慢性肾功能衰竭课件

慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭尿毒素分类小分子尿毒症毒素（分子量＜500D）：

1.电解质：K+H+P+

2.氮类代谢物：尿素，肌酐，尿酸，胍类等

3.微量元素：铝钒砷

4.胺类：甲胺二甲胺多胺等等慢性肾功能衰竭中分子(分子量500-10000D）

大分子(分子量＞10000D)

尿毒症毒素1.多肽类：甲状旁腺素胰高糖素血管生成素内皮素肾小球加压素等2.蛋白质类：β2-MG肿瘤坏死因子等

慢性肾功能衰竭

分期慢性肾功能衰竭慢性肾脏病分期慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭的贫血1.促红细胞生成素的绝对或相对不足绝对缺乏---慢性肾功能衰竭终末期双肾切除患者，血液循环EPO水平显著降低相对缺乏---尽管血浆EPO水平在正常范围6-30mU/ml，但与非肾脏病变导致的贫血患者相比，血浆EPO水平明显减低慢性肾功能衰竭2.铁缺乏

尿毒症患者多伴有胃肠道症状，进食限制，服用制酸剂导致铁摄入不足消化道出血或频繁抽血化验导致微量元素铁的丢失EPO使用时，增加红细胞合成时骨髓铁耗竭慢性肾功能衰竭3.活动性失血血小板功能障碍致使皮肤粘膜、消化道出血肝素抗凝增加出血倾向血液残留于透析器或透析器漏血频繁抽血检查慢性肾功能衰竭治疗慢性肾功能衰竭一.促红细胞生成素慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭促红细胞生成素的不良反应高血压增加现有降压药物的剂量和或超滤可有效控制血压。除非出现高血压脑病，无需停用。血管通路阻塞肌痛及流感样综合征2h内出现，持续12h，两周后自行缓解高钾血症慢性肾功能衰竭铁剂是慢性肾功衰竭患者EPO治疗的一个重要组成部分，补充铁剂疗法可以改善患者对EPO的反应，减少用量。非透析患者首先口服补铁，如疗效欠佳，应改为静脉补铁，对于透析患者，建议早期静脉补铁二.补铁慢性肾功能衰竭葡萄糖酸铁给予速率为12.5mg/min，总剂量不超过250mg，持续2h以上。蔗糖铁速率12.5mg/min，总量不超过300mg，持续2h以上。慢性肾功能衰竭

右旋糖酐铁转铁蛋白饱和度＜20％和或血清铁蛋白＜100μg/L，推荐每次透析时静脉注射右旋糖酐铁100mg，共10次，或每次125㎎，共8次。复查如果转铁蛋白饱和度＜20％和或血清铁蛋白＜100μg/L，重复一疗程。一旦转铁蛋白饱和度≥20％和或血清铁蛋白≥100μg/L，推荐静脉注射右旋糖酐铁剂量为每周25—125mg，也可每周1次至每周3次间隔静脉给药，12周内铁剂总量达250—1000mg。慢性肾功能衰竭右旋糖酐铁过敏发生率为0.7％，也可以在数次给药后发生。一旦发生变态反应，应给予肾上腺素，苯海拉明，或糖皮质激素慢性肾功能衰竭

三.充分透析慢性肾功能衰竭四.补充其他造血原料叶酸左旋肉碱维生素B6维生素B12慢性肾功能衰竭五.其他纠正贫血的措施

输血、输注悬浮红细胞肾移植，治疗肾性贫血最有效的办法继发性甲状腺功能亢进、纤维囊性骨炎者给予甲状旁腺部分切除和或活性维生素D冲击治疗，可显著抑制患者血清PTH，改善EPO的反应性。铝中毒者可予去铁敏治疗慢性肾功能衰竭

肾性骨病高转化性骨病低转化性骨病混合性骨病慢性肾功能衰竭一.表现

早期肾性骨病多无明显症状，随肾功能减退加重，到尿毒症期才出现症状，除骨骼严重损害外常因钙磷代谢和甲状旁腺功能紊乱引起皮肤瘙痒、贫血、神经系统及心血管系统等组织器官的损害。慢性肾功能衰竭骨痛与骨折疼痛部位多见于腰背部、髋部。膝关节。踝关节，负重、压力货运动时加重。低转化性骨病容易引起骨折，多发于肋骨。关节炎或关节周围炎继发性甲状旁腺功能亢进伴有高磷血症时，羟磷灰石结晶沉积在关节腔或关节周围可出现关节炎症，单个或多个关节红肿热痛，类似于痛风性关节炎皮肤瘙痒肌病和肌无力近段骨骼肌，下肢尤其明显企鹅步态。自发性肌腱断裂行走、下楼梯或跌倒时发生四头肌、三头肌、跟腱等断裂慢性肾功能衰竭二.辅助检查X线平片病理性骨折和骨外钙化高转化性肾性骨病典型表现骨吸收骨侵蚀和高密度的骨硬化超声若发现甲状旁腺体积增大或呈结节性增生，多支持高转化性肾性骨病。慢性肾功能衰竭血生化血磷和血钙甲状旁腺激素碱性磷酸酶。骨活检确定肾性骨病类型最准确的检查方法。慢性肾功能衰竭三.诊断骨活检作为诊断和分类的金标准。因具有创伤性在临床中的应用受到限制。因此诊断需结合病史、临床表现、血生化检查、影像学检查。高转化性肾性骨病表现为血清甲状旁腺激素碱性磷酸酶显著升高。X线表现纤维性囊性骨炎。活检可见破骨细胞、成骨细胞等增高慢性肾功能衰竭低转化性肾性骨病表现为表现为血清甲状旁腺激素碱性磷酸酶正常或偏低，血铝明显升高。X线可见假性骨折线伴骨密度下降，骨活检提示破骨细胞、成骨细胞等下降。慢性肾功能衰竭四.治疗慢性肾功能衰竭（一）饮食治疗低磷优质蛋白饮食高钙饮食慢性肾功能衰竭（二）药物治疗高转化性肾性骨病1.磷结合剂2.含钙制剂3.活性维生素D、骨化三醇或阿法骨化醇服用方法：

a.小剂量维持0.25ug，1/d若促甲状腺激素降低至目标范围减量25-50％若无明显下降，增加50％，治疗4-8周后，仍无下降或未达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。

b.大剂量间歇疗法（口服冲击疗法）慢性肾功能衰竭大剂量间歇疗法适用于中重度继发甲状旁腺功能亢进根据甲状旁腺激素水平调整1-2ug/次，每周2次慢性肾功能衰竭不良反应及对策血钙、血磷升高及转移性钙化应密切监测血钙、磷、甲状旁腺激素及钙磷乘积水平。减少或停用含钙的磷结合剂。骨化三醇减量或停用，待血钙恢复正常在重新开始。对于透析患者可应用低钙透析液慢性肾功能衰竭低转化性肾性骨病去除铝中毒和或非铝性致病因素降低血磷，适度补钙合理应用活性维生素D制剂，避免过度抑制PTH合成与分泌应用低钙透析液纠正铁缺乏和代谢性酸中毒慢性肾功能衰竭（三）增加透析的充分性

延长透析时间增加透析频率血液灌流慢性肾功能衰竭（四）手术切除甲状旁腺手术切除甲状旁腺是治疗高转化性肾性骨病的最后选择慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭凝血功能障碍凝血功能障碍血小板功能异常血小板与血管壁相互作用障碍贫血透析的影响慢性肾功能衰竭临床表现最常见的出血倾向包括皮肤瘀斑、紫癜、鼻出血、及静脉穿刺点出血。慢性肾功能衰竭预防及治疗充分透析与抗凝剂选择（局部抗凝或小剂量肝素化、无肝素高血流量血液透析）。肝素抗凝过量后采用鱼精蛋白拮抗。肝素输入10min后可采用鱼精蛋白中和，每100U肝素需1mg鱼精蛋白。实际应用中需考虑到肝素的半衰期(约60min)及给药间隔时间。如4000U肝素使用2h后，只需鱼精蛋白量10mg。纠正贫血采用促红素治疗主要作用提高血细胞比容，进而缩短出血时间，对血小板数目及聚集功能，血栓素A2的合成无影响。冷沉淀及精氨酸血管加压素雌激素慢性肾功能衰竭高钾血症血钾正常值3.5—5.3mmol/L治疗：1.对抗高钾对心脏的毒性作用钙离子能拮抗钾离子对心肌的作用。10％葡萄糖酸钙10ml静推，2-3min推完。或10％葡萄糖酸钙10ml溶于100-200ml5％葡萄糖溶液中静脉滴注20-30min以上慢性肾功能衰竭将钾离子转移到细胞内10％葡萄糖溶液500ml内加入胰岛素10U（3-