冠心病病病人的护理课件

冠心病病病人的护理

冠心病病病人的护理概述【掌握】1．冠心病、心绞痛、心肌梗死的概念及病因；2．冠心病、心肌梗死的护理评估要点、主要护理诊断、护理措施；3．冠心病、心肌梗死的健康教育。【熟悉】1．心绞痛、心肌梗死的临床表现；2．心绞痛、心肌梗死的有关检查和治疗要点。【了解】1．冠心病的分型及易患因素；2．心绞痛、心肌梗死的病因和发病机制、诊断要点；冠心病病病人的护理右冠状动脉左前斜：右冠，左前斜是观察右冠开口及远端的最好体位，一个半园形的成角后可见右冠远端右冠主支右室侧支后降支后侧支冠心病病病人的护理左冠状动脉右前斜：左冠，右前斜正位经常是观察前降支间隔支较好的体位第一边缘支（中间支）回旋支前降支间隔支冠心病病病人的护理冠心病病病人的护理冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉功能性改变(痉挛)冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemicdisease)冠心病冠心病病病人的护理病因(Etiology)BP（高血压）血糖（糖尿病）

体重（肥胖）

2.“三高”3.吸烟4.缺少活动

5.家族史

6.其他

1.血脂异常

冠心病病病人的护理新发现的危险因素饮食中缺少抗氧化剂；胰岛素抵抗；凝血因子增高等。冠心病病病人的护理临床分型(clinicclassification)1．隐匿型冠心病无症状，心电图有心肌缺血性改变(ST段压低、T波低平或倒置)2．心绞痛型冠心病3．心肌梗死型冠心病4．缺血性心肌病型冠心病长期心肌缺血导致心肌纤维化所致5．猝死型冠心病冠心病病病人的护理一、心绞痛(anginapectoris)

冠心病病病人的护理病因(Etiology)1.冠状动脉粥样硬化（最基本）2.重度主动脉瓣狭窄或关闭不全3.肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形冠心病病病人的护理临床表现1.症状：典型心绞痛的特点：1)部位：主要在胸骨体上、中段之后2)性质：为压迫性不适或紧缩性3)诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时；4)持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内逐渐消失，一般<15分钟；5)缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分钟内缓解；6)发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可一日多次发作冠心病病病人的护理体征(sign)

平时无异常体征发作时常见面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快等。冠心病病病人的护理(1)劳累性心绞痛1)稳定型心绞痛1-3个月2)初发型心绞痛不足1个月3)恶化型心绞痛近3个月内进行性恶化(2)自发性心绞痛1)卧位型心绞痛硝酸甘油不易缓解。2)变异型心绞痛ST段抬高，发作时间较长3)急性冠状动脉功能不全心肌梗死的前奏4)梗死后心绞痛(3)混合性心绞痛梗死前心绞痛不稳定型心绞痛新的分类将心绞痛分为稳定性和不稳定性心绞痛临床分型冠心病病病人的护理1．心电图检查

静息时约有半数病人为正常发作ST段压低，有时出现T波倒置，运动负荷试验及24h动态心电图提高缺血性心电图的检出率。实验室及其他检查冠心病病病人的护理2．放射性核素检查

放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌血流供血不足或消失区域实验室及其他检查冠心病病病人的护理3．冠状动脉造影确诊价值实验室及其他检查冠心病病病人的护理典型诊断常不难

不典型年龄、冠心病易患因素、心电图及其负荷试验等诊断要点冠心病病病人的护理目标缓解急性发作和预防再发作1．发作时的治疗

(1)休息

(2)药物治疗硝酸甘油片硝酸异山梨酯2．缓解期的治疗

(1)一般治疗避免各种诱发因素，治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素

治疗要点冠心病病病人的护理(2)药物治疗

1)硝酸酯制剂

缓释制剂长效硝酸甘油制剂如油膏或橡皮膏贴片

2)β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)支气管哮喘、心力衰竭及心动过缓的病人禁用2．缓解期的治疗

治疗要点冠心病病病人的护理3)钙通道阻滞剂维拉帕米（异搏定）对变异性心绞痛疗效更好停药时宜逐渐减量，以免发生冠状动脉痉挛目前不主张使用短效钙通道阻滞剂，如硝苯地平(心痛定)4)抑制血小板聚集阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)2．缓解期的治疗治疗要点冠心病病病人的护理1．疼痛与心肌缺血、缺氧有关。

(1)活动与休息(2)心理护理(3)给氧(4)疼痛的观察(5)用药护理

(6)减少或避免诱因常用护理诊断、措施及依据冠心病病病人的护理2．活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。(1)评估活动受限的程度(2)制定活动原则

适当运动有利于侧支循环建立

避免诱因

药物预防

疑为心肌梗死前奏的病人，应予以卧床休息常用护理诊断、措施及依据冠心病病病人的护理1．知识缺乏缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。2．潜在并发症心肌梗死。其他护理诊断冠心病病病人的护理二、心肌梗死(myocardialinfarction)冠心病病病人的护理心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死持久的胸骨后剧烈疼痛心肌酶增高心电图进行性改变心律失常休克心力衰竭可能1定义(definition)概述concept冠心病病病人的护理1）发病率：美国，35-84岁男性71%0，女性22%0，大约20秒发生1例2）死亡率：近10年下降30%，但仍有1/3死亡，50%的死亡发生在发病后1h内，原因多为心室颤动。2流行病学(epidemiology)概述concept冠心病病病人的护理病因(Etiology)冠心病病病人的护理

取决于梗死大小、部位、侧支循环1.先兆：

乏力、胸部不适、烦躁、心绞痛等，多见初发型和恶化型心绞痛

冠心病的临床表现录像临床表现(clinicalmanifestation)冠心病病病人的护理2.症状2）全身症状：发热、HR、WBC、ESR增快1）疼痛：最早出现,诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感。临床表现(clinicalmanifestation)冠心病病病人的护理2.症状3）胃肠道症状：恶心、呕吐、肠胀气、呃逆4）心律失常

75％-95％的病人，尤以24h内最多见，室性心律失常最多

频发的、成对出现、多源性或呈RonT现象的室早以及短阵室速常为心室颤动的先兆下壁梗死易发生房室传导阻滞临床表现(clinicalmanifestation)冠心病病病人的护理5)休克主要为心源性休克，起病后数小时至1周内发生，发生率约为20％左右2.症状6)心力衰竭

主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在梗死演变期出现，右室梗死者可一开始即出现右心衰临床表现(clinicalmanifestation)冠心病病病人的护理3.体征

临床表现(clinicalmanifestation)1）心脏体征：心音改变，奔马律，杂音，心包摩擦音2）血压降低3）其他冠心病病病人的护理4.并发症1）乳头肌功能失调或断裂：2）心脏破裂：3）栓塞：4）心室膨胀瘤：5）心肌梗塞后综合征：临床表现(clinicalmanifestation)冠心病病病人的护理1.心电图

(1)特征性改变病理性Q波

(反映心肌坏死)ST段弓背向上抬高

(反映心肌损伤)T波对称性倒置

(反映心肌缺血)

实验室及其他检查冠心病病病人的护理(2)动态性演变

ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平

T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立

Q波大多永久存在1.心电图实验室及其他检查冠心病病病人的护理数小时内：异常高大两肢不对称的T波

→ST弓背向上抬高（2）动态性改变：数小时～2天内：出现病理性Q波数日至2周左右：ST段回到基线水平，

T波平坦或倒置数周至数月后：

T波呈V形倒置，两肢对称冠心病病病人的护理2．超声心动图

了解室壁的运动情况，评估左心室梗死面积，测量左心功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全3．心室晚电位检查

预测发生严重心律失常的可能性4．放射性核素检查

显示心肌梗死的部位与范围5．实验室检查

实验室及其他检查冠心病病病人的护理1）血清心肌酶：

CK-MB、LDH1诊断的特异性最高，其增高程度与梗死范围成正比，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

2）血心肌坏死标记物增高：

①心肌肌钙蛋白I：心脏特异的肌钙蛋白，正常情况下不能检出。急性心肌梗死后3～4h内开始升高，但持续时间长，对判断新的梗死不利②肌红蛋白、肌凝蛋白等增高5.实验室检查实验室及其他检查冠心病病病人的护理诊断要点1、典型临床表现2、特征性心电图改变3、血清心肌酶谱改变三项中具备二项即可确诊:(争取在10分钟内完成诊断)

不典型者，凡40岁以上，发生原因不明的严重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降者，应考虑本病可能。冠心病病病人的护理治疗要点强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理院前急救：尽量缩短病人就诊时间和院前检查、处理、转运时间，帮助病人安全、迅速送到医院；及时给予急救措施治疗原则：尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心功能。里程碑：监护时代：缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要依靠药物）溶栓时代介入治疗（划时代的里程碑）冠心病病病人的护理治疗要点（一）监护和一般治疗：1、休息：2、吸氧：间断或持续吸氧2～3天（以4～6L/min为宜）3、心电监护：监测5～7天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压密切观察心律、心率、BP和心功能变化4、建立静脉通道，保证给药通畅5、护理：6、饮食：7、缓泻剂保持大便通畅8、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用；冠心病病病人的护理治疗要点（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛1、哌替啶（度冷丁）50～100mg肌注或吗啡5～10mg皮下注射，必要时1～2h后再注一次，以后每4～6h可重复应用

注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.03～0.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和BP下降4、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那更合用5、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛冠心病病病人的护理治疗要点（三）再灌注心肌：起病3～6h最多在12h内，使闭塞的冠脉再通心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善1、溶栓疗法：（1）用药前检查：原理：纤维蛋白溶酶原激活剂↓激活血栓中纤维蛋白溶酶原―――――――――→纤维蛋白溶酶↓溶解冠脉中血栓冠心病病病人的护理治疗要点

（2）常用药物：①尿激酶（UK）为我国应用最广的溶栓药，150-200万U/30min内静滴②链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）皮试阴性后150万U/60min内静滴③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）100mg在90分内静脉给药先静注15mg，继而50mg/30分钟内静滴，其后60分内再滴注35mg

其冠脉通畅率明显高于UK（79.3%/53%）1、溶栓疗法：冠心病病病人的护理治疗要点（3）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根据以下间接判断血栓溶解：①ECG抬高的ST段于2h内回降50%②胸痛2h内基本消失③2h内出现再灌注性心律失常④CPK-MB酶峰值提前出现（14h内）1、溶栓疗法：冠心病病病人的护理治疗要点2、经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）已成为冠心病血管重建的重要手段（1）直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）：适应证：①AMI发病12小时以内或虽超过12小时，但仍有胸痛及ST段抬高者②ST段抬高的心梗并发心源性休克③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者④无ST段抬高的心梗，但梗死相关动脉严重狭窄冠心病病病人的护理治疗要点注意：①发病12小时以上不宜施行PCI②不宜对非梗死相关的动脉施行PCI③要有经验者施术，以避免延误时机④有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术冠心病病病人的护理（2）支架置入术：近年认为其效果优于直接PTCA，可在直接PTCA患者中考虑较广泛地应用。（3）补救性PTCA：经溶栓治疗仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，临床提示冠脉再通后又堵或虽再通仍有重度狭窄者，（4）溶栓治疗再通者的PCI：溶栓治疗成功者，如无缺血复发表现可7～10天后可行冠脉造影如残留的狭窄病变适宜于PCI，可行PCI治疗治疗要点冠心病病病人的护理球囊括张病变冠心病病病人的护理送入支架到病变位置冠心病病病人的护理扩张支架冠心病病病人的护理撤出球囊，支架留于病变冠心病病病人的护理治疗要点（四）消除心律失常：须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死：1、一旦发现室早或室速，立即用利多卡因50～100mg静注，每5～10分钟重复一次至早搏消失或总量已达300mg，继以1～3mg/min的速度静滴维持。情况稳定后改口服美西律150mg或妥卡胺600mgq.6.h；2、发生室颤时，尽快采用非同步直流电除颤室速药效不满意也应及早用同步直流电复律3、对缓慢心律失常可用阿托品肌注或静注4、发生Ⅱ、Ⅲ度AVB，心室率缓慢时宜尽早经静脉右心室心内膜临时起搏治疗冠心病病病人的护理（五）控制休克：休克属心源性或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等分别处理：1、补充血容量：用右旋糖酐40或5～10%GS静滴，输后如CVP>18cmH2O，肺小动脉压>15～18mmHg，则应停止2、应用升压药：3、应用血管扩张剂：4、其他：包括纠酸、避免脑缺血、保护肾功能，必要时洋地黄等；5、上述治疗无效，用主动脉内球囊反搏术进行辅助循环，或PTCA或主动脉一冠脉旁路移植术（CABG）等，可挽救一些病人生命。治疗要点冠心病病病人的护理（六）治疗心衰：

心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律失常）（七）其他治疗：1、抗凝疗法：常用药物为肝素、肝素钙或低分子量肝素，疗程至少4周抗血小板聚集物，常用阿司匹林、抵克立得2、β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：3、极化液疗法：氯化钾1.5g，胰岛素8～12u加入10%GS500ml中静滴4、促进心肌代谢药物：治疗要点冠心病病病人的护理【预后】

病死率过去一般30%左右，采用监护后降至15%左右采用溶栓后再降至8%左右，死亡多在第一周内，尤其在数h内，发生严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高【预防】

主要预防动脉粥样硬化和冠心病冠心病病病人的护理项目心绞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同，可在较低位置或上腹部2、性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈3、诱因劳力、情激、受寒、饱餐等不常有4、时限短，1-5min或15min以内长，数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低，甚至发生休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现1、发热无常有2、WBC↑、N↑、E↓无常有3、ESR增快无常有4、血清心肌酶增高无常有

心电图变化无变化或暂时性ST－T变化有特征性和动态性变化

心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点冠心病病病人的护理

1．疼痛与心肌缺血坏死有关。2．活动无耐力与氧的供需失调有关。3．有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4.恐惧

与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。5．潜在并发症心律失常、心力衰竭。常用护理诊断