戒烟门诊初、随 诊调查问卷

PAGE1PAGE2第一部分个人资料□A1)性别1)男2)女□A3)婚姻状况1)在婚或同居2)离婚或分居3)丧偶4)未婚5)不知道/不愿意回答□A4)教育程度1)没上过学2)小学3)初中4)高中/中专5)大专6)大学本科或以上□□A5)职业4)国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人11)离退休人员1)<1000元4)5000元~1000元~7000元~3000元~9000元~1)非常好2)好3)一般4)差5)很差最差→→→→→→→→→最好健康状况01020304050607080901001)非常紧张2)有些紧张3)不紧张1)情绪十分低落2)有些情绪低落3)没有感到情绪低落PAGE3第二部分吸烟有关问题1)是，每天都吸一支或以上2)不是，在最近六个月内已戒烟3)不是，已戒烟超过六个月□□B2)你从几岁开始每天吸烟(即每天吸一支或以上)？B3)你每天吸烟一支或以上多久了(多少年或多少个月)？ 年(或个月)1)每天吸支烟2)偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3)没有吸过1)每天吸支烟2)偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3)没有吸过有人有人1)无配偶2)他/她从不吸烟3)他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月4)是，他/她每日吸烟少于1支5)是，他/她每日吸烟1-5支6)是，他/她每日吸烟6-10支7)是，他/她每日吸烟10-15支8)是，他/她每日吸烟16-25支9)是，他/她每日吸烟超过25支PAGE42)是(请回答方格内问题B10)12)是(请回答方格内问题B10)B10)吸烟者与你的关系每日吸烟数量(支数)每日吸烟数量(支数) 支 支□1)在家时□2)工作时□3)休闲时□4)沉闷或消磨时间时□5)希望集中精力时□6)感到紧张时□7)子女不在身边时□8)和其他吸烟的人一起时□9)饭后□10)饮酒时□11)其他，请说明B12a)你起床后多久吸第一支烟？B12b)在不准吸烟的区域内(例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内)，你会觉得很难忍住1)会2)不会医生填写:a)3,2,1,0b)1,0B12f)你每天吸多少支烟？支4)10支或以下B12c)你觉得哪一支烟最难放弃？1)早上第一支2)其他B12d)在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内1)会2)不会B12e)当你因为生病需要大部分时间卧床时，你会吸烟吗？1)会2)不会PAGE61)有2)没有 1)没试过(跳至B18)2)1次5)超过10次(请回答方格内问题)1)最近30天内4)超过1年前1)少于1天或完全不能维持个月，少于6个月上□1)向医护人员求助□2)用自助戒烟资料□3)使用药物□4)无特别方法□5)其他，请说明1)不想(跳至B20)2)想(请回答方格内的问题)1)我已经开始戒烟3)我会在7天内开始戒烟5)我会在6个月内开始戒烟7)未决定何时戒烟2)我会今天开始戒烟4)我会在30天内开始戒烟6)我会在6个月后开始戒烟4PAGE7最小→→→→→→→→→最大0102030405060708090100重要性最小→→→→→→→→→最大0102030405060708090100困难程度最小→→→→→→→→→最大0102030405060708090100信心程度1)身边有其他吸烟者时3)与人争执时5)喝酒或喝咖啡时2)当感到有压力(工作、人际关系、财务等)时4)感觉悲伤或挫折时6)烟瘾发作时B24)在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？(可多选，“1”＝是，“0”＝否)□1)配偶□6)朋友□10)没有□2)父母□7)同事□3)子女□8)医护人员□4)兄弟姊妹□5)其他亲戚□9)其他，请说明第三部分既往使用的戒烟产品□C1)你是否使用过戒烟产品(例如：戒烟贴/戒烟糖)来帮助你戒烟？1)没有(跳至C1)没有(跳至C3)□1)尼古丁口香糖□2)尼古丁贴片□4)尼古丁含片□5)盐酸安非他酮□3)尼古丁鼻喷雾剂□6)中草药/中医针灸PAGE81)人民币(元)2)他人送的，自己不花钱买烟C4)如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？人民币(元)第四部分其他资料□1)本院的医护人员□2)其他医院的医护人员□5)亲友、同事1)没有2)有(请回答方格内的问题)□1)有医生建议过□2)有护士建议过□3)其他医护人员建议过□4)没有人建议1)有，请注明患病的时间长短：D5a)患有已年或个月D5b)患有已年或个月D5c)患有已年或个月2)没有PAGE91)有2)没有3)不肯定/不知道4)男性，不适用1)不喝2)喝(请回答方格内的问题)1)我每天都喝(最少一杯)2)我每星期有4-6天喝酒3)我每星期有1-3天喝酒4)我每个月有1-3天喝酒5)我每个月喝酒少于一次1)是2)不是1)有2)没有PAGE10(一月随访)PAGE11第一部分个人资料及吸烟习惯1)非常好2)好3)一般4)差5)很差1)没有，上次辅导后一个月内，我的吸烟习惯没有任何改变”＝是，“0”＝否)：□1)完全没有吸过任何卷烟□2)已经减少吸烟的数量□3)跟朋友谈过吸烟的害处□4)跟配偶谈过吸烟的害处□5)跟家人谈过吸烟的害处□6)不再和吸烟的朋友交往□7)不容许其他人在我身旁吸烟□8)其他，请注明第二部分戒烟进度1)没有困难2)少许困难3)困难4)非常困难1)没有(跳至B6)2)有↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓1)有2)没有(跳至B3)B2c)最长那次停止吸烟有多长时间？□□天1)有(跳至B2f)2)没有1)有，试过次2)没有□B2f)最近7天内你吸过烟吗(吸一支或以上)？1)有2)没有，你在什么时候吸的最后一支烟？天前(跳至B4)PAGE121)我现在已经不再吸烟3)我会在未来6个月内开始戒烟5)还没有决定2)我会在未来30天内开始戒烟4)我会在6个月之后开始戒烟1)每天吸支2)偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支3)没有吸过(跳至B6)□B6)你对自己现在的吸烟情况满意吗？(如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟1)非常不满2)不满意3)无所谓4)满意5)非常满意B轻微普通严重 123455912345912345591234591234559B7f)12345912345591)没有2)有，哪一种？(跳至B8a)□3)焦虑□4)难以集中精神□3)焦虑□4)难以集中精神如果你在开始戒烟那天后一个月内没有再吸烟，请回答问题B10→→→→→□5)身体不舒服□6)很难睡着如果你在开始戒烟那天后的一个月内停止吸↓↓↓↓PAGE13 毫无影响轻微影响普通影响严重影响↓ B9a)工作1234↓ B9b)精神压力1234↓ B9c)身体疲乏1234↓ B9d)难以集中精神1234↓ B9e)朋友压力1234↓ B9f)习惯1234↓ B9g)体重增加1234↓B比较少，还是同以前一样？1)想得比较多2)想得比较少3)同以前一样1)有2)没有(跳至B13)B12)在倾谈后，他(她)们有没有停止吸烟？(可多选，“1”＝是，“0”＝否)□1)没有家人或朋友吸烟(跳至B13)□2)有个家人停止吸烟□3)有个朋友停止吸烟□4)没有家人或朋友停止吸烟a1)有2)没有3)没有跟家人谈过Bb1)有2)没有3)没有跟朋友谈过B13)你对我们提供的各项戒烟服务有何评价？请在下列各项中圈出你的满意程度：非常满意满意无意见不满意非常不满意123451234512345d1234512345B13f)111222333444555PAGE141)是2)不是1)我没有收到电话2)完全无帮助3)有点帮助4)很大帮助5)不知道1)戒烟小册子2)门诊提供的辅导服务3)电话随访时提供的辅导服务4)尼古丁贴片5)尼古丁含片6)盐酸安非他酮□B16)对于我们提供的以下各方面的服务，你的感受是：不是十分喜欢喜欢无意见不喜欢十分不喜欢1223445123451223445d123451)肯定不会2)可能不会3)不肯定4)可能会5)肯定会B1)没有1)有2)没有(跳至B21)1)球类次2)跑步次3)体操次4)游泳次5)其他(请注明)：，次1)有，增加大约公斤3)没有改变2)有，减少大约公斤4)不知道PAGE15(三个月随访)PAGE16第一部分个人资料及吸烟习惯1)非常好2)好3)一般4)差5)很差1)没有，上次辅导后三个月内，我的吸烟习惯没有任何改变”＝是，“0”＝否)：□1)完全没有吸过任何卷烟□2)已经减少吸烟的数量□3)跟朋友谈过吸烟的害处□4)跟配偶谈过吸烟的害处□5)跟家人谈过吸烟的害处□6)不再和吸烟的朋友交往□7)不容许其他人在我身旁吸烟□8)其他，请注明第二部分戒烟进度1)没有困难2)少许困难3)困难4)非常困难1)没有(跳至B6)2)有↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓1)有2)没有(跳至B3)B2c)最长那次停止吸烟有多长时间？□□天1)有(跳至B2f)2)没有1)有，试过次2)没有□B2f)最近7天内你吸过烟吗(吸一支或以上)？1)有2)没有，你在什么时候吸的最后一支烟？天前(跳至B4)PAGE171)我现在已经不再吸烟3)我会在未来6个月内开始戒烟5)还没有决定2)我会在未来30天内开始戒烟4)我会在6个月之后开始戒烟1)每天吸支2)偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支3)没有吸过□B6)你对自己现在的吸烟情况满意吗？(如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟1)非常不满2)不满意3)无所谓4)满意5)非常满意轻微普通严重 123455912345912345591234591234559B7f)12345912345591)没有□3)焦虑□4)难以集中精神□3)焦虑□4)难以集中精神如果你在开始戒烟那天后三个月内没有再吸□5)身体不舒服□6)很难睡着如果你在开始戒烟那天后的三个月内停止吸PAGE18B9)以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？毫无影响轻微影响普通影响严重影响123412341234中精神12341234B9f)1234123412341)有2)没有(跳至B11c)B她)们有没有停止吸烟？(可多选，“1”＝是，“0”＝否)□1)没有家人或朋友吸烟(跳至B11c)□2)有个家人停止吸烟□3)有个朋友停止吸烟□4)没有家人或朋友停止吸烟1)有2)没有3)没有跟家人谈过1)有2)没有3)没有跟朋友谈过1)是2)不是B你的满意程度：0123450123450123451)有2)没有，共用了星期(跳至B12c)□B12b)在使用贴剂的8周内，有没有(总共)5天或以上的日子，错过了而没有使用？1)有，总共错过了使用天2)没有PAGE19B12c)你总共使用过多少片尼古丁贴剂□□□片f1)有2)没有，共用了星期(跳至B12f)1)有，总共错过了使用天2)没有B12f)你总共使用过多少片尼古丁含片？□□□片1)有2)没有，共用了星期(跳至B12i)□B12h)过去三个月内，有没有(总共)5天或以上的日子，错过了而没有使用盐酸安非1)有，总共错过了使用天2)没有B12i)你总共使用过多少片盐酸安非他酮？□□□片B13)如果你可以重新选择使用任何一种戒烟药物去戒烟，你会选用哪种？□1)尼古丁贴剂□3)盐酸安非他酮□2)尼古丁含片□4)不会选用任何一种戒烟药物1)没有2)有(在出现的副作用上画圈)2红斑开裂过敏性的反应打呃2呕吐7口干4便秘8异常的口水分泌2头痛晕1心悸(心慌)胸部痛楚1颚痛(腮帮痛)2口腔及喉咙局3口腔疼痛牙齿问题2呼吸困难炎PAGE20B1)有2)没有(跳至B17)B？(每次至少30分钟)1)球类次2)跑步次3)体操次4)游泳次5)其他(请注明)，次1)有，增加大约公斤3)没有改变2)有，减少大约公斤4)不知道PAGE21(六个月随访)PAGE22第一部分个人资料及吸烟习惯1)非常好2)好3)一般4)差5)很差1)没有，我的吸烟习惯没有任何改变”＝是，“0”＝否)：□1)完全没有吸过任何卷烟□2)已经减少吸烟的数量□3)跟朋友谈过吸烟的害处□4)跟配偶谈过吸烟的害处□5)跟家人谈过吸烟的害处□6)不再和吸烟的朋友交往□7)不容许其他人在我身旁吸烟□8)其他，请注明1)非常不满2)不满意3)无所谓4)满意5)非常满意第二部分戒烟进度1)没有困难2)少许困难3)困难4)非常困难□B2)在接受辅导的六个月内，你吸过烟吗(吸过一支或以上)？1)没有(跳至B4)2)有↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓1)每天吸2)偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支吸过→B2a1你什么时候吸的最后一支烟？□B2b)最近7天内你吸过烟吗(吸一支或以上)？1在什么时候吸的最后一支烟？B2b1)1)过去天已停止吸烟2)考虑在未来30天内开始戒烟个月内开始戒烟，但不是在30天内4)不考虑在未来6个月内开始戒烟5)还没有决定PAGE24↓↓↓↓↓↓↓↓1)有2)没有(跳至B3)B2f)最长那次停止吸烟有多长时间？□□□天1)有2)没有B3)以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？毫无影响轻微影响普通影响严重影响234234B3b)精神压力1234234234B3d)难以集中精神1234232341234234234B3h)烟瘾1234234234B4)过去六个月内，你有没有经历下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：轻微普通严重非常严重 9595B4b)烦躁1234599595B4d)难以集中精神1