事务负责。

4）原则上每个责任护士每班（日班）管理患者数不超过15人。

5）实行小组责任制，保证低年资护士在毕业后专科5年内，能接受相对固

定的临床导师制培训，即专业护士核心能力的规范化训练。以班次划分的小组责

任制：同一A或P或N班可以设一个或几个责任组，每组分管若干患者。以患者

（危重或特殊手术）划分的小组责任制：APN各班的3-4个责任护士形成一个专

责小组，负责该患者的全部护理，实行个案制护理，责任组长可以由组长或专科

护士担任，保证重患者、特殊护理患者的护理计划落实。

6）每责任组护士人力的配置要考虑到最优化组合效应，能力互补，经验互

补，关系融洽，配合默契。

7）每班都有各组护士，责任护士除负责自己分管的患者外，还负责本责任

组其它不在班护士的患者。

8）保证本组患者“医嘱”及全部护理需求能得到及时回应。

9）适时、真实、准确、动态的护理记录。

10）全面、完整、连续的交班。

3.建立临床护士床边工作制度

逐步实现护士在常态情况下在病房及患者身边的临床护士工作模式。配套解

决护士流动护理工作站（车）的配置。

4.建立临床护士床边记录制度

根据《临床护理文书规范》的要求，调整护理记录的内容、方式、场所和时

间，保证护理记录的实时和动态，保证护士能够及时观察、发现患者病情变化，

并有效处理和记录。有条件的医院根据卫生部电子病历的有关规定，建立护士床

边计算机工作站，在床边输入记录。

5.建立高级护理实践工作模式

护士长、专科护士、组长等都可以对一定服务人群或/及在一定的专科护理

领域从事高级护理实践。高级护理实践的形式可以是直接管床、管患者，也可以

通过查房、会诊、专科护理门诊等方式进行。

6.遵循质控前移的临床三级质控制度

临床三级质控组织是由责任护士、组长和护士长组成的质控网络，要通过三

级查房实现三级质控，确保护理工作过程动态的质控。通过质控前移，及时发现

或前瞻性预测护理风险，保证护理工作安全和质量。

7.建立临床护士岗位培训制度

结合病例学习，培养护士临床思维和解决问题的能力。要在患者管理和临床

护理实践中组织专业学习，持续不断地培养护士的临床思维，使护士在个案护理

中巩固知识、创新技术、获取经验，能够根据护理个案，正确评估患者问题和护

理需要，实施有针对性的护理措施，取得有成效的护理结局。

8.全面履行对住院患者的基础护理责任

要履行护士义务和护理职责。医院要负责安排好患者的基础护理服务。有限

保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供照顾。

四、临床护理文书管理制度

1）医院护理部根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）和卫生部2010

年《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，建立医院护理文书书写

和管理制度，修改并完善本医院的护理文书质量标准。《临床护理文书规范》（2009）

可以作为专业参考书。

2）护理文书质量管理实施分级管理制度[见《临床护理文书规范》（2009）]o

要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程的质量控制。护理

文书的质量控制权限下方组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和

修改下级护士书写的护理记录。

3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单（手术清点

记录）等各类护理文书的适用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。

4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律

权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。

5）护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必须按照

《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关数据的保存制度，严禁任

何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实

性，纳入病案数据一并保存。

a.住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的数据，主观部

分的数据在发生争议时，共同封存。

b.门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未

建有病历档案的，由患者自己保管。

6）提供法律凭证的护理质量的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专

科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、病区护理交班制等。

7）医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各

种执行单保管时间为1年，按照时间顺序放置，以利于查询。

8）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过

医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使

用。

9）临床护理文书质量的分级管理。

a.临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护

理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护

士负责）共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同责任。

I.责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采

取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。

H.护士长、护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，分析

影响护理文书的质量因素是护士能力、支持系统、落实培训或其它，特别要从临

床护理的实际效果或临床护理质量的视角来分析和评估护理记录。要不断根据护

理文书出现的问题，审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，对

工作指引修改、补充及完善。

III.医院护理专科委员会要透过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批

准修改、补充及完善核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状，做出包括对共

性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。

b.各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析、总结，并提出改进的

意见和跟进实施效果。

c.各层级人员的职责应在护理实践中得到良好的体现，并反映在相应的护理

文书上。

d.临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归

和治疗护理过程。但护士记录的质量取决于护理文书质量层级管理的组织运作及

其水平和效率，取决于各级护士能清楚掌握护理文书管理相关制度并能有效实施,

并能得到上级护士的适时指导，获得充分的培训和带教。

五、护理部工作制度

1.制订工作计划

根据《广东省护理事业发展规划》、《护理工作管理规范》（广东省卫生厅）

及所在医院整体发展规范年度工作计划，结合临床医疗护理发展实际水平和临床

护理质量评价指针的本底数据，制订医院护理工作中长期规划及年度工作计划，

内容包括护士配制及增补、专业发展、人才培养、护理质量建设、监察监测评价

与持续改进等，报请主管院长批准后，具体组织实施。

2.完善规章制度

依据相关法律法规，建立完善医院护理工作制度、护理质量评价标准、护理

技术规范、护理常规及各级护理人员工作职责，定期评价运行效果，不断完善规

章制度，提高科学管理水平，促进护理质量持续改进。

3.加强护士人力资源管理

建立足量、均衡、能级对应、权益保障、减负增护的临床护士人力资源管理

策略，并根据以人为本、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所

需业务技术水准、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的

科学管理。

4.建立行政查房工作制度

护理管理者要直接服务于科室和临床，缩短管理半径，提高管理效率，组织

护士长查房。对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。要用机制和政策引导

高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位。

5.建立前瞻性护理质量管理制度

建立前瞻性和患者安全为本的护理质量管理制度，把问责制和非惩罚制度相

结合，建立患者安全文化，有效降低不良事件的发生。要确保护理质量管理重心

前移，在临床科室建立临床护理质量三级质控组织。要建立“质控”就是控制医

疗护理工作中高危因素、高风险因素的概念，把“质控”措施融入护理措施中。

6.建立非惩罚性不良事件报告制度

把问责制和非惩罚制度有机结合，建立患者安全文化。组织护理质量管理委

员会有效开展信息交流，及时通报质量信息，指导护士避免不良事件发生，将患

者的意外伤害降低到最低程度。

7.护理质量指针监测制度

要用失效模式分析(FMEA)和根本原因分析(RCA)等方法，分析医院和临

床科室“临床护理质量指针”的数据，及时发现不良事件的可能性、频率、严重

程度，建立高危监测目标和危急值，及时采取前瞻性的防范措施，保证安全和质

量。定期向主管院长及上级行政管理部门报告。

8.建立持续的临床护士培训教育制度

要建立从态度到知识、技能的临床教育体系，高度重视护士的职业素质和对

护理专业的认同。要把护士的临床教育训练也分层级管理、岗位职责、核心工作

制度的落实结合起来，形成长效的临床教育机制。督导落实教育委员会的职责，

实施三基三严、专业护士核心能力训练和专科护理训练计划，不断提高护士专业

技术水平。

9.加强护理工作的技术管理，开展护理科研工作

10.创造良好的工作氛围

严格执行《劳动合同法》、《妇女权益保障法》，关心护士工作、职业安全及

生活。根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充

分调动广大护士的积极性。

11.配合医院整体行动，协调、指导、指挥全院护理人力资源应急调配

12.重视医院护理文化建设

坚持护理工作“贴近患者、贴近临床、贴近社会”。注重护士社会形象，规

范服务语言、服务态度、服务礼仪，以各种形式向社会宣传护士和护理工作的科

学化、规范化、专业化和精细化水平。

六、护理工作会议制度

1.护理部例会制度

由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容：汇报及总结

上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院会议或工作的要求。护理

部主任提出工作的重点和任务要求。

2.科护士长例会制度

由护理部主任支持，参加人员为科护士长、护理部行政助理。主要内容：研

究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策；科护士长汇报护理工作开展情况，

主要存在问题以及解决问题的措施与建议；对存在较为严重的护理质量事件进行

通报和讨论处理结果。护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求。

3.护士长例会制度

1）全院护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为各临床科室护士长和

部分护理骨干。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析

讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护

理管理信息。

2）片区护士长例会：由科护士长主持，本科各临床科室护士长参加。主要

内容：科护士长总结与布置本科月工作；传达上级会议精神；分析本科的护理缺

陷及急需解决的问题；汇报专科护理工作情况。

4.护士大会

1）科护士大会：由科护士长主持，全科护士参加。总结工作，表扬好人好

事，分析存在问题，布置工作重点。

2）全院护士大会：由护理部主任主持，院领导和相关职能科室领导出席，

全院护士参加。主要内容：总结年度工作，部署工作计划、任务及目标，表彰先

进集体和个人等。

5.临床科室护理例会

由临床科室护士长主持，全体护士参加。主要内容：传达护理部或科部的工

作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分

析和疑难护理问题讨论等。

七、护理行政查房制度

1.行政查房人员

护理行政查房在护理行政管理人员之间开展。可由护理部主任、科护士长组

织。

2.行政查房目的

提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。

3.行政查房内容

1）对照卫生、护理管理政策的目标、任务和要求，组织落实。

2）根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士长、组长、

专科护士职责，护士人力配置，持续跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整

体护理责任制的实施。考察临床支持中心、药学、信息等部门对临床的保障支持

作用；临床护士工作模式；护理质量评价指针的落实情况；患者对护理工作满意

程度等。

3）考察护理文书记录质量、专科护理项目开展情况。

4）临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜（车）、

药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。

5）核心工作制度的落实情况。

6）护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养

7）前瞻性护理质量管理。对高危患者采取预防性措施；保持临床护理质量

的持续改进。

4.行政查房的方法和步骤

1）由护理部主任组织的行政查房：科护士长、护士长、组长、护理部行政

助理参加，每周一次以上，有专题内容，重点检查护理工作的落实情况。护理部

主任定期到各临床科室或门、急诊、手术室、消毒供应中心等重点科室进行检查。

2）由科护士长组织的护理查房：各临床科室护士长参加，每周至少一次，

有重点地交叉检查本科各临床科室护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划

贯彻执行及护理教学情况。

行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。

八、护理总值班制度

1）为加强护理质量的控制，护理部应实施护理总值班制度，护理总值班由

护士长以上护理管理人员担任。

2）护理部值班员实行24h在岗制，不分节假日，由护理部统一安排。

3）护理总值班应按规定着装，佩戴胸卡。遇有特殊情况需调班时，应由护

理部调配。

4）护理总值班职责：

a.检查一级护理、病危、病重、当日手术以及有病情变化的病人的病情观

察、治疗处理、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。

b.检查晚、夜班安全。检查晚夜班护士人力。检查危重、手术、特殊检查/

用药/治疗/输液患者巡视制度及床边双人核对制度的落实情况。夜班交接班的形

式与内容、危重患者床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。

c.检查晨晚间护理落实情况。

d.检查临床科室探视陪伴制度落实情况，加强陪护管理，保持病室安静。

e.督导临床科室安全管理，麻醉药、抢救器械的使用，如遇有大型抢救，

要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。

f.掌握护理质量标准与临床科室管理要求，查房认真、细致，客观真实反

映夜间各临床科室工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠

正。

g.遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予业务上的指导,

必要时组织协调护理力量。

h.发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突

发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力

资源调配方案，并在护理总值班登记表上做详细记录。

i.认真填写护理总值班检查记录，对护理工作出色、管理好的护士和病区

给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区解决了哪些

问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项与建议。

九、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

1）收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重

大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救患者时。

2）收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的患者。

3）发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应，患者

发生院内压疮、跌倒、走失、医院感染暴发以及其他严重影响患者安全的问题。

4）贵重器材损坏或毒、麻、精神药品丢失，以及发现成批药品、医疗用品

质量问题等。

5）请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用具。

6）首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用。

7）增补、修改护理规章制度、技术操作常规、文书书写表格等。

8）护士因公出差，国内外进修、学习、学术会议等，科室接受非常规来院

进修、参观的护理人员等。

9）护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

第二节护理工作核心制度

一、医嘱、护嘱执行制度

1.医嘱执行制度

1）医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的

医师开具方可执行。医生将医嘱直接写在医嘱本和电脑上。为避免错误，护士不

得代录入医嘱。

2）医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。

如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

3）病区护士站的文员负责打印医嘱执行但，并交由管床的责任护士核对执

行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4）在医嘱执行的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生，

执行医嘱严格执行双人床边查对制度。

5）一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需执行口

头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师

补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6）临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一

次。对于无法核对的长期医嘱和临时医嘱，必须经由第二人核对后方可执行。

7）病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。

2.护嘱执行制度

1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目

标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和

护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。护嘱是促

进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直

接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调

整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应

及时、准确、严格执行，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及

时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在

“护嘱执行单”上签全名。

4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查

房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时

更改或调整护嘱。

5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致

时，医学教.育网搜集整理护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一

性、同质性、连续性。

二、交接班制度

1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。

2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，

履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录,

重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。

4）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记

录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要

交接清楚。

5）上一班责任护士必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，

处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射

器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，

与接班者共同做好工作方可离去。

6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联合交

班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传

达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听

取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接

班要避免走过场。

7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

8）交接班内容包括：

a.病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、

危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的

病人的病情变化及心理状态。

b.医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况,

对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

c.查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检

查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，

以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

d.贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等,

并签全名。

e.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工

作的落实情况。

9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时

如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失,

应由接班者负责。

10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”

的书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、

全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录

时，由带教护士负责修改并签名。

三、查对制度

（一）医嘱查对制度

1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2）临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士

核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱

者与查对者均须签名。

3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，

执行者签名。

4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行,

抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安甑留于抢救后再次核对。

5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

（二）服药、注射、输液查对制度

1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、

注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、

浓度、时间、用法。

2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安甑、注射液瓶有

无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药

品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3）备药后必须经第二人核对，方可执行。

4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药

学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配合禁忌表。使用

毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》

（卫医药[2005]438号文件）。护士要经过反复核对，用后安甑及时交回药房；给多

种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安甑，经另一人核对

并在药袋或药瓶上签名后方可使用。

7）严格执行床边双人核对制度。

（三）手术患者查对制度

1）手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动

邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备

单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性

别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输

血前8项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、

物品（如CT、X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否

合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3）手术人员（手术医师、麻醉医师和手术护士）手术前要根据“手术安全

核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手

术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。要麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂

停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开

始实施麻醉、手术。

4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组

织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手

术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单

记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师

关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

5）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度,

专人负责病理标本的送检。

（四）配血与输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取

血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。

1.抽血交叉配血查对制度

1）认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、

病区号、住院号或ID号、手腕带等。

2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血,

一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。

3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号卜床号、患者的姓

名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

5）抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重

新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改,应重新填写正确化验单及标签。

2.取血查对制度

护士与发血者双方交接“三查八对”内容。

（1）“三查内容”

1）一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、

血液种类、有无凝集反应。

2）二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。

3）三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。

（2）“八对”内容

“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、

血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上

签名。

3.输血查对制度

1）输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、

姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容

试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符

的进行下一步检查。

2）输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量,

确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效

期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不

宜过长。

3）输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床

号，询问患者姓名、查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的

血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血

袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。

5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报

告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将

输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至

少保存一天。

（五）饮食查对制度

1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、

姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。

2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3）开餐前在患者床头再查对一次。

4）对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食

的原因和时限。

5）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可

食用。

四、护理查房制度

（一）护理行政查房制度

护理行政查房制度见本书第三章第一节。

（二）三级护理业务查房制度

参照医师三级查房制度，建立三级护理业务查房制度。

1.护理查房对象

所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变

化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、

诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀

等）的高危患者等。

2.护理查房目的

1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和

质量。提高护士的专业能力

2）建立临床护士教育锻炼的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专

业能力。

3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。

4）及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。

5）保持护理工作的连续性。

3.护理查房的方法和步骤。

3.护理查房的方法和步骤

1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。

查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用

具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。

2）查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效

果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护

理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理

记录单”中，并注明“护士长查房”、“专科护士XXX查房”等，并根据上级护

士查房时的要求实施护理。

管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。

对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专

题的学习讨论。

3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专

科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。

4）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。

对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在

科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。

5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。

4.护理查房内容

检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检

查护理文书书写质量。

（1）一级查房（责任护士查房）

对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危急重症患者密切

观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、

检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难

待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化

及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等,

征求对医疗、护理、生活等方面等意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护

理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等，并根据上级

护士查房时的要求实施护理。

（2）二级查房（组长查房）

系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行

情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨

论，与医生一起确定新方案，听取医师护士反映、倾听患者的陈述，了解病员病

情变化并征求对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管

患者理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记

录必须在当日内审阅、修改、签名等。

（3）三级查房（护士长/专科护士查房）

解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、危重患者护理问题、

护理计划（重点）、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量

指标及高危因素控制的需要；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教

学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对

所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面

查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。

5.护理查房要求

1）科（区）护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对

上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作

提出指导性意见。

2）责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每

班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房时间一般在交接班后

立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查

房申请。

3）查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。查房时，要本

着“三严，，（严格、严谨、严密）原则，严肃认真、细致负责，同时要发扬民主。

上级护士要以身作则，培养良好的工作作风和态度。

4）任何人不能干扰查房时间（紧急抢救、会诊、手术除外）。

5）查房时，查房负责人（三级查房）站在病床右侧，管床责任护士携护理

记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左

侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。

6）查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，

不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。

7）尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。

8）查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见,

避免有碍病员的语言和举止。为患者查体时要严谨详细，操作轻巧。

9）护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。

（三）护理教学查房制度

1.临床护理技能查房

观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应

用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现象操作等形式，不同层次的护士均可

成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施

方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2.典型护理案例查房

由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择

典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集

资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学

习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的

理论，能发现临床护理工作中值的注意的问题和方法，达到在教与学的过程中规

范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。

3.临床护理教学查房

由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论,

根据实习护生地需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点

和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1-2次的临床带教查房，如操作

演示、案例点评、病例讨论等。

五、护理会诊制度

在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，

邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。

1.护理会诊的申请

凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理

会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。

对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全员性的护理会诊。

2.科间会诊

由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单,

送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成（急会诊者应在2小时

内完成），并书写会诊记录。

3.科内会诊

由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。

4.院内会诊

由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护

理部主任或副主任主持。

5.会诊人员

主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科

室护士长指派人员参加。

6.会诊要求

1）参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科

室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、

护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的

讨论，并提出会诊意见和建议。

2）原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资

质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。

3）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可

能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。

4）会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行

记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

5）会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上

填写会诊意见，并签名。

六、危重患者抢救制度

1）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。

做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存,

所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日

核对一次物品，班班交接，做到账务相符。

4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操

作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。

5）当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的

抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按

压。

6）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执

行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定

后方可搬动。

8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救

结束后，所用药品的安甑必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生

立即据实补记医嘱。

9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢

救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注

明。

10）及时与病人家属或单位联系。

11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充

抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

七、分级护理制度

根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，分级护理是指患者在住院期间，

医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

医院临床科室应当结合实际之低昂并落实分级护理的规章制度、护理规范和

工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计戈I，为患者提供基础

护理服务和护理专业技术服务。

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力，并根据患者的情况

变化进行动态调整。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

（-）特级护理

1.特级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2）重症监护患者。

3）各种复杂或者大手术后的患者。

4）严重创伤或大面积烧伤的患者。

5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者。

7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2.对特级护理患者的护理要点

1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3）根据医嘱，准确测量出入量。

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、

气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5）保持患者的舒适和功能体位。

6）实施床旁交接班。

（二）一级护理

1.一级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1）病情趋向稳定的重症患者。

2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2.对一级护理患者的护理要点

1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。

2）根据患者病情，测量生命体征。

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、

气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5）提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理

1.二级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理

1）病情稳定，仍需卧床的患者。

2）生活部分自理的患者。

2.对二级护理患者的护理要点

1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2）根据患者病情，测量生命体征。

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

5）提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理

1.三级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理

1）生活完全自理且病情稳定的患者；

2）生活完全自理且处于康复期的患者。

2.对三级护理患者的护理要点：

1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

2）根据患者病情，测量生命体征。

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4）提供护理相关的健康指导。

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟

通。

八、护理不良事件报告制度

护理不良事件的概念及分类见第四章第四节。

1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和

诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。

2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。

3）医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有

效及保密。

4）凡是在医院内发生或者在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常

医疗事件均属不良事件，需主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救

或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

6）发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任

护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。

必要时同时上报科主任、护士长、科主任、护士长接报后立即到现场组织抢救，

同时报主管部门、主管领导及主管院长。

7）应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生

不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。不论是院

外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。

8）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经

领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

9）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械

均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

10）护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，

分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出

改进意见与方案，填写《护理不良事件调查处理表》。护士长将讨论结果和改进

意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在

1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析（RCA）,制定改进措施、

进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意

见。

11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

12）护理部对于一级、二级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对时

间进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措

施。对发生的不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

13）医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生护理不良事件的科室或个人,

如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处

理。

九、患者告知制度

1）根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，医院及护理部

要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。

2）护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详

细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期结果，并进行相

应的配合。

3）患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和

拒绝治疗。

4）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医

疗风险，并在相关的''护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。

不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

5）护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）

说明病情和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，

宜使用文字或图示。

6）告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以

确认，并记录于病历之中。

7）当患者需实施自我护理时，护士应为患者和（或）陪护人员提供健康教

育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

8）患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成

的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。

9）患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用

规定、放火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10）应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同

意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

11）因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及

家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

12）护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技术，

尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败,应礼貌道歉,

取得患者谅解。

13）患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此

告知程序。护士要向患者或家属解释一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征

得同意。

14）各专科要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知

情同意书。

十、护理文书书写制度

1）临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、

图表等资料的总和，是护士观察、评估，判断患者问题，以及为患者护理问题而

执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医

疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手

术安全核对单等。

2）护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

3）护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护

理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患

者提供护理记录。

重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入

量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。

必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护

理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

4）护理记录单的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整，规范，

反映护理工作的连续性。不重复记录，护理文书应当按照规定的格式和内容书