天津市小餐饮许可变更档案

PAGE许可证号：名称核准日期年月日联系人电话天津市市场监督管理委员会制PAGE14卷内目录序号材料名称材料页号1天津市小餐饮许可变更申请表2原天津市小餐饮许可证3经营场所平面图4食品安全主要设备设施登记表5指定（委托）书6现场核查表7天津市小餐饮许可审核意见表8通知类文书9天津市小餐饮许可证领取表小餐饮许可变更申请书小餐饮名称：申请日期：年月日联系人：电话：填写要求。6.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。天津市小餐饮许可变更申请表许可证编号项目原许可事项申请变更为小餐饮名称经营者（法定代表人）统一社会信用代码住所经营场所经营方式£不含入网餐饮服务□含入网餐饮服务□城乡自办宴席承办£不含入网餐饮服务□含入网餐饮服务□城乡自办宴席承办经营项目1.□热食类食品制售2.£冷食类食品制售3.£自制饮品制售4.£简单非即食食品制售5.□散装食品销售（不可单选）1.□热食类食品制售2.£冷食类食品制售3.£自制饮品制售4.£简单非即食食品制售5.□散装食品销售（不可单选）其它相关业务有效期至年月日，是否申请延续：□是，□否。原许可证交回情况£已交回。£已遗失。小餐饮许可证编号，发证日期年月日，现已遗失，声明作废。保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日注：申请人为企业的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。填报说明天津市小餐饮经营场所平面图（经营条件、经营项目、经营方式发生变化的，提供与食品经营相适应的主要设备设施布局等文件粘贴处，可附页）保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日食品安全主要设备设施登记表原食品安全设备设施情况序号设备名称数量备注123456申请变更食品安全设施设备情况123456保证申明本申请人承诺，本表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理（名称）的天津市小餐饮许可申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字（盖章）：年 月 日注：指定（委托）人是指申请人，委托事项及权限由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√，第5项按授权内容自行填写。天津市小餐饮许可变更审核意见表许可证编号项目原许可事项申请变更为小餐饮名称统一社会信用代码经营者（法定代表人）住所经营场所经营方式1.£不含入网餐饮服务2.£含入网餐饮服务3.£城乡自办宴席承办1.£不含入网餐饮服务2.£含入网餐饮服务3.£城乡自办宴席承办经营项目1.□热食类食品制售2.£冷食类食品制售3.£自制饮品制售4.£简单非即食食品制售5.□散装食品销售（不可单选）1.□热食类食品制售2.£冷食类食品制售3.£自制饮品制售4.£简单非即食食品制售5.□散装食品销售（不可单选）其它相关业务有效期至年月日，是否一并申请延续：□是□否是否现场核查□是□否现场核查日