病历环节质控(科室质控员科内质控)_第1页
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病历质控----环节质控操作详细环节质控：在病人全部病历完成前，由相关的质控人员对病历进行抽查管理。抽查管理的结果生成缺陷清单供病历书写人员参考，并进行修改。环节质控对象：对在院病人、出院未完成的病历进行质量控制（如评分）。登录导航台，找到【电子病历管理】→【质控系统管理】→【环节质控管理】，进入环节质控管理界面。如下图1-1所示。图1-1点击“患者类别”，在工具栏通过“条件筛选”选择需要执行环节质控的条件信息，点击“刷新”，该界面下方列表显示所有的对应质控对象信息，包括相应的质控信息、经治医师、主体姓名等信息。如果当前页面为“在院病人”，提取状态为在院的病人病历。如果当前页面为“出院病人”，提取状态为出院，且未完成的病人病历。自动检查选择需要质控的对象，执行工具栏“质控检查”“院级抽查/科室抽查”，在弹出的病历质控检查窗体中，点击“自动检查”后仅显示系统“自动检查”的缺陷项，如下图1-2所示。系统“自动检查”规则项系统“自动检查”规则项图1-2如果这里还没有进行病历质控的“人工检查”（相应的说明见文下“1.2病历查阅”和“1.3人工检查”）就执行“保存”，生成的检查结果（质控清单）仅为系统“自动检查”的缺陷。病历书写人在医生工作站的“质控清单”窗体根据质控清单中的缺陷内容及描述，对应的做出相应的缺陷处理。病历查阅在环节质控界面中，默认显示的病历查阅是病人的首页信息，界面的中间部分为病人的所有的病历信息，包括病案首页、医嘱记录、住院病历和临床路径等信息，质控人员可进行相应的查阅、检查。如下图1-3所示。图1-3人工检查在环节质控中，对于不能实现系统自动判定的规则，需要当前质控人员通过人工查阅该病人的病历进行病历质控，即“人工检查”结合“病历查阅”进行。在病历质控检查窗口中，质控员通过查阅病人病历发现病历缺陷，点击“新增”弹出新增缺陷界面，找到对应的缺陷规则，填写缺陷描述，点击“确定”即可。补充：在新增缺陷界面中，“自动”列打红勾的为系统能自动检查的规则项，否则为需要质控员去查阅病历进行“人工检查”的规则项，如下图1-4所示。图1-4执行“保存”，将检查结果生成为质控清单，该质控清单为系统“自动检查”缺陷和“人工检查”缺陷。病历书写人在医生工作站的“质控清单”窗体根据质控清单中的缺陷内容及描述，对应的做出相应的缺陷处理。质控缺陷可以进行相应的增、删、改，如下图1-5所示:图1-5院级抽查/科级抽查在质控业务中，环节抽查人员执行环节质控的对象范围有所区别，如：科室质控员执行本科病历的环节抽查，医务科或质控科质控员执行全院科室病历的环节抽查。新版质控系统根据当前操作人员的操作权限区分当前质控为院级抽查或科

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