妊娠合并症课件

妊娠期合并症

教学目标

1、掌握妊娠、分娩与心脏病的相互影响及处理原则，熟悉妊娠合并心脏病的临床表现和诊断

2、掌握妊娠、分娩与病毒性肝炎的相互影响及产科处理原则，了解其诊断及预防3、熟悉妊娠与糖尿病的相互影响妊娠合并心脏病

概述

妊娠合并心脏病是孕、产妇死亡的重要原因之一，列孕妇死亡原因的第二位。好娠合并心脏病以先天性心脏病最多见，其次是风湿性心脏病，其他类型较少见。

妊娠、分娩对心脏病的影响（一）妊娠期：血容量增加，至孕32～34周达高峰，总血容量约比未孕时增加30％～45％，从而引起心率加快、心排出量增加，增加了心脏的负担。妊娠后期子宫增大，膈肌抬高使心脏向左上方移位，大血管扭曲，也使心脏负担增加，从而导致心脏病孕妇容易发生心力衰竭。

（二）分娩期：

1.第一产程：每次子宫收缩约有250～500ml血液被挤入血液循环，使回心血量增加，加重心脏负担。

2.第二产程：除子宫收缩外，产妇屏气使肺循环阻力增加，腹压增加使内脏血涌向心脏。因此，第二产程心脏负担最重，易发生心力衰竭。

3.第三产程：胎盘娩出后，胎盘血循环停止，子宫血窦内大量血液进入血液循环。第三产程子宫体积变小，腹压下降，血液流向内脏，回心血量明显减少。二者引起的血液动力学改变加重了心脏负担。（三）产褥期产后3日内，产妇体内潴留的大量水分开始回到体循环，血容量再次增加，使功能不良的心脏易发生心力衰竭。

综上所述：

妊娠32～34周及以后、分娩期、产后3日内心脏负担最重，均是易发生心力衰竭的时期。．

心脏病对妊娠的影响：

1.发生心力衰竭时，由于子宫缺氧，易诱发宫缩，导致早产；

2.血氧含量不足可致胎儿生长受限、胎儿窘迫，甚至胎死宫内。

3.心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，但剖宫产机会多。

临床表现及诊断（一）妊娠合并心脏病的诊断1.病史2.症状与体征3.辅助检查心电图、X线、B超、超声心动图等（二）心脏病心功能分级Ⅰ级：一般体力活动不受限制。Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，活动后有心悸、轻度气短，休息后症状消失。Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，但轻微活动即感心悸、气短、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。（三）早期心力衰竭的表现1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。2.休息时心率＞110次／min，呼吸频率＞20次／min。3.夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。4.肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

防治要点

（一）妊娠前未孕前先确定能否妊娠，可以妊娠者应密切观察心功能。

1.心脏代偿功能Ⅲ~Ⅳ级，或有心力衰竭史者，不宜妊娠。

2.心脏代偿功能I级~Ⅱ级者，一般可以妊娠。（二）妊娠期终止妊娠的指征：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在12周前行人工流产。如心脏代偿功能Ⅲ～Ⅳ级、有心力衰竭史者、风湿活动期、发绀型先天性心脏病、严重心律失常、并发细菌性心内膜炎等。

继续妊娠的处理

1.定期产前检查：严密观察心功能，及早发现心衰的早期征象。提前1～2周住院待产。2.休息：避免劳累及情绪激动，保证睡眠和休息，每日至少10小时睡眠。3.饮食：高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食，注意补铁、钙等微量元素，控制体重增加，整个孕期不宜超过10kg。4.防治并发症：防止贫血、妊高征，上呼吸道感染等。5.有早期心衰症状或心代偿功能Ⅱ级以上者提前住院待产。

（三）分娩期

1.阴道分娩

心脏代偿功能I级、Ⅱ级者，胎儿中等大小，宫颈条件好，胎位正常，可经阴道分娩。应缩短第二产程，避免产妇屏气，行会阴侧切术后以产钳或胎头吸引器助产。胎儿娩出后产妇腹部放置沙袋以防腹压骤降。产后出血较多时肌内注射缩宫素，禁用麦角新碱。

2.剖宫产术

有产科指征者，如胎儿偏大、产道条件不佳；心脏代偿功能Ⅲ级以上，或心脏代偿功能Ⅱ级但宫颈条件差，估计产程较长者，均应考虑剖宫产。

（四）产褥期产后3天内，尤其24h内应绝对卧床休息，密切观察心脏代偿功能，预防心衰发生。应用广谱抗生素预防感染至产后1周左右停药。心脏代偿功能Ⅲ级以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。

妊娠合并急性病毒性肝炎

概述病毒性肝炎是肝炎病毒引起的传染性疾病。病原主要有甲、乙、丙、丁、戊5种病毒，以乙型肝炎常见。可发生在妊娠各期。妊娠期易感染急性病毒性肝炎，且易引起肝坏死转为重型，重症病毒性肝炎多发生在妊娠晚期，是孕、产妇和围产儿死亡的重要原因之一。妊娠、分娩对肝炎的影响

妊娠期新陈代谢增加，营养消耗较多，肝脏负担加重，可使肝炎病情加重。分娩时，疲劳、出血或麻醉增加肝脏负担，也促使病情加重。肝炎对妊娠、分娩的影响

妊娠期合并病毒性肝炎，可致妊娠反应加重，易并发妊娠高血压疾病，易造成流产、早产、死胎。分娩期由于产妇肝脏功能受损，凝血因子合成功能减退，易导致产后出血，重者分娩时并发DIC，并易造成死产和新生儿死亡。母婴传播甲型肝炎：经粪-口途径传播，HAV不能通过胎盘传给胎儿，但分娩过程中接触母体血液或受粪便污染可使新生儿感染。乙型肝炎：母婴传播是HBV传播的主要途径之一。有3种途径：宫内传播（经胎盘）、产时传播（胎儿吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物）、产后传播（接触母乳及母亲唾液）。丙型肝炎：已证实HCV存在母婴传播丁型肝炎：传播途径与HBV相同，较少见。戊型肝炎：目前已有母婴间传播的病例报告。

防治要点

妊娠期处理原则与非孕期肝炎相同（一）一般处理卧床休息、加强营养，给高维生素、高碳水化合物、低脂肪饮食，辅以适当药物进行保肝治疗，避免使用损害肝脏的药物。注意预防感染，产时严格消毒，并应用广谱抗生素以防感染加重肝损害。

（二）产科处理1.妊娠早期：积极治疗，同时行人工流产术。2.妊娠中、晚期：给予保守治疗，根据病情采用抗病毒、利胆、降酶、增强免疫力、促进肝细胞再生的中西药综合治疗。如病情加重，应考虑终止妊娠。注意防治贫血和妊娠高血压疾病。3.分娩期：普通型肝炎如无产科指征，一般经阴道分娩，应缩短第二产程，防止产道损伤和胎盘残留，预防产后出血。留脐血查肝功能及乙肝病毒的抗原抗体检查。4.产褥期：预防产后感染，选用对肝脏损害较小的广谱抗生素。产妇不宜直接哺乳，避免传染新生儿，回奶禁用雌激素。防止母婴传播的根本办法是免疫接种。

新生儿免疫接种

主动免疫：出生后24小时内肌内注射乙肝疫苗30µg,于生后1月、6月各重复注射乙肝疫苗10µg,免疫率达75%。

被动免疫：新生儿出生后立即肌内注射HBIG0.5ml，生后1个月、3个月再各注射0.16ml/kg,免疫率达71%。

联合免疫：乙肝疫苗按上述方法进行，HBIG改为生后48小时肌注0.5ml一次。有效保护率达94%。

妊娠合并糖尿病概述糖尿病是一种全身性慢性代谢性疾病，因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。妊娠合并糖尿病包括两种情况：妊娠前已有糖尿病，称糖尿病妊娠；妊娠后才发生或首次发现的糖尿病，称妊娠期糖尿病。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害，必须引起重视。妊娠对糖尿病的影响胰岛素需要量的变化①孕早期空腹血糖较低，胰岛素用量比非孕期会有所减少，但也有例外。②妊娠中晚期，抗胰岛素物质增加，胰岛素用量需要不断增加。③产后随着胎盘排出体外，胎盘所分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少，否则易出现低血糖休克。糖尿病并发症机会增加，病变速度快，个别病人甚至发展为双目失明或死于尿毒症。因此，妊娠可使糖尿病患者的病情加重，隐性糖尿病显性化，既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病。

糖尿病对妊娠的影响妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。凡病情较重或血糖控制不良者，对母儿影响极大，围生期母婴死亡率很高，应引起高度重视。对母体的影响1.受孕率低于正常妇女2.流产发生率高3.羊水过多的发生率高4.妊娠期高血压疾病发生率高5.感染机会高6.难产、产后出血率增高7.易发生糖尿病酮症酸中毒对胎儿及新生儿的影响1.巨大胎儿发生率高2.胎儿生长受限发生率高3.早产发生率高4.胎儿畸形率高5.新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高6.新生儿低血糖发生率增高诊断与非妊娠期糖尿病的诊断相同病史临床表现辅助检查：