1例乳腺癌术后上肢重度淋巴水肿伴腋窝网综合征的护理体会

1例乳腺癌术后上肢重度淋巴水肿伴腋窝网综合征的护理体会摘要：对1例乳腺癌术后上肢重度淋巴水肿伴腋窝网综合征病人行综合消肿疗法（complexdecongestiontherapy，CDT）并针对腋窝网综合征给予积极有效的护理。治疗与护理要点：全面评估病人情况，准确收集病人CDT治疗前数据，记录每次CDT治疗后数据，询问病人每次CDT治疗后阳性体验并做好记录，保证后续CDT治疗顺利进行；针对腋窝网综合征（AxillaryWebSyndrome,AMS），用多磺酸粘多糖乳膏，配合有效的按摩手法；经过CDT治疗，应用周径测量法测量病人6处患肢臂围明显变小，认为连续CDT治疗对重度上肢淋巴水肿的治疗效果明显，多磺酸粘多糖乳膏配合有效的按摩手法对腋窝网综合征疗效显著，其具有安全、无创、无痛苦、无副作用、疗效持续时间长等优点。关键词：乳腺癌；淋巴水肿；综合消肿疗法；腋窝网综合征[Keywords]BreastCancer;lymphedema;ComplexDecongestionTherapy;AxillaryWebSyndrome乳腺癌是目前危害女性健康最常见的恶性肿瘤之一，位居女性恶性肿瘤的首位[1]，全球乳腺癌的发病率以每年平均1.96%的趋势増速[2]。手术治疗仍然是目前乳腺癌的首选治疗方式，我国乳腺癌手术治疗以改良根治术为主[3]，这种手术属于体表手术，由于手术范围较广泛，创伤较大，故术后可以出现多种并发症，而上肢淋巴水肿是乳腺癌手术治疗后常见且严重的一种并发症，研究显示其发病率为0%～56%，程度较为严重的约有5%左右[4]。淋巴水肿导致的肢体活动受限、疼痛、健侧肢体损伤、外形改变、社会角色退化、自我形象紊乱焦虑等，对乳腺癌患者生理、心理、社会功能都会造成长久损害[5]。腋窝网综合征（AxillaryWebSyndrome，AMS）是乳腺癌患者行腋窝淋巴结清除术或前哨淋巴结活组织检查后早期出现的一种临床综合征，也是术后的常见并发症，会产生严重疼痛，影响患侧上臂的活动[6]，也直接导致淋巴水肿预后不良。2020年10月我科收治的1例乳腺癌术后上肢重度淋巴水肿伴腋窝网综合征患者，并在护理实践中提出一种由护士主导的、有效治疗淋巴水肿的方法，即综合消肿治疗（complexdecongestiontherapy，CDT）[7,8]，采用多磺酸粘多糖乳膏治疗乳腺癌术后腋网综合征，快速有效地改善和治疗腋网综合征症状，促进患肢功能恢复[9]。该患者经过1个疗程的治疗与护理，患者肢体水肿好转，腋窝网综合征症状明显消失，现报告如下：1临床资料患者，女，70岁，因右上肢水肿伴功能减退就诊，主诉1990年因右乳腺癌，在全麻下行右乳腺癌扩大根治术，2000年初右手手背不明原因开始水肿，休息后可缓解，半年后水肿症状发展至整个右上肢，伴右上肢功能减退但不影响日常生活，无红、热、痛，未予理会。2015年右上肢肿胀加剧，伴高热、疼痛、肌力减退、腕部关节及手指功能丧失，严重影响日常生活。查体皮肤颜色：右手臂皮肤发红；触诊：右前臂皮肤较硬，右腋窝可触及条索状挛缩疤痕；皮温：右手前臂皮温比左前臂皮温高；肌力：右上肢肌力3级；蛋白纤维化：右手前臂有约2cm×3cm大小蛋白纤维化；自我感觉：右上肢紧绷、硬实感，右上肢外展时肩部有酸痛及麻木感。辅助检查：血管彩超显示：右上肢血流通畅无血栓形成；乳腺及双侧腋窝、双侧颈部、锁骨上区淋巴结、双侧腹股沟区淋巴结B超结果显示无异常。确诊后为患者制订治疗计划，实施2个疗程的淋巴水肿综合消肿治疗。入科体格检查右上肢比健侧上肢肿胀明显，应用周径测量法测量双上肢同一部位周径，详见表1。表1患肢与健肢同一测点周径值（cm）位置虎口腕横纹0cm6cm12cm18cm24cm30cm36cm左（健侧）1915.616.521.523.723.725.227.532左（患侧）18.817.519.522.32835.53634322护理过程2.1皮肤护理用温水清洁皮肤，特别注意皮肤皱褶处清洁、干燥；（2）使用天然无刺激成分护肤品滋润皮肤；（3）预防损伤与感染；（4）皮肤发红、皮疹、发痒时遵医嘱使用药膏治疗。2.2综合消肿治疗2.2.1腋窝网综合征的护理将多磺酸粘多糖乳膏外涂于腋窝瘢痕以及腋窝条索状组织，双手示指、中指和无名指并拢摸到条索状组织，轻轻沿条索状向两侧牵拉，然后沿条索状组织以旋转推进手法进行按摩，对涂抹部位重点按摩，力度轻柔，以不造成局部皮肤发红为宜。每次按摩15min，2次/d（早晚各1次）。2.2.2徒手淋巴引流徒手淋巴引流(manuallymphaticdrainage,MLD)是淋巴水肿综合消肿治疗中的一部分，是一种独特的、轻柔的皮肤按摩方法，通过按摩使聚积的淋巴液回流，以达到消肿的目的[10]，包括开通淋巴结和手法引流两部分。（1）开通淋巴结，在患者完全放松的状态下，采取坐位或平卧位，由淋巴水肿专科护士将示指、中指和无名指并拢使用指腹，静止旋转轻按皮肤浅表淋巴结，依次开通锁骨上下及颈部淋巴结区，耳前、耳后及胸骨两旁淋巴结区、双侧腋窝及患侧腹股沟。（2）手法引流，操作者站立在患者患侧肢体一旁,嘱患者患肢向前平伸，从远、到近的沿着浅表淋巴管走形，抚摩浅表淋巴管，以固定打圈、泵送推进、旋转推进、铲型技术的手法交替进行，从近端开始依次引流患侧上肢的上臂、肘部，前臂、腕部、手掌、手指，按摩力度以不造成局部皮肤泛红为宜。2.2.3弹力绷带包扎本治疗使用某厂家淋巴水肿绷带包扎专用套装。第一步：用固位绷带包裹缠绕手背和手指，保证对手指和手掌的压力治疗；第二步：根据患肢长短裁剪筒型棉绷带的长度，一般从手指指尖到肩峰长度的1.5倍为宜;第三步:使用泡沫块绷带从虎口到肩峰下缘环形缠绕；第四步：绷带包扎时绷带需选用高弹绷带10cm×10cm(2卷)型号的绷带，治疗者使用均匀压力包扎，从患侧手掌掌面(避开五指从手掌开始)向肩峰做层叠包扎，在层叠包扎时需注意均匀的间距;在同等压力下，上肢周径大，承受压力较小，手掌处周径小，承受压力较大，由此从手掌到肩峰产生由紧到松的压力梯度，加速淋巴和血液的运行。2.2.4功能锻炼绷带包扎后，指导患者做耸肩运动（五次）、旋肩运动（内旋五次，外旋五次）、缩肩吐气呼吸（五次）、举手侧腰（五次）、上肢上举（五次）、上举旋臂（五次）、曲肘运动（五次）、旋腕运动（内旋五次，外旋五次）、曲腕运动（五次）、握拳运动（五次）、推墙运动（五次），嘱患者白天每两小时做一次功能锻炼，睡觉前将外层高弹绷带解开，并告知如何对肢体末端血液循环进行观察。患肢经绷带包扎后进行肢体锻炼能增加深层淋巴液的回流，防止淋巴液非正常聚集。2.3居家宣教按美国淋巴网站(NLN)2001年提出的18条降低淋巴水肿危险的指导原则[11]，做好健康宣教。告知患者决不忽视上肢或胸部水肿轻微的加重，及时报告上肢的水肿，尽量保持患侧上肢血液循环通畅；不在患肢抽血、注射和测血压；保持患肢皮肤清洁干燥，注意皱褶和手指间隙，浴后擦润肤露；避免做增加患肢阻力的剧烈重复的运动，如勿拧厚件衣服、用力拖地、长时间拎包等；若手臂变红、异常变硬或水肿严重时应及时就医；淋浴或洗碗擦时，避免温度变化过大，避免桑拿或热浴，注意防晒,使用防晒产品；避免患肢任何损伤，如割伤、刺伤；做家务或种花草时戴手套；修剪指甲时避免任何损伤；避免患肢过分的疲劳,当感到疼痛时要休息,抬高肢体。戴轻重量的假乳或合适的、没有钢托的乳罩；穿宽松、长袖衣服，防止蚊叮虫咬；出现感染症状，如皮疹、发红、疼痛、皮温增高或发热时要及时报告；进低盐高蛋白易消化的饮食，保持理想的体重。3治疗效果患者经过2个疗程的治疗，患肢水肿明显下降，患肢周径明显缩小（见表2），患肢酸胀感、沉重感、紧绷感明显减轻，右侧腋窝网综合征明显好转，牵拉感症状消失。表2右上肢治疗前后各点周径值（cm）虎口腕横纹0cm6cm12cm18cm24cm30cm36cm治疗前18.817.519.522.32835.5363432治疗后17.815.716.318.822.527.831.831314讨论淋巴水肿一旦发生，对患者的生活质量造成影响，也会加重家庭的负担。乳腺癌相关性上肢淋巴水肿(BCRL)是因为淋巴循环引起的淋巴液在组织间隙滞留所引起的包括组织水肿、慢性炎症和组织纤维化等一系列的病理改变[12]。BCRL是一种慢性病，进展较慢，目前不可治愈，但及时治疗和护理能有效缓解和控制症状。CDT是一种包括专业化徒手淋巴引流、弹力绷带加压包扎、个性化皮肤护理及患肢功能锻炼4个步骤的综合性物理疗法[13]。与传统治疗方法相比，CDT适应范围更广，能有效避免手术造成的创伤，避免并发症的发生，有助于形成良性的淋巴循环[14]，CDT治疗可明显减轻水肿症状，控制疾病发展[15]。对本案例中患者采用CDT规范治疗40天，用磺酸粘多糖乳膏对腋窝网综合征配合按摩手法进行处理，患者上肢水肿明显消退，腋窝网综合征症状消失，患肢功能基本恢复。综合消肿疗法治疗乳腺癌术后淋巴水肿疗效显著，其具有安全、无创、无痛苦、无副作用、疗效持续时间长等优点，值得在临床推广应用。参考文献[1]方琼英,吴琼,张秀玲,等.乳腺癌的流行现状分析[J].中国社会医学杂志,2012,29(5):333-335.[2]郑莹,吴春晓,张敏璐,等.乳腺癌在中国的流行状况和疾病特征[J].中国癌症杂志,2013,(8):561-569.[3]丁晓彤,李惠萍,杨娅娟,等.乳腺癌患者术后早期功能锻炼的研究进展[J].中国康复，2018,33(03):257-260.[4]ChakrabortySubrata,SahaMaitrayee,PradhanSunipaGhosh,etal.MicrofilariaInfectioninMetastaticNodeinaCaseofBreastCarcinoma..2019,10(3):153-155.[5]CalA,BaharZ.Women’sbarrierstopreventionoflymphedemaafterbreastsurgeryandhomecareneeds:aqualitativestudy[J].CancerNurs,2016,39(6):E17-E25.[6]YeungWM,McPhailSM,KuysSS.Asystematicreviewofaxillarywebsyndrome(AWS)[J].JCancerSurviv,2015,9(4):576-98[7]SmileTD,TendulkarR,SchwarzG,etal.Areviewoftreatmentforbreastcancer-relatedlymphedema:paradigmsforclinicalpractice[J].AmJClinOncol,2018,41(2):178-190.[8]李佳,韩涛,葛亚楠,等.综合消肿疗法治疗乳腺癌术后淋巴水肿疗效观察[J].创伤与急危重病医学,2017,5(2)：68-71.[9]辛明珠,张惠婷,刘凤,等.多磺酸粘多糖乳膏用于乳腺癌术后腋网综合征的疗效观察[J].护理学杂志,2016,31(20):32-34.[10]ShahC,ArthurDW,WazerD,etal.Theimpactofearlydetectionandinterventionofbreastcancer-relatedlymphedema:asystematicreview[J].CancerMed,2016,5(6):1154-1162.[11]RocksonSG.Precipitatingfactorsinlymphedems:Mythsandr