血栓与止血检测专家讲座

血栓与止血检测血栓与止血检测第1页第一节基础理论正常止血机制有赖于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纤维蛋白溶解（纤溶）系统完整性以及它们之间生理性平衡和调整。

血栓与止血检测第2页一、血管壁止血作用

1、收缩反应2、激活血小板3、激活内、外源凝血系统4、抗止血功效血栓与止血检测第3页二、血小板作用

1、血小板粘附作用2、血小板聚集作用3、释放作用4、血小板促凝作用5、血块收缩功效血栓与止血检测第4页三、凝血因子作用

(一)凝血因子

包含12个经典凝血因子（因子I-XIII,除因子VI)以及激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原(HMWK).除因子IV（Ca2+）外，其它均为蛋白质除因子III(TF)外，其它均存在于血浆中血管损伤后，内皮下组织暴露，马上从内源和外源两条路径开启凝血，最终进入共同路径完成血液凝血过程。1、外源性凝血路径。2、内源性凝血路径。3、凝血共同路径。血栓与止血检测第5页(二)凝血机制

血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固。凝固过程是一系列酶促反应过程，每个凝血因子都被其前一因子所激活，最终生成纤维蛋白。该过程分为以下三个阶段：1、第一阶段：凝血活酶形成；2、第二阶段：凝血酶原转变成凝血酶；3、第三阶段：纤维蛋白原变成纤维蛋白；血栓与止血检测第6页血液凝固过程血栓与止血检测第7页两种凝血路径比较

血栓与止血检测第8页四、抗凝系统1、细胞抗凝作用:体内单核-吞噬细胞系统和肝细胞对进入血流促凝物质和被激活凝血（抗凝血）蛋白进行吞噬、去除或摄取、灭活。2、体液抗凝作用:AT－Ⅲ抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），在肝素介导下，灭活凝血酶、FⅨa、FⅩa、FⅪa、FⅫa等丝氨酸蛋白酶，这种抗凝作用占体内总抗凝血作用50%~67%。蛋白C系统血栓与止血检测第9页五、纤溶系统血管内皮细胞能合成和释放组织型纤溶酶原激活物，肾小球和内皮细胞能合成和释放尿激酶型纤溶酶原激活物，都能使纤溶酶原转变为纤溶酶。它作用于纤维蛋白原（Fg），使Fg降解成碎片，它还可水解纤维蛋白，使其产生D-二聚体和其它复合物等。血栓与止血检测第10页出血性疾病检验关键点概念：因出血或凝血障碍而产生疾病，称为出血性疾病。原因：1.血管异常血管壁异常血管炎性病变感染性毒素所致血管损伤2.血小板异常pt生成、破坏、分布异常、 功效有缺点3.溶血及纤溶功效异常先天性、后天性4.抗凝因子增多生理性、病理性检验关键点病史＋检体＋试验室检验血栓与止血检测第11页一、毛细血管与血小板相互作用检验

项目名称主要意义1、毛细血管脆性试验血管壁综合止或束臂试验（CRT)血管内皮细胞血作用血小板2、出血时间（BT）反应PLT量和功效血管完整性和功效凝血因子严重缺乏药品干扰3、血管性血友病因子抗原测定血栓与止血检测第12页血管壁检测

毛细血管抵抗力试验【原理】毛细血管抵抗力试验（CRT）又称毛细血管脆性试验或束臂试验。给毛细血管以负荷，检验一定范围内新出现出血点数目来预计血管壁完整性及其脆性。【参考值】5cm直径圆内：男性<5个；女性及儿童<10个。【临床意义】新出血点数目超出正常为阳性。见于：①血管壁结构和（或）功效缺点，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜及其它血管性紫癜；②血小板量和（或）质异常，如原发性和继发性血小板降低症、血小板增多症、先天性（遗传性）和取得性血小板功效缺点症；③血管性血友病。

血栓与止血检测第13页血管壁检测出血时间测定(BT)【原理】皮肤刺破后，血液自然流出到停顿时间。出血时间长短主要受血小板数量和功效、血管完整性和功效、血浆中血管性血友病因子（vwF）等原因影响。【参考值】Ivy法：2~6min，>7min为异常；出血时间测定器法：6.9±2.1min，>9min异常。Duke法：1~3min，>4min为异常【临床意义】BT延长见于：1.血小板显著降低，如原发性或继发性血小板降低性紫癜；2.血小板功效异常，如血小板无力症和巨大血小板综合征；3.严重缺乏一些凝血因子，如vWD、DIC；4.血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；5.药品干扰，如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫（潘生丁）等。BT缩短见于：血栓前状态或血栓栓塞性疾病。血栓与止血检测第14页血管壁检测血管性血友病因子抗原（vonWillebrandfactorantigen，vWF:Ag）测定【原理】

免疫火箭电泳法:含vWF抗体琼脂凝胶板+受检血浆电泳，抗原-抗体反应形成火箭样沉淀线【参考值】94.1%±32.50%。【临床意义】减低：vWD，是诊疗vWD及其分型指标之一；增高：血栓性疾病.如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、妊高征、肾小球疾病、大手术后等。血栓与止血检测第15页二、血小板检验

检验项目主要意义PLT形态观察PLT大小、形态、分布、PLT计数反应PLT数量MPV.PCT.PDW反应PLT质量（大小、异质性）⑴反应PLT数量及质量(血栓退缩白）血块退缩试验⑵反应Fg量及活性⑶反应凝血因子(4)反应纤溶功效PLT黏附功效(PAdT)反应PLT与血管壁黏附功效PLT聚集功效(PAgT)反应PLT与PLT之间聚集功效Β-TG、PF4反应PLT释放功效PLT抗体临床多查PLT膜抗体PA.IgG血栓与止血检测第16页血小板检测血小板计数

【原理】当前多用自动化血细胞分析仪检测。【参考值】（100~300）×109/L。【临床意义】1、血小板降低PC低于100×109/L称为血小板降低。①血小板生成障碍：见于再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期等；②血小板破坏消耗增多：见于原发性血小板降低性紫癜（ITP）。③血小板分布异常：如脾肿大。2、血小板增多：血小板数超出400×109/L称为血小板增多。①原发性增多：见于骨髓增生性疾病，如慢性粒细胞白血病。②反应性增多：见于急性感染。血栓与止血检测第17页血小板检测

血块收缩试验（CRT）【原理】完全凝固新鲜血块，在血小板收缩蛋白作用下，使纤维蛋白网收缩，血块缩小，血清析出，使血块止血作用愈加牢靠，在一定条件下，按要求时间观察血块收缩情况或计算血块收缩率，即为血块收缩试验。CRT与血小板数量与质量、凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅻ浓度以及血小板数量相关，但主要反应了血小板质量。【参考值】血块收缩率48%-64%【临床意义】

减低：ITP、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低（无）纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。增高：先天性和取得性因子ⅫⅠ缺乏症等。血栓与止血检测第18页血小板检测

血小板特殊检验血小板粘附试验血小板聚集试验

临床意义增高：血小板粘附、聚集功效增强，血小板被激活及其释放反应亢进，见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗塞、糖尿病、脑血管病变、深静脉血栓形成、肺梗塞、口服避孕药、晚期妊娠、高脂血症、抗原-抗体复合物反应、人工心脏和瓣膜移植术等。减低：血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板药品、低（无）纤维蛋白原血症等。血栓与止血检测第19页三、凝血因子检测血浆凝血酶原时间测定(PT)活化部分凝血活酶时间测定(APTT)血浆纤维蛋白原测定(Fg)凝血时间测定(CT)单因子抗原含量血栓与止血检测第20页（一）内源性凝血系统凝血因子检验

凝血因子检测全血凝固时间测定（CT）【原理】凝血时间（CT）测定即是将静脉血液放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需时间。本试验是反应内源凝血系统各凝血因子总凝血状态筛选试验。【参考值】普通试管法为4~12min，当前基本上已被APTT取代。【临床意义】1、CT延长见于①Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ显著降低，如A、B型血友病、因子Ⅺ缺乏症；②凝血酶原重度降低，如严重肝损伤等；③纤维蛋白原严重降低；④应用肝素、口服抗凝药时；⑤纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时；⑥循环抗凝物质增加。2、见于高凝状态。血栓与止血检测第21页【原理】在受检血浆中加入APTT试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和Ca2+后，观察其凝固时间。本试验是反应内源性凝血系统各凝血因子总凝血情况筛选试验。【参考值】手工法：32-43秒，较正常对照值延长10秒以上为异常。【临床意义】同凝血时间（CT），但较普通试管法CT为敏感，它是当前推荐应用内源凝血系统筛选试验。另外，APTT又是监测肝素首选指标。凝血因子检测活化部分凝血活酶时间测定（PTT）血栓与止血检测第22页

（二）外源性凝血系统凝血因子检验

凝血因子检测

血浆凝血酶原时间（PT）【原理】PT是在体外满足外源性凝血全部条件后血浆凝固所需时间。在抗凝血浆中加入过量组织凝血活酶和Ca2+，使凝血酶原转化为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。测定从加入Ca2+到血浆开始凝固所需时间，即为PT。血栓与止血检测第23页凝血因子检测血浆凝血酶原时间（PT）【参考值】PT11~14秒超出正常对照值3秒以上为异常。PT比值（PTR）被检PT/正常PT:1.0±0.15国际标准化比值（INR）1.0土0.1【临床意义】PT延长:①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ缺乏；②后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。PT缩短:血液高凝状态如DIC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、DVT、多发性骨髓瘤等。INR是监测口服抗凝剂首选指标，以INR为2.0～3.0为宜。血栓与止血检测第24页四、抗凝血功效检测1.凝血酶时⑴检验Fg有没有异常间测定(TT)⑵检验循环血中有没有抗凝物⑶AT-Ⅲ是否增高(肝素样物质)【参考值】

16～18s；超出正常对照3s以上为异常。【临床意义】凝血酶时间延长：见于血浆纤维蛋白原减低或结构异常；临床应用肝素，或在肝病、肾病及系统性红斑狼疮时肝素样抗凝物质增多；纤溶蛋白溶解系统功效亢进。凝血酶时间缩短：见于血液中有钙离子存在，或血液呈酸性等。血栓与止血检测第25页抗凝血功效检测2.抗凝血酶Ⅲ活性测定AT-Ⅲ活性增高→出血AT-Ⅲ活性降低→血栓形成【参考值】

85%～135%（法色底物法）【临床意义】

AT-Ⅲ活性减低：（1）先天性AT-Ⅲ缺点（2）取得性AT-Ⅲ缺点如肝病、DIC（3）血栓前状态或血栓性疾病如：心肌梗塞、心绞痛等AT-Ⅲ活性增高：血友病、口服抗凝药等血栓与止血检测第26页3.血浆蛋白细胞抗原测定(PC)必须转换成活化蛋白细胞(APC)才发挥抗凝作用减低:见于先天或取得性PC缺乏症，后者鉴于DIC、肝病血栓与止血检测第27页五、纤维蛋白溶解系统检验1.优球蛋白溶解时间测定（ELT）【参考值】加钙法为129.8±41.1min;加酶法为157.5±59.1min【临床意义】

1.

纤维蛋白凝块在70min内完全溶解，表明纤溶活性增强，见于原发性先纤溶和继发性纤溶，如手术、应激状态、创伤、休克、变态反应、胎盘早剥、羊水栓塞、急性白血病等2.纤维蛋白凝块完全溶解时间延长，表明纤溶活性减低，见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等。血栓与止血检测第28页2.血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（3P试验）【原理】受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，假如血浆中存在可溶性纤维蛋白单体（SFM）与纤维蛋白降解产物（FDP）复合物时，则鱼精蛋白使其解离释出SFM，后者自行聚合成肉眼可见纤维状物，此为阳性反应结果。【参考结果】阴性【临床意义】1、阳性见于DIC早、中期，但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性。2、阴性见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症，也有假阴性。血栓与止血检测第29页3.血浆D-二聚体（D-dimer，DD）【方法】胶乳凝集法ELISA法【参考值】胶乳凝集法为阴性；ELISA法<0.20mg/L【临床意义】继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；原发性纤溶症为阴性或不升高；二者判别主要指标。血栓与止血检测第30页六、检测项目标选择和应用筛选试验选择和应用一期止血缺点BT和PC都正常:过敏、单纯性和其它血管性紫癜等。BT↑，PC↓:原发性或继发性血小板降低性紫癜。BT↑，PC↑:原发性或继发性血小板增多症。BT↑，PC正常:血小板无力症、贮藏池病以及低（无）纤维蛋白原血症、血管性血友病（vWD）等。血栓与止血检测第31页检测项目标选择和应用二期止血缺点APTT和PT正常:遗传性和取得性因子ⅫⅠ缺乏症。取得性因子ⅫⅠ缺乏症常由严重肝病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、因子ⅫⅠ抗体、AIHA和恶性贫血等。APTT↑，PT正常:血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺乏症、血循环中有凝血因子（如因子Ⅷ）抗体存在；DIC时可见因子Ⅷ、因子Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ减低；肝脏疾病时可见因子Ⅸ、Ⅺ和Xll降低。APTT正常，PT↑:遗传性和取得性因子Ⅶ缺乏症。APTT和PT↑:遗传性和取得性因子X、Ⅴ、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症。用肝素治疗时，APTT也对应延长；应用口服抗凝剂治疗时，PT也对应延长。血栓与止血检测第32页检测项目标选择和应用筛选试验选择和应用

纤溶活性亢进性出血FDP和D-D均正常：表示纤溶活性正常。FDP阳性，D-D阴性：理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。FDP阴性，D-D阳性：理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，即继发性纤溶。FDP和D-D都阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。

血栓与止血检测第33页检测项目标选择和应用出血性疾病诊疗试验选择和应用血小板功效异常性疾病分子缺点：分子检测功效检测：粘附、聚集试验，β-TG、PF4等

血友病类出血性疾病:APTT，血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定，STGT，vWF：Ag等血栓与止血检测第34页概念：DIC即弥散性血管内凝血。是许多疾病发展过程中出现一个严重病理状态，是一个取得性出血性综合征。其特点是微循环中发生血小板凝集及纤维蛋白沉积，形成广泛微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，在病程中又出现继发性纤维蛋白溶解亢进，从而引发微循环障碍、血栓、溶血和出血等临床表现。往往危及生命。临床表现：1、出血2、为血管栓塞3、微循环障碍4、微血管性溶血临床分三型：1、急性型2、亚急性型3、慢性型DIC诊疗试验选择和应用血栓与止血检测第35页1、DIC常见疾病⑴感染性疾病⑵肿瘤性疾病⑶妇产科疾病⑷创伤及手术2、有以下二项以上临床表现a．严重或多发性出血。b．不能用原发病解释微循环障碍或休克。c．广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因肺、肾、脑等脏器功效衰竭。d．抗凝治疗有效。

DIC诊疗血栓与止血检测第36页3、试验室检验同时有以下三项以上试