心律失常诊疗规范

心律失常诊疗规范心律失常是指心脏冲动的发生和/或传导异常所致的非正常心脏电活动，主要表现为心房率和/或心室率的过速、过缓、不规则。第一节窦性心动过速【诊断标准】正常成人窦性心律的频率为60～100次/分，若窦性频率﹥100次/分，称为窦性心动过速。常为交感神经张力增加的结果，见于多种情况。生理因素见于体力活动及情绪激动等，健康人在吸烟、饮茶、咖啡、酒等时均可发生。病理因素有发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心力衰竭等。应用某些药物如肾上腺素、阿托品等也常引起窦性心动过速。临床表现主要取决于原发疾病，可有心悸等症状。心电图表现为窦性P波，P-P﹤600ms。【治疗原则】一般无需特殊治疗。主要针对病因，纠正和祛除诱因及病因。有心悸症状者可适当应用β-阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。第二节窦性心动过缓【诊断标准】窦性心律的频率低于60次/分。【治疗原则】1．无状者，不需治疗。2．有症状者，纠正可逆性病因或诱因，服用提高心率的药物；严重慢性窦性心动过缓，伴有明显症状，有条件者植人心脏起搏器。第三节病态窦房结综合征病态窦房结综合征包括窦房结的起搏功能和传导功能障碍，可产生多种心律失常及症状。发病缓慢，多数病人早期无症状，心率﹤35次/分患者可有头晕、乏力、甚至出现黑蒙、晕厥。有些患者伴有发作性快速性心律失常称为慢快综合征。根据病史，心电图，24小时动态心电图，阿托品试验及电生理检查，可判定窦房结功能状态。心电图表现为持续性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞。阿托品试验阳性，即用药后窦性心率不能上升至90次/分，或出现其他替代心律（如加速性交界性自主心律）。慢快综合征有阵发性心房颤动等快速心律失常。【治疗原则】1．早期病人无症状或症状轻微，可观察或对症治疗。2．若出现有症状的心动过缓，或虽症状轻微，但心率长期慢于30次/分，有条件者应安装埋藏式永久性起搏器。慢快综合征患者安装起搏器后，可选用相应药物治疗快速性心律失常。第四节室性期前收缩【诊断标准】室性期前收缩（室性早搏）是一种最常见的心律失常。正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩，其预后意义因不同情况有很大差异。多数患者有心悸不适，部分患者可无，听诊有心搏提前，其后有较长的间歇。心电图典型特征为提前发生的宽大畸形的QRS波群（时间大于0.12s），其前无P波，其后有完全性代偿间期，T波的方向与QRS主波方向相反。位于两个正常窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性期前收缩。如室性早搏的形态和与窦性QRS波的偶联间期均固定，称为单形性室性期前收缩。同一患者出现两种或缩。【治疗原则】是否需要治疗应根据患者有无器质性心脏病、有无与室性早搏相关的症状和室性早搏的次数而定。1．不伴有器质性心脏病的室性早搏预后一般良好，不必用抗心律失常药物治疗。应去除诱发因素，对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量β-阻滞剂。确有明显相关症状的患者，治疗仅以消除症状为目的，可考虑短时间使用β-阻滞剂及Ⅰb或Ⅰc类抗心律失常药（如美西律或普罗帕酮）。2．伴有器质性心脏病患者的室性早搏特别是复杂室性早搏（多形、成对、成串室性早搏）或伴有心功能不全者预后较差。应该根据病史、室性早搏的复杂程度、左室射血分数等进行危险分层。越是高危的病人越要加强治疗。（1）首先应治疗原发疾病，控制促发因素。（2）在此基础上，β-阻滞剂为起始治疗，一般考虑使用具有心脏选择性但无内源性拟交感作用的品种。（3）复杂室性期前收缩的病人可选用Ⅲ类抗心律失常药（胺碘酮或索他洛尔）。不宜使用Ⅰ类抗心律失常药。3．下列情况下的室性早搏应给予急性治疗急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心力衰竭、心肺复苏后存在的室性早搏、正处于持续室速频繁发作时期的室性早搏、各种原因造成的QT间期延长产生的室性早搏、其他急性情况（如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等），治疗原则为积极治疗原发疾病、祛除诱因，同时可应用Ⅰb类或Ⅲ类抗心律失常药物。第五节房室交界区折返性心动过速【诊断标准】通常无器质性心脏病，为房室结双径路所致。心动过速发作呈突发突止，持续时间长短不一。发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、心绞痛，少数可发生晕厥、心力衰竭与休克。症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和原有疾病的严重程度有关。心电图表现：通常由房性期前收缩触发。心率一般在150～250次/分，节律规整。P波埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，体表心电图一般不易识别。QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群可异常。食管电生理和心内电生理检查可明确室上性心动过速的性质及诱发情况。【治疗原则】（一）急性发作的处理1．刺激迷走神经包括颈动脉窦按摩、压迫眼球、Vasalva动作、刺激咽部等。2．药物治疗可选用：（1）维拉帕米静脉推注：静脉注射开始用5mg（或按体重0.075～0.15mg/kg），静脉注射2～3分钟，如无效10～30分钟后再注射一次。（2）普罗帕酮静脉推注：静脉注射一次l～1.5mg/kg，缓慢静注5分钟，必要时15分后可重复一次。并可以0.5～1.5mg/min速度静滴维持，静脉维持滴注的时问不宜过长，如室上速终止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作用，也有抑制传导系统功能的副作用，故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。（3）艾司洛尔静脉推注：0.5mg/kg，1分钟静注完毕后继以0.05mg/（kg·min）静脉维持4分钟。必要时5分钟末再给同样负荷量后以0.1mg/（kg·min）维持。可根据病情以0.05µg/（kg·min）的步距调整剂量。极量一般不超过0.3mg/（k·min）。（4）腺苷静脉快速推注：3～6mg/2秒内肘静脉注射，2min内不终止，可再次推注6～12mg/2秒内。往往在10～40秒钟内能终止心动过速。有窦房结及/或房室传导功能障碍者不适用。（5）毛花苷C静脉注射：毛花苷丙C0.4～0.8mg稀释后静注，必要时可再追加0.2～0.4mg，24小时内一般不应大于1.2mg。（6）静脉地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用。3．有条件者经食管心房起搏超速抑制，可有效终止心动过速。4．药物治疗无效或患者出现严重心绞痛、心力衰竭或低血压休克时，应立即电复律治疗。（二）防止发作1．发作频繁者，有条件应首选经导管射频消融术以根除治疗。2．药物可口服普罗帕酮或莫雷西嗪，必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔。在顽固者和心功能不全者可应用胺碘酮。第六节房室折返性心动过速【诊断标准】本症为房室旁路所致。临床表现同房室交界区折返性心动过速。心电图表现：心室率150～250次/分。P′波形态不同于窦性P波，P′-P′间期、P′-R间期和R-P′，间期规则，多数P′-R间期长于R-P′问期。房室传导比例为1：1，QRs波群同窦性心律时，个别经旁路下传者可呈宽QRS波。【治疗原则】同房室交界区折返性心动过速。注意经旁路下传所致心动过速者，不应使用毛花苷c、维拉帕米和地尔硫卓。第七节心房颤动【诊断标准】心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者。按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为三种类型：能够自行终止者为阵发性房颤；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤；经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤。临床表现：受原有基础心脏病以及心室率快慢的影响。①常见症状可有心悸、多尿、胸闷；②心室率接近正常且无器质性心脏病者，可无明显症状；③发生于器质性心脏病的患者，尤其是心室率快者可诱发急性心力衰竭、急性肺水肿、休克或心绞痛发作；④心房颤动发生后易引起心房内血栓形成，部分血栓脱落可引起体循环栓塞；⑤听诊心房颤动时心律绝对不等，心音强弱不等。可有脉搏短绌。心电图特征：P波消失，代之以连续形态不同和不规则的心房颤动波，频率大于350次/分，心室率绝对不齐，QRS波群与窦性心律相同，或呈室内差异性传导。【治疗原则】1．控制心室率：β-阻滞剂是常用药物，可选用美托洛尔静脉注射，每次5mg，缓慢静注，必要时可重复l～2次。控制不满意者可以换用地尔硫卓或维拉帕米。地尔硫卓静注负荷量15.25mg（0.25mg/kg），随后5～15mg/h静滴；如首剂负荷量心室率控制不满意，15min内再给负荷量。也可选用洋地黄，特别是有心功能不全时，必要时与β-阻滞剂合用。难治者可选用胺碘酮。慢－快综合征患者需安置起搏器后用药。2．心律转复及窦性心律维持（1）电复律：采用同步电复律。复律后需用药物维持窦律者在复律前要进行药物准备，用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律。（2）药物转复：常用胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普罗卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔等，一般用分次口服的方法。普罗帕酮450～600mg顿服可终止房颤发作。静脉给普罗帕酮、胺碘酮终止房颤也有效。有器质性心脏病，心功能不全的患者首选胺碘酮，没有器质性心脏病者可首选Ⅰ类药。（3）房颤：心律转复后要用药维持窦律。（4）如房颤发作时心室率过快，引起血压降低甚至晕厥（如预激综合征合并房颤，经旁路快速前传，及肥厚梗阻性心肌病），应该紧急处理，立即施行电复律。3．房颤血栓栓塞并发症的预防（1）瓣膜病房颤者都应进行血栓栓塞的预防理想的方法是使用华法令（剂量保持INR2～3）。（2）鉴别发生血栓栓塞的高危因素瓣膜病，高血压，糖尿病，充血性心力衰竭，既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史，高龄（≥75岁）尤其是女性，冠心