肝癌的教学查房

肝癌教学查房；姓名：性别：年龄：职业:退休职工入院时间：入院时测T：36.8℃P:82次/分R:20次/分BP120/80无疾病史传染史家族遗传史

一基本情况

主诉：肝细胞癌综合治疗2月余，腹痛2天现病史;患者2017年11月无明显诱因下出现右上腹牵拉痛，偶有间断性隐痛休息会可缓解就诊于安徽省中医院行腹部ct提示；肝脏内实质性巨大占位，考虑肝癌可能。于2017.11.28行肝脏占位穿刺活检术提示肝细胞癌于2017年11月28开始行肝动脉介入栓塞化疗，过程顺利。于2018年1月3日行第二次肝动脉栓塞术于2018年5月4日开始行甲磺酸阿帕尼片0.5g口服+卡培他滨1.0g口服bid后因腹部不适停用卡培他滨口服。一基本情况基本情况患者入院后体温一直波动在37.5到38.5之间给予降温处理患者于6月5日查血示血小板60g/l,降钙素原7.64ng/ml医嘱给予下病重，心电监护，氧气吸入，记24h出入量。2018年6月11日复查血示；红细胞3.28x10’12/l血红蛋白112g/l血小板30g/l钾;2.97治疗上给予保肝，营养，消炎，升血小板补充蛋白等对症处理。疾疾病相关知识肝癌(livercancer)是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌（primarycarcinomaofliver)是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，该疾病是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本章中的“肝癌”指肝细胞癌。本病恶性程度高，浸润和转移性强，远期疗效取决于能否早期诊断及早期治疗，甲胎蛋白（al和影像学检查相结合是早期诊断的主要辅助手段。2018年4月，我国首个反义核酸药物“注射用CT102”进入临床试验研究，注射用CT102有望为肝癌患者提供一种全新的基因靶向治疗手段。二疾病相关知识

主要症状；肝区疼痛，消瘦、乏力，发热，食欲减退，饭后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻；临床表现；1.肝区疼痛：多为肝癌的首发症状、表现为持续钝痛或胀痛。疼痛是由于癌肿迅速生长使肝包膜被牵拉所致。如肿瘤生长缓慢或位于肝实质深部也可完全无疼痛表现。疼痛部位常与肿瘤位置有关，若肿瘤位于肝右叶疼痛多在右季肋部，肿瘤位于左叶时常表现为上腹痛，有时易误诊为胃部疾患；当肿瘤位于肝右叶膈顶部时，疼痛可牵涉右肩。癌结节破裂出血可致剧烈腹痛和腹膜刺激征，出血量大时可导致体克。二疾病相关知识2.消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，可由肿瘤压迫、腹水、胃肠道淤血及肝功能损害而引起。3.恶性肿瘤的全身表现：进行性乏力、消瘦、发热、营养不良和恶病质等。4.伴癌综合征（paraneoplasticsyndrome）：指机体在肝癌组织自身所产生的异位激素或某些活性物质影响下而出现的一组特殊综合征，可与临床表现同时存在，也可先于肝癌症状。以自发性低血糖、红细胞增多症为常见，有时还可伴有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等。二疾病相关知识肝癌的分期对于预后的评估、合理治疗方案的选择至关重要。影响肝癌病人预后的因素很多，包括肿瘤因素、病人一般情况及肝功能情况，据此国外有多种的分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等分期。依据中国的具体国情及实践积累，推荐下述肝癌的分期方案，包括：1a期、b期、la期、Ib期、lla期、llb期、IV期，具体分期方案如图1所示。[2]二疾病相关知识三5并发症肝癌1.肝性脑病：是肝癌终末期并发症，占死亡原因的1/3。2.消化道出血：约占肝癌死亡原因的15%。合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可导致食管胃底静脉曲张破裂出血。胃肠道黏膜糜烂、凝血功能障碍也可是消化道出血的原因。3.肝癌结节破裂出血：发生率约9%~14%。肝癌组织坏死液化可自发破裂，也可在外力作用下破裂。若出血限于包膜下可有急骤疼痛，肝脏迅速增大；若破入腹腔可引起急性腹痛和腹膜刺激征，严重者可致出血性休克或死亡。小量出血则表现为血性腹水。4.继发感染：因癌肿长期消耗，尤其在放疗、化疗后白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，再加上长期卧床等因素，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。[1]治疗（一）肝切除术：1）彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤；2）安全性：保留有足够功能肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以术后肝功能代偿，降低手术死亡率及手术并发症。（二）肝移植术；肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人。合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用的关键。三治疗（三）局部消融治疗

尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分病人已达中晚期，能获得手术切除机会的病人约20%-30%。近年来广泛应用的局部消融治疗，具有创伤小、疗效确切的特点，使一些不耐受手术切除的肝癌病人亦可获得根治的机会四）TACE治疗

TACE治疗在国内亦称介入疗法、介入治疗Interventionaltreatment)，目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一。

三护理措施一，恐惧：1、评估病人恐惧的表现，协助病人寻找恐惧的原因。2、加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪的重要性。3、为病人创造安全、舒适的环境二，疼痛：1、观察、记录疼痛的性质、程度、伴随症状，评估诱发因素，并告之病人。2、加强心理护理，给予精神安慰。3、咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。4、妥善固定引流管，防止引流管来回移动所引起的疼痛。5、严重时注意生命体征的改变及疼痛的演变。四护理措施三，营养失调1、向病人解释摄取营养物质的重要意义，指导病人采取合理的饮食结构，给予高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食，少量多餐，避免刺激性食物。四，有感染的危险1、评估引起感染的潜在危险因素，并告之病人等，使其配合治疗、护理。2、加强皮肤护理，保持床铺清洁、干燥，每2小时协助病人翻身1次，以预防皮肤破损而诱发感染。4、加强营养，给予全身支持疗法，如输新鲜血、氨基酸等，以增强机体防御功能和组织修复能力。四护理措施五，潜在并发症--肝昏迷1、密切观察意识状况，注意有无精神错乱、自我照顾能力降低、性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。2、饮食护理：禁食高蛋白饮食，给予以碳水化合物为主的食物，保证水、电解质和其他营养的平衡。3、绝对卧床休息，避免剧烈运动，防止癌肿破裂出血。4、密切观察血压、脉搏及腹部情况，以及早发现腹腔内出血。5、术前3

天即应给病人进行肠道准备，口服链霉素0.5，每天2次，或新霉素1.0，每天4次，以抑制肠细菌。术前晚温开水清洁灌肠，以减少血氨的来源和消除术后可能诱发肝昏迷的因素，禁用肥皂水灌肠。6、半肝以上切除病人术后间歇给氧3-4天，以保护肝细胞，并严格执行保肝治疗，防止肝昏迷。健康宣教1）休息与活动：术后3个月注意卧床休息，增加肝脏的血流量，减轻肝脏负担，有利于肝脏修复和肝功能恢复。注意劳逸结合，进行适当锻炼，如慢跑、散步等，避免劳累和重体力活动。注意自我保护。（