脊髓损伤的诊疗专家讲座

脊髓损伤主讲人：汤锋武从属医院脑系中心颅底脊髓神经外科脊髓损伤的诊疗第1页一脊髓损伤及流行病概述

（一）、定义

脊髓损伤是指因为外界直接或间接原因造成脊髓损害，在损害对应节段出现各种运动、感觉和括约肌功效障碍、肌张力异常及病理反射等对应改变。（二）、分类

原发性脊髓损伤：指外力直接或间接作用于脊髓所造成损伤。

继发性脊髓损伤：指外力所造成脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成脊髓深入损害。脊髓损伤的诊疗第2页（三）、流行病学脊髓脊柱创伤概述美国每年16万创伤性脊柱损伤发生；我国保守数字为50万/年。10％至30％伴有脊髓损伤（SCI）；神经损伤发生颈椎（51％），胸部（34.3％）和腰骶（10.7％）；在颈C4、C6和T12出现骨折或损伤，分别为39.4％和11.6％；60岁以上脊髓损伤患者增加了一倍，摔倒引发脊髓损伤百分比也随之增加；车祸，暴力，与体育活动；摔倒。脊髓损伤的诊疗第3页

后果：脊髓损伤是主要致残原因，常遗留严重残疾，包含运动功效丧失（瘫痪），感觉障碍、膀胱排尿功效紊乱，肌痉挛，关节挛缩、疼痛、褥疮、心理障碍、性功效不全，甚至呼吸障碍。（一）、脊髓损伤原因及后果：

原因：脊髓损伤常由脊柱骨折、脱位，或火器伤引发，多见于车祸，跌倒和坠下，运动创伤、挤压伤和枪伤。二、脊髓损伤原因脊髓损伤的诊疗第4页（二）、部队训练时出现脊髓损伤判断

3、结论：凡在受伤当初发生立刻而完全运动和感觉瘫痪者，常标志着不可恢复脊髓损伤(有个别例外)；凡受伤后出现运动瘫痪和感觉麻痹症状只要是不完全、部分，脊髓功效很可能会恢复到靠近正常。1、合并脊髓损伤严重性2、“完全性”损伤。

从受伤平面往下，发生运动全部瘫痪和各种感觉完全麻痹。——脊髓神经组织缺乏再生能力。“脊髓损伤程度常是在受伤一霎那决定，而且在多数清况下是不可逆转。”脊髓损伤的诊疗第5页

（三）、怎样诊疗部队训练中颈椎损伤和脊髓损伤

当病员从高处跌下，或在体育运动中跌伤头部，着地时颈部强度屈曲，以后发生颈部疼痛、旋转或屈伸不便时，就应怀疑有颈部损伤。假如在因上述情况受伤后，发生两上肢及两下肢运动瘫痪和感觉麻痹，就能够诊疗伤及脊髓。在另首先，只要伤员能自己控制并活动或在瘫痪平面以下尚发觉有感觉存在区域，那就是不完全损伤，不然就组成完全性损伤。脊髓损伤的诊疗第6页三、脊髓损伤急诊处理、搬运及护理

（一）、脊髓损伤急诊处理1、初步诊疗2、保持呼吸道通畅，维持有效通气现在大多数国内学者认为伤后1h是抢救患者生命最正确时机。颈4以上高位颈髓损伤现场死亡率极高，随时可能需要进行心肺复苏。所以在出车途中应指导家眷及目击者对患者做出初步治疗。除非环境非常恶劣，不然不随便搬动。在转运途中，及时清理呼吸道阻塞物，亲密观察呼吸频率、节律、深浅度改变；观察患者口唇及四肢末梢色泽有没有发绀，以及胸式呼吸强弱，胸廓起伏幅度；监测无创血氧饱和度，保持血氧饱和度SpO2>90%，对于呼吸频率减慢（10～12次/min），表浅SpO2<90%者，应马上汇报，配合医生行气管插管或气管切开建立人工气道，行呼吸机辅助呼吸，选择安全有效吸氧装置，供给高流量、高浓度氧气，以尽快纠正缺氧症状。脊髓损伤的诊疗第7页

3、亲密监测生命体征

4、建立静脉通道

注意观察意识状态，途中连接多参数心电监护仪，动态观察心电图、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度改变，并做好统计。

给予静脉留置针置管术，维持血压，确保早期药品治疗，普通可采取20%甘露醇125～250ml，加速尿20～40mg。脊髓损伤的诊疗第8页

5、胃内容物误吸护理

食物反流原因：多数外伤性脊髓损伤患者，伤前胃内储存大量食物，加上去枕平卧位，造成腹腔脏器上移，挤压胃部；胃内容物存于胃底、胃体、贲门甚至食管内，使患者咽喉、食管和胃处于同一水平，既不能吞咽唾液分泌物，也不利于食管对反流胃内容物清洁。患者昏迷，胃肠功效减弱，易发生胃储留。吸痰操作刺激使腹压增高，引发患者恶心，发生食物反流。引发病症：胃内容物误吸可造成患者住院期间出现呼吸衰竭、支气管痉挛、化学性肺炎、细菌性肺炎和呼吸窘迫综合征。护理方法：口腔内反流物应马上吸除；给予去枕平卧，头偏向一侧，暂禁食。脊髓损伤的诊疗第9页遵医嘱给予留置导尿管。插尿管时严格无菌操作，引流管位置不可高于耻骨联合，预防逆行性感染，并统计尿量。6、尿失禁护理7、心理护理注意观察患者情绪改变，耐心劝解患者，抚慰其焦虑情绪，使患者尽快完成角色转换，主动配合医生治疗。人文关心，人性化护理，能够显著提升医疗、护理效果。脊髓损伤的诊疗第10页1、正确搬运方法

（二）、正确搬运

制动稳定，颈托制动后搬运。搬运时，3～4人一起移动，1人位于患者头侧托住颈部，保持中立位，预防颈部过仰，沿身体纵轴略加牵力并固定，保持头部与躯干成一直线，其余3人，蹲在伤员同一侧，2人平托躯干，1人托下肢，迟缓平稳地把伤员放在硬质担架上。对上肢活动正常者，可嘱患者双手抱住头部制动，颈部扭转屈曲会加重损伤，甚至死亡。移到硬板后，用沙袋或折好衣物放在颈部两侧，加以固定。整体平直搬运法保护头部者负责指挥、小心地将双手从头两侧向颈部插入,不能使头、颈、肩位置有前后及扭转改变,支撑使患者颌部稍向上；另外4人分站两侧,手深深插入,单手相互交叉,步调一致地轻轻移动患者。三人搬运法三人在病人右侧分别托住肩背部、腰臀部及双下肢,在统一指挥下,协同将病人抬起移动。脊髓损伤的诊疗第11页2、颈椎骨折搬运方法

先用颈托外固定,一人双手托住枕部、下颌部,将颈部向长轴方向轻轻牵引,另两人分别托起腰背部、臀部及下肢。放平患者后头部两侧置沙袋等物,将头部沙袋以宽胶布固定;或以减压式固定垫固定。一项简便绷带牵引方法，也可用两手在下颌部两旁扶着牵引，适合短途输送抢救输送时用于维持颈部稳定支架，注意四面利用螺旋力量撑开颈部，保持牵引用两条梯形铁丝夹板为主颈部输送固定方式（仿“野战外科学”）脊髓损伤的诊疗第12页3、胸腰椎骨折搬运方法

4、将患者抬入救护车时5、转运途中

6、入院交接

用真空气垫外固定,三人在同侧,一入托住头颈部,另一人托住胸腰段及臀部,第三人托住双下肢,以维持脊柱伤后位置。运输病人时以坚硬门板等为宜,其上铺以毛毯,不宜使用帆布担架。应使患者头部在前，脚在后，有利于降低途中颠簸，在转运途中不可中止抢救办法。转运前，通知家眷危重程度及途中可能发生意外并署名，然后转送。使用监护仪连续监测患者生命体征。车速平稳，加强安全防护。对烦躁不安患者应用绷带束缚。及时与医院取得联络，电话通知CT室及相关科室，开辟一条绿色通道，方便做好入院后救治准备工作。注意观察生命体征改变,尤其是注意观察呼吸,保持呼吸道通畅,确保静脉管道通畅。准备好人工呼吸器、氧气、抢救药品等。冬季转送时要注意保暖。缓解病人情绪。入院时向接诊医护人员交代病情及用药情况，做好转诊患者交接登记。脊髓损伤的诊疗第13页四、脊髓损伤临床类型

按损伤节段分：1.颈髓损伤（其中颈4以上为高位颈髓损失）；2.胸髓损伤；3.胸腰髓（脊髓腰膨大部）；4.脊髓圆锥损伤；5.马尾损伤。按损伤程度分：完全损伤（神经功效完全丧失，比如横贯性损伤）不完全损伤（可部分恢复或完全恢复）脊髓损伤的诊疗第14页经典脊髓损伤类型1、脊髓中央灰质损伤综合征

2、脊髓腹侧压迫综合征

这种损害由过伸、过屈性损伤所造成，在脊髓中央灰质中引发挫伤、出血和水肿。由过屈性损伤所伤造成。可用前入路或后入路切除压迫性病变，做脊髓减压。3、脊髓半切综合征因为侧方脊髓受压所致，临床上以肿瘤压迫多见。脊髓损伤的诊疗第15页脊髓损伤的诊疗第16页3、脊髓横贯性损伤脊髓完全离断，属于完全性脊髓损伤。

4、脊髓休克（又称脊髓震荡）损伤后脊髓有暂时性功效抑制，呈弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功效丧失，可为不完全性，常在数小时或数日内逐步恢复，最终可完全恢复。

脊髓损伤的诊疗第17页

5、脊髓水肿

6、椎管内出血

可用充分减压术进行治疗。手术时切除损伤区上、下最少两个椎板，硬脊膜切开减压。

硬脊髓外、硬脊髓下和蛛网膜下腔出血极少引发脊髓压迫，所以大多无须手术去除。

7、马尾损伤

腰以下椎体骨折脱位可引发马尾损伤，腰2以下骨折或脱位可损伤马尾造成损伤平面以下感觉、运动、反射消失。脊髓损伤的诊疗第18页五、脊髓损伤临床表现

（一）、受伤局部疼痛，活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。

（二）、骨折局部肿胀、压痛、胸腰段损伤后突畸形。（三）、腹膜后血肿刺激植物神经，肠蠕动减慢，出现腹胀、腹痛等，需与腹腔脏器损伤相判别。（四）、合并脊髓和神经根损伤：损伤平面以下运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功效受到损害。脊髓损伤的诊疗第19页六、脊髓损伤临床治疗及并发症治疗

（一）、脊髓损伤临床治疗1、传统治疗

①、手术治疗早期脊髓内外减压术、结合牵引、过伸整复骨折脱位、椎间植骨融合、内固定稳定脊柱等是当前治疗脊髓损伤较理想方法之一。脊髓损伤的诊疗第20页脊髓损伤的诊疗第21页脊髓损伤的诊疗第22页脊髓损伤的诊疗第23页脊髓损伤的诊疗第24页脊髓损伤的诊疗第25页脊髓损伤的诊疗第26页脊髓损伤的诊疗第27页脊髓损伤的诊疗第28页脊髓损伤的诊疗第29页

②、药品治疗激素——甲基强松龙腺苷、神经节苷脂神经营养因子激素经过影响各种继发性损伤发生机制来阻止继发性损伤发生和发展，其作用主要有：①预防损伤脊髓组织丢失钾离子和促进细胞外钙离子恢复，逆转细胞内钙离子聚集；②抑制血管活性、前列腺素活性，增加脊髓血流量，改进创伤后脊髓缺血；③促进脊髓冲动产生和传导，增强脊髓神经元兴奋能力。脊髓损伤的诊疗第30页

高压氧治疗能够提升血氧张力，增强血中物理溶解氧量，增加脊髓组织、脑脊液含氧量和氧储量，提升血氧弥散距离，去除氧自由基从而可减轻脊髓水肿。同时高压氧还含有增加受损脊髓胶原纤维，恢复神经轴突再生，从而到达提升肌力，恢复肢体功效作用。

③、高压氧治疗④、中医康复

中医康复包含针灸、理疗、按摩等。对促进不完全性脊髓损伤有一定疗效，同时也针对并发症，尤其是保守神经恢复之前肌肉废用性萎缩及关节僵硬等。脊髓损伤的诊疗第31页

在当前治疗脊髓损伤药品中，疗效确切、使用方便且应用广泛药品是激素，其中最具代表是甲基强松龙。在伤后8h内应用超大剂量甲基强松龙能够减轻脊髓损伤后继发性水肿，改进微循环，抑制脂质过氧化反应，降低氧自由基生成，减轻钙内流，维持神经元兴奋性，促进神经功效恢复。①发生非穿透性脊髓损伤3h内，第1小时用药30mg／kg随即每小时5．4mg／kg，治疗24h；②发生非穿透性脊髓损伤3～8h，第1小时用药30mg／kg，随即每小时5．4mg／kg，治疗48h；③发生非穿透性脊髓损伤超出8h，禁止使用甲强龙治疗；④发生穿透性脊髓损伤禁止使用甲强龙治疗。脊髓损伤的诊疗第32页2、细胞移植神经干细胞骨髓间充质干细胞嗅鞘细胞

3、基因治疗①神经干细胞及其分化后产生神经元和胶质细胞能够分泌各种神经营养因子，改进损伤脊髓局部微环境，促进轴突再生，同时它们还能产生各种细胞外基质，填充脊髓损伤后遗留空腔，为轴突再生提供支架。②补充缺失神经元和胶质细胞。③使残余脱髓鞘神经纤维髓鞘化，以恢复神经纤维结构完整性。骨髓间充质干细胞取材最为方便，自体移植安全、没有免疫排斥反应，损伤最小而且体外扩增方便快速，基因转染率较高。骨髓间充质干细胞分化受各种原因影响：体内局部微环境改变，相邻或相接触细胞诱导作用以及其分泌细胞因子等都可能是很主要诱导原因。当前嗅鞘细胞移植被认为是治疗脊髓损伤最有前景方法之一。嗅鞘细胞能分泌大量不一样种类脑源性神经营养因子和支持因子，嗅鞘细胞这些特征为再生神经建立了良好内环境包含体内直接转基因治疗和细胞介导基因治疗等脊髓损伤的诊疗第33页

（二）、脊髓损伤并发症及治疗

1、呼吸衰竭与呼吸道感染2、泌尿生殖道感染和结石气管切开能够降低呼吸道死腔，及时呼出呼吸道内分泌物，安装呼吸机进行辅助呼吸，还能够经气管给以药品；然而气管切开后为护理组成带来很大困难，所以何时作气管切开最时宜还未定论，普通认为以下病员应作气管切开；（1）上颈椎损伤（2）出现呼吸衰竭者（3）呼吸道感染痰液不易咳出者（4）已经有窒息者。（1）伤后2—3周开始导尿管定时开放，其余时候夹闭，使膀胱充盈，防止膀胱肌萎缩，并教会伤员在膀胱区按摩加压，排空尿液，训练成自主膀胱，争取早日拔去导尿管，这种方法对马尾神经损伤者特点有效。（2）教会病人遵照严格无菌操作法，自行定时插导尿管排尿。（3）需长久留置导尿管而又无法控制泌尿生殖道感染者，可作永久性趾骨上膀胱造瘘术。（4）同济医院大学肖传国经过终年深入动物试验，在脊髓损伤4-6个月，截五瘫平面稳定后，利用损伤平面以下废用神经创建了一个人工体神经内脏神经反射弧（肖式手术、肖氏神经反射弧），用以控制排尿。脊髓损伤的诊疗第34页

预防方法是：（1）床褥平整柔软，可用气垫床：保持皮肤清洁干燥（2）每2-3小时翻身一次，日夜坚持（3）对骨隆突部分每日用50%酒精擦洗，滑石粉按摩（4）浅表褥疮能够用红外线灯烘烤，但需注意发生积继发性灼伤（5）深度褥疮应剪除坏死组织，侵勤敷料（6）炎症控制，肉芽新鲜时，作传转移皮瓣缝合。

3、褥疮

4、体温失调处理方法是：（1）将病人安置在设有空调室内（2）物理降温，如冰敷、冰水灌肠，酒精擦浴（3）药品疗法，输液和冬眠药品。脊髓损伤的诊疗第35页七、脊髓损伤后神经修复进展

（一）、神经修复进展

1、神经组织工程技术

2、周围神经移植及周围神经转位3、基因治疗

（二）、神经修复展望

脊髓损伤的诊疗第36页八、脊髓损伤后康复治疗

（一）、脊髓损伤早期康复主要性

（二）、脊髓损伤康复治疗方法

1、运动训练

康复训练内容应包含姿势和体位；个人卫生；保持呼吸道通畅；起立床站立训练；膀胱和大便括约肌功效训练；压疮处理；关节活动范围训练和牵张训练肌力训练；坐位训练；转移训练；行走训练；轮椅训练；理疗因子应用；生物反馈应用；功效性电刺激；心理治疗。脊髓损伤的诊疗第37页2、物理因子

3、步行能力训练

①应用减重设备进行步态训练

②机器人模式减重活动平板训练功效性电刺激技术是使用电刺激伎俩，以准确刺激次序和刺激强度激活瘫痪或轻瘫肌肉，使患者恢复一定运动功效。大部分患者经过几天训练后，即可从平行杠内步行转移到平行杠外用拐杖步行。但颈段脊髓损伤造成四肢瘫，双手不能扶拐者，刺激股四头肌到达站立困难非常大，软瘫也不适于用功效性电刺激治疗。脊髓损伤的诊疗第38页4、中医针灸

5、并发症康复治疗

脊髓损伤引发主症是肢体瘫痪，运动无力，在中医范围归属“痿症”。采取中药、按摩、针灸等综合疗法进行康复治疗，有利于其功效恢复，降低并发症，提升患者日常生活活动能力。①神经源性膀胱。治疗目标主要是保护肾脏功效，确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内，恢复／部分恢复下尿路功效，提升控尿能力，降低残余尿量，预防泌尿系感染，提升患者生存质量。当前惯用治疗伎俩包含药品、间歇导尿、神经电刺激、手术治疗。

②肌痉挛：有报道６５％～７８％慢性ＳＣＩ患者会产生肌痉挛。连续牵张训练可降低亢进牵张反射活动，有利于缓解痉挛。被动或主动训练以及拉伸训练（包含站立或夹板治疗）是短期和长久处理痉挛关键所在。巴氯芬是降低脊髓损伤后肌张力过高惯用药品之一，从小剂量开始服用，剂量增加迟缓，疗效显著。脊髓损伤的诊疗第39页6、矫形器及辅助用具应用

7、心理干预与家庭支持

依据个体不一样情况选择适当截瘫步行器能使患者尽早立，不但能够增强信心和改进心理状态，还能够提升步行能力和日常生活能力。脊髓损伤患者突然面对残疾，都会引发各种压力，造成焦虑、抑郁。其心理适应过程大致可分脊合康复治疗有利于患者日常生活活动能力及自立能力改进，包含建立良好医患关系、心理疏导、现身说法、家庭支持等。现阶段医疗水平让每位患者接收心理治疗不太现实，但康复治疗师与患者天天都有独处时间，为有效沟通创造了条件；另外，亲友和单位同事关心、支持对患者也是不可缺乏。脊髓损伤的诊疗第40页九、脊髓损伤后相关并发症处理

（一）泌尿系感染（二）、肠胃功效恢复

1、护理方法

2、肠道训练方法3、膀胱功效训练第12胸椎以下（上）脊髓损伤病人膀胱训练1、病症特点：起病急而快，高热，寒战，体温38～39℃，头痛，头胀，白细胞总数及中性升高，出现脓尿、血尿，因多数患者尿失禁，故尿频尿急等症状不显著。普通经过病史、症状、尿液常规检验，可明确诊疗。但为了确诊感染与致病菌尚需做尿培养，经过它可明确致病菌，参考细菌对药品敏感试验，可选择有效抗菌药品。2、处理：①全身治疗：必须增强全身抵抗力，急性高热期卧床休息，给予足够营养，补充液体，维持尿量在每日1500ml以上，以促进毒素排泄。②抗菌治疗：急性期在尿培养汇报出来前，因为多可能是大肠杆菌感染，故首选丁胺卡那霉素。尿培养结果汇报后，即应依据细菌反抗生素敏感试验调整用药。脊髓损伤的诊疗第41页

胸6平面以上脊髓损伤患者往往会发生自主神经反射紊乱。这种现象也被称作自主神经反射，其特点是突然出现血压升高、面部潮红、头痛、心动过缓解过分出汗，常伴有焦虑。自主神经反射紊乱是因为损伤平面伤害性刺激引发自主神经活动亢进所致。这些伤害性刺激常见有膀胱和(或)直肠胀满、膀胱感染和大便填塞等。（三）、自主神经反射紊乱

1、尽快找出和消除诱因.2、取直坐位，使静脉血集中于下肢，降低心输出量。3、降血压，用快速降压剂l0～20mg静注或肌注等。处理方法

（四）、异位骨化

指在通常无骨部位形成骨组织，多见于软组织中。在脊髓损伤后发生率为16％～58％，发病机制不明。当前在预防异位骨化方面有效药品为didronel(etidrohatedisodiuIn)。脊髓损伤的诊疗第42页

形成：深静脉血栓是脊髓损伤后循环系统主要并发症，它发生是因为下肢静脉系内血凝块形成而造成血管闭塞。相关原因：是脊髓损伤后下肢肌肉运动功效降低或缺乏，以及丧失了交感神经支配而造成了血管舒张和静脉系统血液滞缓；另外，与血液凝固性过高和创伤也有一定关系。发生率：在脊髓损伤患者中，深静脉血栓发生率为40％～100％。但含有诸如大腿或小腿肿胀、体温升高、肢体局部温度升高等临床表现只占15％。完全性下肢瘫患者发生深静脉血栓可能性最大。

后果：未发觉和未处理深静脉血栓可造成肺栓塞和突然死亡，早期诊疗可确保采取适当治疗方法。诊疗方法：最确切诊疗血栓部位方法是采取碘剂静脉造影，但造影剂也会引发炎症，所以，普通不作为常规检验。局部血栓形成时125碘标识纤维蛋白原能够进入血栓内，使患病部位放射性增高。所以放射性核素125一纤维蛋白原摄取试验尤其适合用于膝关节以下静脉血栓定位检验，但不宜腹股沟韧带以上静脉血栓诊疗检验。

（五）、深静脉血栓

脊髓损伤的诊疗第43页1、支持疗法十、脊髓损伤心理护理及治疗

2、认知疗法

3、行为疗法

支持疗法不用去分析求治者潜意识，而主要是支持、帮助求治者去适应当前所面正确现实。采取劝导、启发、勉励、支持、同情、说服、消除疑虑、确保等方式，来帮肋和指导病人分析认识当前所面临问题，使其发挥自己最大潜在能力和本身优势，正确面对各种困难或心理压力，以度过心理危机。

认知疗法主要着眼点放在患者非功效性认知问题上，试图经过改变患者对已、对人或对事看法与态度来改变所展现心理问题。

行为治疗是以减轻或改进患者症状或不良行为为目标一类心理治疗技术总称。脊髓损伤的诊疗第44页十一、脊髓损伤后肌力评定

六级肌力评定：0级：完全不能活动；1级：有轻微活动；2级：能活动但不能反抗重力；3级：可反抗重力，下肢能抬离创面；4级：能自主活动但比正常稍差；5级：正常。

脊髓损伤的诊疗第45页十二、脊髓损伤后神经功效评定

标准评定内容及方法