重型颅脑损伤临床观察及护理课件

重型颅脑外伤的

临床观察和护理1颅脑损伤颅脑损伤是外伤中最常见且病情较严重的损伤，病情发展快而危重，需要严密的观察，及时采取应急措施和精心护理。22.病情观察2.1瞳孔的观察

瞳孔变化是脑损伤患者病情变化的重要体征之一，须密切观察并作记录正常瞳孔在室内自然光线下，直径为2-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。观察瞳孔方法：将手电筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，用同样的方法照射对侧。32.病情观察2.2瞳孔的观察

应15min～30min观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，并伴有意识障碍，则提示有脑受压及脑疝；如果双侧瞳孔大小多变、不等大、对光反应差等为脑干损伤的特征；如果双侧瞳孔散大、伴深昏迷、眼球固定、对光反射消失，是患者临危的现象。4睁眼反应记分言语反应记分运动反应记分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛能躲避4无反应1只能发音2刺痛肢体屈曲3

无反应1刺痛肢体过伸2

无反应1

格拉斯哥昏迷记分5轻度颅脑损伤13-15分中度颅脑损伤9-12分重度颅脑损伤3-8分（极重度颅脑损伤3-5分）意识清楚15分轻度意识障碍12-14分中度意识障碍9-11分昏迷8分以下62.病情观察2.2生命体征的观察

血压可反应颅内压力改变。血压逐渐升高而形成高血压，常提示颅内高压，多见于脑水肿、颅内出血；血压下降常提示病情严重。

脉搏慢而有力提示颅内增高趋势；脉搏快而无力，表示有效血容量不足。72.病情观察2.2生命体征的观察

呼吸频率不规则，深浅不一，常提示呼吸中枢受压。

体温升高，提示有中枢性或感染性高热或体温调节中枢功能障碍。如体温低、四肢厥冷，则说明有休克可能。82.病情观察2.3

神经体征的观察应注意有无肢体瘫痪、抽搐及发现的时间、部位、程度、肌力及肌张力改变情况，有无病理反射及定位体征等。如幕下血肿常形成枕骨大孔疝，临床上不出现一侧体征而代之以脑干受压，如明显呼吸抑制或循环紊乱，双侧锥体束征和小脑病征如肌张力减退、腱反射减弱、共济失调等，且常伴有颈项强直。

92.病情观察2.4

意识状态的观察患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一。大多数颅脑损伤患者均存在不同程度的意识障碍（且反映病情程度），因此应注意了解颅脑损伤后的意识状态、昏迷程度及变化情况。可通过对话、呼唤、给予适当的刺激、还可通过对患者的记忆力、计算能力来判断患者的意识程度及精神状态，以便对病情做出正确估计。102.病情观察2.5

头痛、呕吐、视力的观察头痛、呕吐、视力障碍是颅内压增高的三个主要症状，患者剧烈头疼，频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应注意发生脑疝的可能。113.护理3.1保持呼吸道通畅重型颅脑损伤昏迷时，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物增多，易造成气管堵塞而窒息。因此，要适时翻身、拍背、吸痰，必要时行气管插管或气管切开，要保证空气湿化。在气管套管口盖双层湿纱布，地面洒水，暖气片上放置水槽，喷雾等。

123.护理3.1保持呼吸道通畅

……

气道湿化要适时，通过雾化、气管滴药等湿化气道时，注意观察痰液的量、色、味和黏度，若湿化不足，分泌物浓度黏稠；若湿化过度，分泌物稀薄而量多。

133.护理3.1

保持呼吸道通畅

……吸痰时，用物1套/人，口腔、气管用物分开，吸痰盘24h更换消毒1次，必要时随时更换。吸痰时，严格无菌操作，每次吸痰不超过15s。做到轻、提、转、快、抖，吸痰前后增加吸氧浓度。143.护理3.2

颅内引流管的护理颅脑外伤开颅术后均放置1～2根引流管，引流渗血、渗液，防止继发血肿形成，降低颅内压。要妥善固定颅腔引流管及引流袋，防止滑脱或被患者躁动时抓落。脑室引流管要高于侧脑室10cm～15cm。引流管要保持通畅，在无菌操作下，每日更换引流袋。观察并记录引流液的量、色、性质。153.护理3.2

颅内引流管的护理

……搬动患者时，夹闭引流管，预防逆流感染。若硬膜下引流管18h的引流量过大超过CT报告，而患者病情无好转甚至加重，要考虑是否有继发出血的可能，应及时向医生汇报。163.护理3.3

脑脊液耳、鼻漏的护理保持正确的卧位，减少脑脊液流出，使漏口自然愈合。意识不清者，应抬高床头30°，取患侧卧位，防止脑脊液逆流入颅内。及时彻底用酒精棉球清除鼻腔、外耳道、眼部周围、面部的血液及污垢。用无菌干棉球松软置于耳旁及鼻孔处，及时吸附流出的173.护理3.3脑脊液耳、鼻漏的护理

……脑脊液，棉球饱和后及时更换，并记录脑脊液的量和性质。切勿堵塞耳、鼻，防止脑脊液流出不畅而逆流。勿做鼻腔和外耳道滴药，严禁在患侧鼻孔安置胃管或吸痰管，严禁挖耳及鼻孔，清醒患者嘱其不要用力咳嗽、屏气、擤鼻、打喷嚏，保持大便通畅，以防发生颅内感染或颅内积气。183.护理3.4躁动的护理对躁动不安的患者可加床栏以防坠床，专人守护，剪短患者的指甲，以防抓伤。如患者突然由安静转入躁动或自躁动转为安静、嗜睡，应提高警惕，观察是否有病情恶化。193.护理3.5

鼻饲管的应用凡昏迷患者，常规3天后置鼻饲管供给患者足够的营养，鼻饲流质的温度以42℃左右为宜，每次灌注200ml～400ml,4h/次～6h/次。留置胃管可以观察病情，协助诊断和治疗。重型颅脑外伤患者常因丘脑下部脑干、自主神经功能障碍、胃肠血管痉挛、黏膜坏死，发生神经源性溃疡引起消化道出血。203.护理3.5

鼻饲管的应用

……每次鼻饲时，抽吸胃液，观察胃液的颜色，如有出血，可从胃管注入冰盐水加去甲肾上腺素，达到止血目的，也可以从胃管灌注镇静药和清热药物，以达到降温、镇静的目的。213.护理3.6

高热的护理重型颅脑损伤患者由于下丘脑的体温调节中枢受损后，造成体温调节功能紊乱，散热过程障碍而引起体温明显增高，因此，有效地降低体温，可减轻脑的耗氧量、代谢率和脑水肿。降温方法有：头置冰帽，或头颈部、腹股沟等大动脉处放置冰袋；躯干及四肢以温水拭浴，必要时用冰盐水200ml灌肠223.

护理3.6

高热的护理

……或遵医嘱用冬眠药物疗法。拭浴时，禁忌擦拭后项、胸前区、腹部、足底部，密切观察患者情况，如出现寒战、面色苍白、脉搏及呼吸异常时，应立即停止，并及时与医生联系。拭浴后30min测体温并记录。233.护理3.7

昏迷的护理对昏迷患者，我们除了一般的护理措施外，如预防褥疮、加强营养、防止坠床、自伤等，特别开展了呼唤式护理，方法是：指导患者家属握着患者的手，在耳边轻声呼唤姓名，讲患者感兴趣的事情或回忆过去有深刻印象的往事；轻声播放患者熟悉的音乐；有意识提一些问题，让患者用动作表示回答，如睁眼、动手指等。243.护理3.7

昏迷的护理

……通过呼唤式护理，增强了患者家属的信心，使患者早日清醒，改善了护患关系。收到了很好的临床效果。253.护理3.8

加强基础护理防止并发症发生意识不清、瘫痪患者，应定时翻身，对受压部位进行按摩，设立翻身卡，记录每次翻身时受压部位皮肤情况。昏迷患者多因呼吸功能差，长期卧床而易并发坠积性肺炎，给予翻身、叩背及更换体位，有利于痰液排除。保持大便通畅，防止便秘，可给开塞露肛门注入或番泻叶5g～10g煎服或口服缓泻剂，可防止263.护理3.8

加强基础护理防止并发症发生

……便秘导致或加重颅内出血。加强患者的口腔护理，可减少呼吸道感染。对留置导尿的患者，每日消毒尿道口2次，每日更