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PAGE许可证号：名称核准日期年月日联系人电话天津市市场监督管理委员会制卷内目录序号材料名称页号1天津市小餐饮许可延续表2原天津市小餐饮许可证3指定（委托）书4通知类文书5天津市小餐饮许可证领取表小餐饮许可延续申请书小餐饮名称：申请日期：年月日联系人：电话：填写要求。6.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。天津市小餐饮许可延续表小餐饮名称统一社会信用代码许可证编号经营者（法定代表人）联系电话住所经营场所许可事项经营方式£不含入网餐饮服务£含入网餐饮服务£城乡自办宴席承办经营项目£热食类制售£冷食类制售£自制饮品类制售£简单非即食食品制售£散装食品销售（不可单选）原许可证交回情况£已交回。£已遗失。小餐饮许可证编号，发证日期年月日，现已遗失，声明作废。保证申明本申请人承诺，小餐饮实际经营情况与原许可核准内容及经营条件一致，未发生变化；本表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。在此声明原许可核准内容及食品经营条件未发生变化。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日受理意见受理人员签字：年月日核准意见审批人员签字：年月日备注填表说明指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理（名称）的天津市小餐饮许可申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字（盖章）：

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