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文档简介

潜在失效潜在失效现行和潜在失效防线被突破或缺少防线组织因素不安全的监督不安全行为的前提不安全行为事故和损伤现行失效REASON模型REASON模型两种失效形式，现行失效和潜在失效：

现行失效：是指具有直接负面影响的差错和违章行为，通常是生产一线的工作者所为。

潜在失效：是指远在事故发生之前的措施和决策所隐藏的危险。它通常产生于管理当局、公司决策层、生产管理层。案例

一架飞机执行澳门－厦门航班，夜航，离港前，飞机推出到位、双发起动好后，机长（教员）向地面管制请示滑出，并复诵管制的滑行路线指令，左座副驾驶做滑出前准备，在未得到地面手势指令下即松开刹车，使飞机滑动并与拖杆挤碰，造成前起落架舱门后部盖板损伤，导致飞机不能放行。

机长：55岁左座副驾驶：30岁

分析本次航班是地区航班、夜航，左座副驾驶为操纵飞行员，右座机长为监控飞行员，事发时机长正在复诵管制员的指令；该机长是在成年以后才开始学习英语的，现具备执行国际航班的《飞行人员英语合格证》。根据第二语言的研究结论：对成年人来说，学习并运用另一种语言是很难的事，他们需要花很多的时间去钻研、去练习，即使这样，也不一定保证每一个成年人都能学成功；学习第二语言的人一般只要超过7岁，就很难完全在发音上近似于说第一语言的人。可见，当机长在应对境外繁杂的英语通讯时，需要占用他的大部分精力，此时他已没有更多的精力去行使教员的职能，加上夜航，就更不易于察觉并制止左座副驾驶的不规范操作，比如没有打开滑行灯、没有得到地面手势指令、没有喊话“松刹车”等等就自行松开停留刹车了；可以说，由于机组对驾驶舱资源管理、即注意力分配管理不当，是产生该起差错事件的重要原因。分析

据调查，左座副驾驶在此之前休假一个月，本次航班是他休假后第一个工作日执行的第二个航班，也是他作为左座副驾驶执行的第二个航班，前一个航班由另一位教员带教。大家都有这样的体验：在假期结束后的两三天内，上班的工作效率较低，久久不能进入状态，心情烦躁、精力难以集中，这就是所谓的“节后综合征”；这是因为假期内人们的生活往往没有规律，扰乱了人体生物钟，造成植物神经功能紊乱。进入正常生活状态时，生物钟调节不过来，松弛下来的“弦”一时适应不了紧张繁忙的工作，因而产生种种症状，还容易把大大咧咧的“假日作风”带进工作中。所以说，在假后的第一个工作日就安排飞行员提高一个技术等级去执行航班任务是不合理。飞行员也是普普通通的人，也有人们与生俱来的人性弱点，因此，在飞行人员排班时不仅要考虑他们所具备的执照、证书等，还需要关注他们的实际能力、心理因素、生理因素等。结论组织因素：人员排班不合理、机组搭配不合理（潜在失效

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