脊柱相关疾病专家讲座

脊柱相关疾病

各论

广西中医学院骨伤所

南宁530001

贺俊民

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第一节颈椎病

一、概述：颈椎由7块椎骨组成，另外脊髓、神经根、椎动、静脉及其它颈部软组织共同组成均为主要组成部分。颈椎上托头颅，下连躯体，脊髓在这里穿过，大脑发出种种神经支配信息，都是从这里输送到全身，全身也经过这里向大脑发送神经信息；在颈椎前部还有血管、呼吸道、食管等复杂生理器官，是人体劳动强度最大枢纽关节部位，这7块小小骨头影响着我们思维、动作和仪态；当我们颈椎出现问题时，颈、肩臂、上背及胸前区疼痛是最轻处罚，它还让你出现神经、血管方面疾病，你会感到手臂麻木、头晕恶心、眩昏心慌、胸闷，你别扭动作和体态会让你看上去苍老10岁，更可怕是，出现问题颈椎假如得不到及时而合理治疗和纠正（矫正），还会引发瘫痪！颈椎病可发生于任何年纪，以40岁以上中老年人为多，颈椎病是各种疾病根源，其退行性病变是一个长久、迟缓过程，并非一日之寒，所以，早预防、早发觉、早治疗，才能拥有健康颈椎！（一）定义：颈椎病是一个颈脊柱力平衡失调疾病。乃因为颈脊柱纵、横向平衡失调，刺激其周围神经、血管、脊髓而出现一系列临床症候群即称之。（二）分型：神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊髓型、混合型。脊柱相关疾病第2页

二、应用解剖(一)颈椎：椎体、椎弓、突起三部分组成。1．相同特征：棘突分叉（C１、７除外）；横突有孔（C７除外）；椎孔呈(近似)三角形；有钩椎关节；后关节（关节突关节）关节面近似水平位。钩椎关节：由钩突（C3~7有）与斜坡（C2~6有）组成。钩椎关节与钩突所处位置主要性：前方为颈长肌;前外侧为横突孔;后外侧参加组成椎间孔前壁;内侧为椎间盘。这些N.、血管一旦受刺激（如骨质增生、椎间盘变性、关节突肥大、横突孔变形等等），造成临床症状出现或加重。脊柱相关疾病第3页

关节突关节（后关节）：关节面平滑且呈椭圆形，其角度近似水平位，有利于运动（前屈、后伸、左右旋转），但稳定性差,外力作用下或用力不妥、姿势不良、无意乱扭动等，易造成错位而致临床症状出现。椎间孔：为相邻椎骨椎弓根下、上切迹组成，其前壁为钩突后面、椎间盘之外侧、椎体之下部、横突前结节；后壁为上关节突及其关节囊、横突之后结节；椎间孔呈椭圆形（上大下小），内有N.（靠下些）、血管、淋巴管经过，其余为脂肪组织填充。脊柱相关疾病第4页

2、不一样特征：主为C1、2、7三个颈椎。Ｃ１

——无椎体、无棘突，由前弓、后弓及两侧侧块连合组成，其前弓较短而后弓较长，前弓后方正中有一凹形关节面，与Ｃ２齿状突形成环齿关节；前弓上、下有环枕前膜和前纵韌带附着；后弓后方正中有一略向上翘小结节为棘突遗跡，是项韌带、头后小直肌附着处；两弓由侧块连接；侧块上面有一似马鞍状关节面，与枕骨髁形成环枕关节，该关节主供头前屈、后伸运动（亦称点头运动），侧块下面为椭园而平关节面，仅中部稍凹陷，与枢椎（Ｃ２）相关节，可作前、后、左、右及旋转等运动；脊柱相关疾病第5页

在紧靠侧块后方后弓上面有一沟槽，称椎动脉沟，是椎动脉向内上方进入枕骨大孔时压迫所形成，如沟上有似骨桥样架（连）接，并將侧块、后弓连在一起，称椎动脉管，当头向左右旋转时，可影响椎动脉血流速度及血流量；侧块下面与Ｃ2椎体上面形成环枢关节；侧块内面有一粗糙小结节，为环椎横韌带附着，它限制了Ｃ2齿状突向后移位而压迫颈脊髓；横突上下扁平且较大，末端肥厚、粗糙又不分叉，为肌肉、韌带附着处，横突孔较大；椎孔大，其矢状径平均为29毫米，齿状突及环椎横韌带占11毫米，还有18毫米剩下。脊柱相关疾病第6页

Ｃ２——是颈椎中最肥厚椎骨，椎体较小，上方有一齿状隆起，称为齿状突，成人其长约为15～20mm，根部略细（细处横径9.1

mm，其它横径却为10.3

mm），可因头部被打击（撞击）而致齿状突骨折！齿状突与椎体轴线角度：70％稍后倾，后倾角为７°左右，30％中立位，普通６岁时骨化完全，与椎体完全愈合；当头作旋转时（侧旋或环旋），均以Ｃ２齿状突为轴枢，故称枢椎；棘突长而粗大，且分叉显著，供肌肉附着，在正常情况下，Ｃ３、４棘突被遮盖，故在中立位行检验Ｃ３、４棘突时触摸不到，若在中立位触摸到Ｃ３、４棘突，则说明该人颈曲有改变；椎板厚而宽，椎弓根相对较小，易发生骨折；横突较小而下垂，便于头向左右活动，横突孔斜向外后方；上关节面呈椭园形，向外下为20º倾斜角，向后约30°倾斜角，故环椎运动较灵活；Ｘ线以Ｃ２作为测试标誌。

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Ｃ７——其棘突最长而不分叉，末端呈大结节状，在颈部下端向后隆起（突），故称隆椎，是识别椎骨序数骨性标誌，横突粗大而无孔。（二）颈脊髓1、主要特征：（１）颈、胸部脊髓节段与颈胸椎关系〔即一二三规律——知颈、胸椎序数求对应脊髓节段,上颈段无特殊，即Ｃ１～４与同序数椎骨一致（样）；下颈段（Ｃ5～7）及上胸段为椎骨序数＋1＝脊髓节段；中胸段为椎骨序数＋2＝脊髓节段；下胸段为椎骨序数＋3;〕，椎孔与脊髓之大小基本一致，唯颈膨大不随之增大。

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（２）颈部脊髓前后径、左右横径与椎孔大小基本一致，即前后径小而横径大，外观似扁园柱形。（３）颈膨大是颈脊髓最粗大部分，而此部椎管并不对应地扩大〔Ｃ3～Ｔ2，以Ｃ5～６最显著〕，颈膨大最大处于Ｃ５、６，而此处椎孔并不随之增大，这可能是颈椎病脊髓型内在原因吧！（４）颈脊髓内部结构：前角尤其发达，与人类手能做精细而灵巧活动相关，其上与延髓相连，受损伤，可造成昏迷！２、颈脊髓血供：主由脊髓前、后动脉营养，沿途还有对应根Ａ.加入，故血供较丰富，在颈部还有颈升Ａ.根Ａ.加入。脊柱相关疾病第9页（三）颈脊神经：共八对，分前支和后支。1、后支：除C1、2后支较粗大外，其余后支均比前支小，后支支配对应之肌肉，只有C2、3、4或5后内侧支还支配皮肤。C1之后支称枕下神经（Suboccipitalnerve）,较前支大，于环椎后弓椎Ａ.沟内（椎A.之下侧），自神经干一发出就向后行，进入枕下三角（Suboccipitaltriangle）——内上界为头后大直肌，外上界为头上斜肌，外下界为头下斜肌，底为环枕后膜及环椎后弓，三角内有枕下神经和椎A.经过，头后大直肌痉挛可刺激枕下神经及椎A.。脊柱相关疾病第10页

C2后支，为颈神经后支中之最大者，分为较小外侧支及较大内侧支，内侧支称枕大神经（greateroccipitalnerve）是感觉神经，经C1、2椎间隙并紧靠环椎关节后外侧出椎管，绕过头下斜肌外缘，向上穿过半棘肌和斜方肌及腱膜达皮下，最终分布于枕后及头顶之皮肤。2、前支：上位四正确颈脊神经前支组成颈丛，下位四对颈脊神经前支组成臂丛。①颈丛（Cervicalplexus）由C1~4前支组成，位于肩胛提肌与中斜角肌前面，被胸锁乳突肌遮盖，此四支颈神经前支相互连接，形成三个神经袢。颈丛分为颈浅丛和颈深丛。颈浅丛相当于C4横突后侧。

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颈丛之主要分支有：枕小N.：由C2、3之前支纤维组成，从胸锁乳突肌之后缘（相当于其中部）穿出,继向上行走，分布于枕外侧、乳突部、耳壳后侧部之上部皮肤。耳大N：由C2、3之前支纤维组成（以C3神经纤维为主），经椎A.之后侧，于中斜角肌及头长肌之间出来，与C4之前支结合，形成颈丛第三袢，发出颈丛降支，其中一部分加入耳大神经，再从胸锁乳突肌之后缘中点穿出，向上分布于耳壳后面之皮肤（包含耳下之皮肤）。颈横N.:经胸锁乳突肌后缘中点穿出，横向颈前，分布于颈侧之皮肤。脊柱相关疾病第12页

膈N.:(phrenicnerve)主要起自C4N前支，常接收C3、5神经纤维，以近似垂直方向下降（该神经是混合性神经，但以运动神经纤维为主）经胸腔内达横膈，主支配膈肌之运动，该神经受到刺激，可造成呃逆(捏按中指、内关穴、打喷嚏、刮眉棱骨、按压少商穴，任选一个行之。)。②臂丛：由下位四对颈脊神经（C5～8）之前支及T1前支之大部分神经纤维组成，于前、中斜角肌之间穿出，在此，C5、6前支于中斜肌侧缘处合成上干；C7前支单独合成中干；C8及T1前支于前斜角肌后缘合成下干，此三干在锁骨后侧各干又分为前、后二股（共有6股）；上干与中干之前股合成外侧束(位于腋动脉之外侧),上、中、下干后股形成后束，（位于腋动脉之上侧）、下干之前股独自形成内侧束（位于腋动脉之后侧）。脊柱相关疾病第13页

（四）颈部之交感N.：由T1~5脊髓侧角发出，其大部分纤维（轴突）上升至颈部，分别于颈部下、中、上交感神经节节内交换神经元，再从节中发出节后纤维，分别分布于头颈部、上肢、胸腔脏器平滑肌、心肌等。为此,宜注意交感神经之起源与去路！（五）椎A.：左右各一支，它起自锁骨下A.（左侧直接起于主A.弓左锁骨下A.，右侧为头臂干分支之右锁骨下A.）分支即椎A.，上升入颈部后即从C6横突孔进入，依次贯通C6~1横突孔，从C1横突孔穿出后即转弯向后方，于枕骨大孔外缘穿过环枕后膜入颅腔，后在脑桥下缘，左、右椎A.合成基底A.。

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入颅腔后主要分支有脊髓前、后A.、小脑后下A.、内听（迷路）A.等。在C1、2处共有6个弯曲，这些弯曲形成与横突孔上、下口之方向相关系，与眩晕有较亲密因果关系。三、病因病理：（一）外因：1、损伤（急性、慢性）：又分为直接、间接两种。2、职业、不良生活习惯。3、风、寒、湿邪侵入。（二）内因：1、年纪。2、体质（无病、有病、病理性体质等）。3、内分泌失调。4、解剖弱点（先天畸形、颅底凹陷症等）。脊柱相关疾病第15页脊柱相关疾病第16页四、临床表现：（一）分型与症状1、颈N.根型：疼痛（头、颈、肩、臂、手、上背等部），高枕或低枕或无枕睡眠可使疼痛加重。2、椎A.型：颈椎性眩晕；头昏、恶心；一过性晕厥（昏倒后即醒来）。3、颈交感N.型：顽固性失眠；排汗紊乱；类心绞痛；心律失常（紊乱）；血管调整功效障碍（面、手部紫红或苍白）。

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4、脊髓型：下肢肌肉痉挛或松驰（造成下肢无力或步态困难），行走似踩棉花；半（偏）身不全瘫（单瘫、一侧上或下肢瘫、半侧瘫、交叉瘫）；重者高位截瘫，呼吸肌麻痹可马上致死！

5、混合型：上述四种类型中有两型以上同时存在在一人身上者则为之。

（二）体征：

1、姿势与步态：不是很特殊，但神经根型可能有头颈稍有歪斜，可有痛苦面容；头痛厉害者，可能有不停地用手锤头；脊髓型可有碎步走且慢（小心翼翼）；头晕或眩昏厉害者，可有头颈部梗直不敢动。脊柱相关疾病第18页2、.颈部检验：①颈活动度障碍或受限；颈活动度检验，以斜＋字交叉直线示之以下：

60~80°左旋60~80°右旋

45°后伸锤法；3、相关试验：椎间孔压缩试验压法；臂丛牵拉试验；位置性眩晕试验；神经根粘连试验；45°前屈脊柱相关疾病第19页

4、颈部触诊：触诊法：惯用双拇指（“八字”）及单拇指触诊法。肌担心：正常情况下，肌肉有一定张力状态，当中枢神经或周围神经损伤后，张力有对应改变，中枢性多为肌张力升高，周围性多为肌张力下降；即上运动神经元损伤——肌张力升高，腱反射亢进，呈痉挛性瘫痪，肌肉萎缩不显著；下运动神经元损伤，则恰好相反。包块：有没有，有者，宜了解有否粘连、温热、波动或搏动感等。项韧带：有没有条索状、沟痕、剥离感、压痛等。棘突：棘突偏歪，有三种类型，用三个指征去判别。脊柱相关疾病第20页

5、电生理检验：脑血流图（脑多普勒）、心电图、血液循环功效测定、脑地形图等等，据情况选择性地检验。6、颈椎X线片检验：排除骨折、肿瘤、结核、类风湿等，宜拍摄颈椎侧位片、正位片、开口位片，必要时依据情况，可加拍摄颈椎左、右前斜位片及过伸屈、过伸位片。7、其它检验：肌电图、眼底、血脂分析、尿、血常规，脊髓造影、脑脊液检验、椎动脉造影、CT、磁共振等，据情况而选择做那些检验。

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五、判别诊疗：（一）神经根型：宜与颈肋（后叙）、颈肌炎等相区分。颈肌炎或颈肌筋膜炎：又称项背肌筋膜炎或项背纤维组织炎或肌肉“风湿”炎：表现为颈项及肩背部疼痛发僵，详细部位不局限且含糊不清，晨起或受凉后加重，活动或遇暖则缓解，常无显著固定压痛处，但受累肌肉有局限触痛；X线片无显著阳性征；化验检验多正常；但止痛类及激素类药品服用可大有好转。脊柱相关疾病第22页

（二）椎A.型：宜与美尼尔氏综合征等相区分。1、美尼尔氏综合征：本病有三大特点：①发作性眩晕，伴有恶心、呕吐、出汗、脸色苍白；②有波动性、渐进性、感音性听力减退，耳鸣并与病情轻重成正比。③眩晕时不敢睁眼，并随耳聋进展而使眩晕渐减轻。2、药品中毒性眩晕：各种药品可损害听神经（第Ⅷ对脑神经），其中以链霉素过敏最常见，病人自觉外环境摇摆、摆动、在行走、转头或转身时症状显著，静心则好转，无自发性眼震、闭目难立征，若伴有耳蜗损害者，尚伴有双侧感音性耳聋。

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3、体位性眩晕：多因为贫血、低血压、长久卧床所致，眩晕多发于站久或体位改变之后，无椎动脉供血不全迹象，检验前庭功效又正常。4、眼源性眩晕：因为眼部疾患所致，（如屈光不正、散光等），而闭目时眩晕消失，眼震检验多是异常反应，闭目转颈试验阴性。（三）颈交感神经型；宜与雷诺氏病、神经官能症等相区分。1、雷诺氏病（肢端动脉痉挛症）：常见于年轻女性，呈阵发性、对称性、间歇性指（趾）端发白、紫绀，情绪激动可诱发，多发于天气严寒之季节，故多于冬、春季发病。

脊柱相关疾病第24页2、心绞痛（心前区疼痛）：发作时疼痛较剧，伴有胸闷、气短，只有一侧（有时有两侧——以左侧为主）上肢尺侧放射痛，且无其它主要神经受刺激体征，心电图有异常，服用硝酸甘油类药品症状能缓解。3、心血管神经官能症：是神经官能症中一个类型，以心悸、心前区疼痛、疲乏、神经过敏为突出表现，可伴有头晕、头痛、失眠、恶心、呕吐、心动过速、呼吸困难、关节痛、肌肉痛等，病情时轻时重，无何规律，故其症状多体征少，暗示可缓解，未找到心脏有器质性改变依据，则多为本病。

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（四）脊髓型：宜与脊髓肿瘤、原发性侧索硬化症等相判别。1、脊髓肿瘤：是椎管内肿瘤简称，病情为渐进性发展，脊髓受累平面以下躯体和四肢感觉、运动、括约肌功效障碍出现，并进展快，出现肌肉萎缩。X线片可见椎间孔扩大，椎体或椎弓有破坏，椎弓间距离增宽，脊髓造影有梗阻（此部位呈倒杯状阴影），奎氏试验阳性，脑脊液检验呈黄色，易凝固（蛋白质含量高）。2、原发性侧索硬化症（肌萎缩性侧索硬化病）：为运动神经元疾病，病情发展迟缓，临床上以上肢为主四肢瘫痪，本病常突然发病，先从上肢无力开始，今后发展快速，但无感觉障碍，肌肉萎缩可见于身体任何部位，但上肢先发多见，尤以手部肌肉显著萎缩；若病变向上蔓延至延髓，可引发吞咽、发音障碍，脊髓造影及脑脊液检验均正常。

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3、颈椎后纵韧带骨化：简称OPLL，可引发颈椎椎管狭窄，造成高位颈脊髓损害。其特征是：不一样程度慢性进行性、痉挛性四肢瘫痪，往往下肢最先受累，表现为双下肢麻木、无力、步态不稳有踩棉花感，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性，病人常有感觉减退及括约肌功效障碍。X线片示，C2~T2椎体后缘有骨质密度增高伴增宽影，大小形态不一；CT能准确显示后纵韧带部位有密度增高骨化影，在形态、大小、部位、范围及椎管狭窄程度均显示清楚，当前病因尚不清楚。4、脊髓空洞症；其特征是受损脊髓节段为分离性感觉障碍，即痛觉、温度觉减退，而触觉、深感觉存在，尤以温度感觉减弱显著、突出，甚或消失，伴有神经营养障碍，脊髓造影、脑脊液检验均正常。脊柱相关疾病第27页

五、治疗：（一）手法治疗：普通为3～5天做一次，每8～10次为一疗程。在行颈椎定点旋转复位手法结束后，据情况可作一些穴位按压：如风池、曲池、合谷等等。手法禁忌：颈椎破坏性疾病——结核、肿瘤等。颈椎骨质增生致已形成骨桥、颈椎新鲜性骨折（可按骨折处理）等。手法慎用：合併急性传染病或要行手法部位皮肤有感染、

糜烂；心脏病、脑血管Ⅲ级以上硬化、年老体弱、妊娠期、肝、肺、肾疾病较严重者等。

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（二）牵引：普通用枕颌布带（蔸）牵引，多数为坐位，天天1~2次，每次20~60分钟不等，牵引力：4~10千克。（三）药品治疗：重视局部消炎、促进炎症消退，提升疗效为目标。1、外洗：①药品：三棱、莪术、威灵仙、桂枝、路路通。②市售米醋加热外敷。③夹竹桃或冬青叶煎水外洗或与醋加热后热烫（敷）。2、中药内服：①神经根型：以祛瘀痛、温经散寒为主，用安痛汤或三痹汤。

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②椎动脉型：以活血祛瘀、平肝息风为主，方用桃红四物汤或天麻钩藤饮。③交感神经型：以镇静安神祛瘀养阴为主，方用甘麦大枣汤或一贯煎加生脉散。④脊髓型：以调补肝肾为主，用六味地黄汤（丸）或附桂八味丸或加味虎潜丸。3、西药内服；消炎痛、盐酸曲马多缓释片、抗炎松、布络芬、戴芬、激素、维生素类等，酌情选取。脊柱相关疾病第30页

（四）局部封闭：主行痛点封闭，每3~5天一次，一疗程为4~5次。惯用药：0.25~1.0%普鲁卡因4～6ml+强松龙混悬剂25mg，或透明质酸酶，或α糜蛋酶及狗骨针、健骨针、康德灵、vitB12等，适当选取。（五）其它疗法：针灸、理疗、热敷等。（六）手术：有部分病人，特脊髓型颈椎病患者，应用各种非手术疗法无效而又影响正常生活、工作、学习者，可行手术治疗，主行椎板减压或椎体融合术。（七）功效锻炼：主行“米”字操＋环旋锻炼，早晚各做一次。脊柱相关疾病第31页

第二节斜颈

一、概述：斜颈多因为胸锁乳突肌痉挛所致，故又称胸锁乳突肌挛缩性斜颈。另外，斜方肌痉挛亦可协同造成。斜颈可分为先天性与后天性两种，先天性多见于婴儿，后天性则多见于成人。脊柱相关疾病第32页

二、应用解剖：胸锁乳突肌：起于胸骨胸骨柄前面及锁骨胸骨端（内1/3），肌纤维斜向外上，止于乳突外侧面及枕骨上项线外侧部，受副神经及C2~4脊神经前支支配。斜方肌：见落枕一节副神经：由脊髓根和延髓根两个部分组成。脊髓根起于颈段脊髓节（Ｃ1~5）前角细胞，在颈髓侧索后外缘沟前方及齿状韧带后方穿出，然后上行至颅底，于椎动脉后侧穿枕骨大孔入颅,与延髓根合并;

脊柱相关疾病第33页延髓根起于延髓疑核下部，纤维从延髓背侧与小脑下脚之间纵沟内穿出，至颅底与脊髓根来上行纤维合并后从颅骨底部颈静脉孔出颅，其中发一支或数小分支至迷走神经结状神经节，分布于咽喉部横纹肌（主为脊髓根），原支向下方斜降，穿入胸锁乳突肌上部，并分支分布该肌，原支从胸锁乳突肌后缘中点处穿出，继续斜向后下方，在进入斜方肌前，接收来自C3、4神经交通支，共同支配斜方肌。其体表投影：自该肌前缘上、中1/3交点至该肌后缘中点至斜方肌前缘中、下1/3交点之连线（即三点连线也）。脊柱相关疾病第34页

三、病因病理：先天性斜颈：发病率约为0.32~0.5%，其病因多因为宫内发育障碍或产伤所致。前者是胎儿在子宫内发育时，头为后伸位或前屈位并头偏向一侧，使胸锁乳突肌血液循环受阻，或胎儿在子宫内使胸锁乳突肌受到牵拉而引发痉挛，造成缺血、缺氧，致胸锁乳突肌发育不良而萎缩或羊水过少致一侧胸锁乳突肌粘连，从而发生斜颈；后者乃在胎儿时期胎位不正（臀先露多见），在行倒转分娩时，受产道或产钳挤压，伤及一侧胸锁乳突肌，造成局部出血肿胀，深入机化而痉挛或致发炎而粘连，使胸锁乳突肌缩短而造成斜颈。

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后天性斜颈：多为长久、长时间低头工作，造成颈部积累性损伤，使颈椎生理弯曲度变直，造成颈椎失稳，从而形成斜颈。有些人斜颈，可能是眼原因造成：上斜肌麻痹或下斜肌麻痹或水平肌麻痹或先天性眼球震颤或散光性眼球震颤（稍眯些眼时视力好过睁眼）等。四、临床表现：（一）先天性斜颈：在出生后或出生后1~2周内婴儿颈部侧方有一肿块，该肿块呈椭圆形或条索状，底部可移动，无热感，无波动感，2~4周肿块变担心，且逐步肿大，硬度亦随之增加，至3~4个月后肿物慢慢消失，而头部倾斜反逐步加重；到18个月后开始出现面部不对称，并伴随年纪增加而面部畸形逐步加重。

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如不治疗，成年后，则畸形更严重且逐步出现脊柱侧弯，患侧胸锁乳突肌更担心变硬，头部向后侧倾斜，严重者头偏向患侧而颜面朝向健侧。若18个月后始来就诊，则健侧颜面圆而饱满，患侧则窄而平；颈椎棘突偏向患侧，而椎体旋向健侧，如试将头摆正，则胸锁乳突肌在皮下蹦紧成一个索状，颜面不对称则更显著。（二）后天性斜颈：颈痛而稍活动则疼痛加重，若为单侧者头不由自主后仰并颜面部偏斜向健侧，双侧者，头后伸，颜面朝上；伴有头晕、头痛、食欲减退，睡眠不佳、乏力；检验其颈活动度受限，特向健侧旋转受限；严重者，无法做颈活动度检验，用双手扶持枕部，颈部肌肉担心，患侧胸锁乳突肌担心、压痛，颈椎棘突有2~4个不等病理性偏歪。脑血流图检验显示血管担心度增高。脊柱相关疾病第37页

（三）X线片：先天性斜颈：颈曲有改变——多为上段变直，可有双边征或双突征或椎体双边征;正位片有侧凸;一侧胸锁乳突肌可有钙化阴影，余未发觉何阳性体征。后天性斜颈：颈曲变直或颈曲存在但上段变直，Ｃ2、3常有双边征或双突征；可有2~4对钩椎关节左右不对称；有环枢关节半脱位X线阳性征表现；斜位片上可有椎间孔变形，对应钩突有骨质增生改变并有可能向椎间孔方向延伸。五．治疗：（一）手法治疗：行膝顶胸椎棘突压肩法及颈椎定点旋转复位法等手法，纠正发生解剖位移胸椎、颈椎,颈局部再利用分、理筋手法给予治疗。脊柱相关疾病第38页

（二）中药外洗：用苏木、泽兰、桂枝、明矾、芒硝各等量，煎水先薰后外洗再敷(用药渣)。（三）可选择行针灸、理疗、局封等法做辅助治疗。对先天性斜颈，因为年纪幼小，不宜行颈椎定点旋转复位手法治疗，但可在患侧胸锁乳突肌行轻柔分理筋及局部按揉，且边揉边慢慢摆正头部；在抱小孩时，应注意抱小孩姿势，即要使小孩患侧头部靠近抱者上胸部，使之向健侧偏些，局部可行热敷。待5~6岁后，若依然存在斜颈，则宜手术治疗——手术普通采取胸锁乳突肌延长术，并将挛缩组织切除，术中注意勿伤及副神经，

脊柱相关疾病第39页病情严重者，宜将覆盖在胸锁乳突肌粘连筋膜全部切除，术后用颈围石膏固定，头略转向健侧，石膏固定4~6周，伤口愈合后，宜做颈部功效锻炼。3岁以内小孩，仅用沙袋压住患侧肩部抵住颈部，保持正位姿势；对于12岁以上先天性斜颈，如颜面部畸形不严重而颈椎亦无器质性病变者，能够手术治疗，如颜面畸形严重，不宜行手术治疗，因手术虽可纠正斜颈，但颜面畸形愈加突出，以致外观效果不好，故先天性斜颈宜掌握好年纪这个时机给予保守或手术治疗。[防治与功效锻炼]同颈椎病。脊柱相关疾病第40页第三节落枕

一、落枕是颈部椎骨及软组织急性扭挫伤或无菌性炎症所致，一侧多见而可造成头颈部歪斜。落枕可分为三种类型，即骨关节错缝型（主要是后关节关节囊中滑膜嵌顿或炎症）、肌肉痉挛型（主为胸锁乳突肌、斜方肌、肩胛提肌）、副神经型。此三种类型可同时存在一个人身上，但较多见是为二型合并发生。脊柱相关疾病第41页

二、应用解剖斜方肌：位于项部及背上部，为扁平三角形肌，上起于枕骨上项线（内1/3）、枕部隆突、项韧带及颈、胸椎全部棘突，肌纤维向外侧斜形行走，止于锁骨（约占外1/3）后缘、肩峰、肩胛岗。上部肌肉收缩能够上提肩胛前外侧半，使肩胛骨下角向外旋转，下部肌肉收缩则下降肩胛骨内侧半，上、下两部均收缩，使肩胛骨向脊柱移动，如肩胛骨固定，两侧同时收缩，头颈部向后仰。该肌受副神经及Ｃ3、4前支神经纤维支配;胸锁乳突肌及副神经详见斜颈一节。脊柱相关疾病第42页三、病因病理：颈部急性扭、挫、闪伤或睡眠姿势不良（枕头过高或过底或枕头较硬或从枕头上滑下），引发颈部一些肌肉（常见有胸锁乳突肌、斜方肌、肩胛提肌等）被牵拉过分而致之。随之使颈、枕之间关节（尤其后关节）发生解剖位移致关节发生紊乱或关节囊滑膜层被夹住（嵌顿），或颈受风、寒、湿邪侵入，使颈部血流迟缓，气血阻滞，造成组织缺血、缺氧，新陈代谢产物堆积，引发肌肉痉挛并牵拉副神经或无菌性炎症，从而造成落枕。脊柱相关疾病第43页

四、临床表现：（一）症状：主是颈部疼痛及活动不灵，出现强迫体位!颈部、肩部、项部有板样牵拉感，严重者可引发头疼、头胀、头晕。（二）体征：颈活动度显著受限，一侧损伤者，头向健侧活动显著受限，并头面部倾斜向健侧，两侧受累者，头向后仰，前屈显著受限；触诊时颈部后侧肌肉担心，患侧压痛显著；颈椎棘突可有2~4个不等病理性偏歪或累及副神经时，沿副神经分布区有放射痛。（三）X线片征：可有颈曲改变——变直或加深（代偿性）或有侧凸等。可合并有1~3个不等双边征或双突征。副神经型者可有C1见后环。脊柱相关疾病第44页

五．治疗：(一)手法治疗：颈椎定点旋转复位手法及分筋理筋手法，低头困难者宜行膝顶胸椎棘突抱头法整复T1、2。(二)针灸：主穴——落枕穴（胸锁乳突肌后缘中上1/3交界处或手背二、三掌骨间、掌指关节上五分处），配穴：外关、悬钟。用强刺激手法。(三)药品治疗；中医将落枕称为颈痛，其可分为四种类型：1、枕颈痛——痛时僵硬，活动不灵，其治则——疏风散寒，顺气活血，解痉止痛，内服祛寒解痉汤：麻黄15姜黄15桂枝15玄胡25羌活15赤芍2川芎15细辛10生姜10脊柱相关疾病第45页

2、扭伤颈痛：痛如负重，不动略缓，动则痛重。治则——活血祛瘀,通经通络。方用桃红四物汤加减：桃仁20红花15生地30赤芍25当归30川芎25姜黄15玄胡25细辛103、风湿颈痛：痛呈牵引，恶寒发烧，头痛身困。治则——祛风胜湿。方用羌活胜湿汤：羌活15独活15川芎15甘草5蒿本20防风15蔓荆子15玄胡204、风痰颈痛：热重寒轻，颈旁瘰结，有时红肿。治则——清热散风，化痰通络。方用仙方活命饮：银花30防风15白芷12当归30陈皮15赤芍20甘草5贝母15花粉25制乳香12制没药12穿山甲30皂角刺30蒲公英50脊柱相关疾病第46页

如不分何种颈痛，治则是解筋止痛，可用加味安痛汤：白芍、龙齿、七叶莲各30，甘草15，如局部僵硬发冷，加细辛6钻地风6。局部瘀肿加红花9丹皮12。痛甚加田七粉1克。5、外用中草药洗敷：（1）、外熏、洗：海桐皮汤——海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归各6，川椒10川芎、红花、威灵仙、甘草、防风各3，白芷2，研成细粒，装布袋煎水外熏、洗。千豆汤——千斤拔、豆豉姜、苏木、三棱、桂枝、防风各30，煎水外熏、洗。（2）、外敷热米醋：天天1~2次，每次20~30分钟，敷完躺下休息，故最好睡前敷之。六．预防及功效锻炼：与颈椎病相同。

脊柱相关疾病第47页第四节颈肋综合征

一、定义：第七颈椎横突过长或横突外有短而小肋骨。二、发病机理：第七颈椎横突过长或横突外有短小肋骨，均可刺激（主压迫）臂丛，影响肩部正常活动，伴随年纪增加，压迫臂丛神经愈来愈重，从而出现上肢麻、胀、无力等。三、临床表现：（一）症状：1、颈部下端两侧胀痛或麻木，并放射至上肢后侧。脊柱相关疾病第48页

2、手指发凉，较正常苍白，而上肢高举时反减轻;睡眠时喜欢將患上肢放到头顶上。3、肩下垂：可有肌肉萎缩。（二）体征1、肌肉萎缩：上臂肌（三角肌）、小鱼际肌等较多见。２、在锁骨中部上方２～６cm处可扪到一圆而较硬肿块,而肿块下则可能触到骨下有动脉搏动。3、Ａdcon（阿狄松）试验阳性。即患者端坐，位，两手置于其大腿前面，叫患者头颈部做过伸位下行患侧屈，并头（面）转向患者，此时叫患者做深吸气，后即憋气，医师双手触摸患者左右挠动脉，若患侧动脉显著减弱或消失而健侧动脉搏动正常，则试验为阳性。

脊柱相关疾病第49页

（四）治疗：１、症状轻可行手法治疗，亦可采取局部按摩外洗中药，局封、理疗、针灸等，平时多做抬肩上举活动。２、症状重者，行手法无效时，采取手术切除治疗。

谢谢！

脊柱相关疾病第50页第五节颈椎性肩痛症

一、概述：肩关节疼痛是临床上常见病与多发病，好发于中年以上人群，多发生在50岁左右中年人，故有五十肩之称。肩关节疼痛是肩关节部肌肉、肌腱、关节囊和滑囊慢性炎症，常造成关节粘连、关节活动受限、肌肉萎缩；多因患者年长（老）体弱、肩部劳损或风、寒、湿邪侵入（袭）或外伤后等诱因致肩关节活动降低而引发。肩是上肢与颈部、躯干联结部位，又是上肢活动枢纽，肩关节沿着一定运动轴，能够做灵活运动——前屈、后伸、外展、内收、旋内（前）、旋外（后）、环旋等。支配肩关节N.，由下颈段（C5、6、7）及上胸段神经（T1、2）与肩周肌肉、韧带关系亲密，一但颈椎（尤下颈段）受损伤，（主要是颈椎解剖位移），易造成该部位N.受刺激而致强烈收缩，从而产生疼痛，故称为颈椎性肩痛症,

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二、应用解剖：肩关节是全身活动度最大关节，它活动幅度几达360º，可作前屈、后伸、上举、内收、外展、内旋、外旋及环旋等运动，所以它活动范围大，功效复杂而多样。（一）肩关节结构：肩关节可分为狭义和广义两种，狭义即肩肱关节，广义包含肩肱关节在内六个关节共同组成，其结构分述以下。肩肱关节——由肩胛骨关节盂和肱骨肱骨头联合组成，其特点是：两关节面显著不对称，即是肱骨头大而园，呈球形，占圆球面积1/3，而肩胛骨关节盂小（仅为肱骨头1/3）而浅，其关节面呈梨状，上窄下宽，故关节头仅有一小部分与关节盂接触；关节轫带装置微弱，对关节稳定作用甚小，而为含有弹力肌肉所代替；关节囊甚为松驰，其面积较肱骨头大二倍，脊柱相关疾病第52页

关节囊附着于关节盂盂缘（如此加深了关节盂微凹深度）、喙突根部、肱骨解剖颈、外科颈、结节间沟上方，呈桥状跨越肩胛骨与肱骨，故关节腔大，从而，其活动范围是全身最大而又灵活一个关节；关节囊内面全衬以滑膜，并形成滑膜囊（在肩肱关节有肩峰下滑膜囊、肩胛下肌滑膜囊、喙突下滑膜囊、前锯肌下滑膜囊、肩峰下滑膜囊等）。肩锁关节——由锁骨胸骨关节面与胸骨锁骨切迹、第一肋软骨共同组成，锁骨胸骨端较大，呈球形，而胸骨锁骨切迹与第一肋软骨关节面呈鞍形；胸、锁二骨关节面大小很不相当，接触面也很适合，关节囊围绕关节，上、下二部较薄，其余部分有轫带所加强，并前后加厚，形成胸锁前后轫带；胸锁关节后侧有大血管、气管、食道、丰富静脉网、胸膜顶等。脊柱相关疾病第53页

若该部位因直接或间接暴力打（撞）击而致关节后脱位，可引发呼吸困难、吞咽困难、皮下气肿等临床表现，此种现象则必需尽快给予整复！胸锁关节是肩胛带与躯干连接唯一关节，肩肱关节不论向任何方向运动，均需胸锁关节帮助来共同进行，若此关节因病变而固定，则肩肱关节运动即受到限制。肩锁关节——由肩胛骨肩峰关节面与锁骨肩峰端关节面所组成；其作用是首先使肩胛骨垂直向上、向下运动，另首先使肩胛骨关节盂向前后活动。喙锁关节——正常情况下，锁骨与肩胛骨喙突之间为轫带连接，但有时亦形成关节，脊柱相关疾病第54页

两相对应接触处均相关节面，运动幅度不大，与肩锁关节、胸锁关节共同组成联合关节；喙锁关节形成，是从少年开始，肩部长久受重压（如用肩托、挑、抬杠物体）而负重所致，乃锁骨经常被挤压并推向喙突根部，此种压力使之长久相互摩擦及受压影响，则产生了喙锁关节，此时锁骨中段成了负重支持点。肩胛胸壁关节——为肩胛骨与胸壁之间连接，虽不完全具备关节结构，但在功效上应视为肩关节一部分；其位于肩胛骨前面肩胛下筋膜与胸壁间狭窄间隙，而肩胛骨则沿此间隙进行活动；此间隙又被前锯肌分为两个独立间隙：前肩胛前间隙（位于覆盖前锯肌前面筋脊柱相关疾病第55页

膜和粘在胸壁外面筋膜之间，是各方均密闭间隙，间隙内充满板样蜂窝组织，可确保肩胛骨沿胸壁活动，该间隙内常有两个滑膜囊，其一是前锯肌滑膜囊，位于前锯肌深处，在肩胛骨下角内侧缘，其二是前锯肌下滑膜囊，位于前锯肌和胸廓上外侧部之间蜂窝组织中）；后肩胛前间隙（位于覆盖肩胛下肌之肩胛下筋膜及前锯肌之间，是腋窝直接延续，其内填充有大量疏松结缔组织，并有肩胛下动脉、静脉、神经及胸背神经经过。）。肩胛下机制——是一个功效性关节，上为喙肩弓（包含肩峰、喙突、喙肩轫带），下为肌腱帽（为岗上、下肌、小园肌、肩胛下肌所形成），肱骨结节、肌腱帽、肩峰下滑液囊则为关节腔，所以说它是一个功效性关节，是它首先脊柱相关疾病第56页

帮助骨骼肌运动顺利进行，另首先也确保了肱骨大结节顺利经过肩峰而进行外展运动。(二)肩关节轫带和肌肉：1、轫带：有喙肱轫带、喙肩轫带，该二轫带从肩关节上方加强；肱骨横轫带从肩关节前上方加强；肩胛上、下横轫带从肩关节后上方加强。2、肌肉：主要运动肩关节肌群。（1）屈肌群：三角肌（前部）、胸大肌（锁骨部）、肱二头肌、喙肱肌，这些肌肉收缩使肩关节作前屈运动。（2）伸肌群：三角肌（后部）、大园肌、背阔肌、肱三头肌（长头）、胸大肌（胸肋部）。这些肌肉收缩使肩关节作后伸动作。脊柱相关疾病第57页

（3）外展肌群：三角肌（中部）、岗上肌、肱二头肌（长头）。这些肌肉收缩，可使肩关节作外展动作。（4）内收肌群：三角肌（前部）、胸大肌、大园肌、背阔肌、肱三头肌（长头）、喙肱肌。这些肌肉收缩，可使肩关节作内收动作。（5）内旋肌群：三角肌（前部）、肩胛下肌、背阔肌、大园肌。这些肌肉收缩，可使肩关节作内收动作。（6）外旋肌群：三角肌（后部）、岗下肌、小园肌。这些肌肉收缩，可使肩关节作外旋动作（三）肩关节供血及神经支配：1、动脉：营养肩关节动脉有——肩胛上动脉、旋肱前动脉、旋肱后动脉、肩胛下动脉、旋肩胛动脉等。脊柱相关疾病第58页

2、神经支配： 1）腋神经：主由C4～6前支组成，起自臂丛后束，初位于腋动脉后侧、肩胛下肌前侧，继与旋肱后动脉伴行，穿过四边孔，在三角肌深侧分为上、下二支，上支分布被盖三角肌皮肤；下支分皮支（分布于三角肌后下部及被盖肱三头肌长头附近皮肤）和肌支（分布于三角肌后部，另有一小支分布于小园肌）。2）肩胛上神经：主由C4～6前支组成，起自臂丛上干，位于腋窝后上部，下降以二支分布于肩胛下肌上部、岗上肌、岗下肌，并有小支至肩关节及肩锁关节感觉。3）肩胛下神经：主由C5、6前支组成，起自臂丛后束，经肩胛下动脉后侧至大园肌，并脊柱相关疾病第59页

有一分支分布分布于肩胛下肌下部。4）肌皮神经：主由C5～7前支组成。起自臂丛外侧束，初位于腋动脉外侧，穿过喙肱肌，并分支支配该肌及肱二头肌，原支继续向外侧行走，至前臂皮肤。5）胸背神经：主由C6～8前支组成。起自臂丛后束，于肩胛下神经中间发出，向下外侧与肩胛下动脉伴行，沿肩胛下肌腋窝缘下降，至背阔肌并支配之。6）肩胛背神经：主由C2～3前支组成。亦接收C4小部分神经纤维，向后下方越过中斜角肌表面，与副神经平行并伴随行走，至肩胛提肌前缘，经该肌及菱形肌深面，沿肩胛骨内侧缘脊柱相关疾病第60页

下降，分布于肩胛提肌及大、小菱形肌。7）胸前神经：主由C5～8前支组成。起于臂丛外侧束，向下外分为外侧支及内侧支，均分布于胸大肌和胸小肌。三、病因病理：真正原因还未十分清楚，普通认为与损伤、退变、感受风、寒、湿邪等相关，常与全身衰竭性疾病（心血管、肺、肾、代谢障碍等等）或退形性疾病并见。从前述应用解剖可知，肩肱关节肱骨头大而园，关节盂小而浅，加上关节囊松驰，其它五个关节协调、调整共同作用发生改变，其稳定性差，从而影响整个肩关节正常活动，到了五十左右，组织活动能降低，加上无目标乱扭乱动，易于发生损伤——脊柱相关疾病第61页

急性或慢性，使肩部周围肌肉担心或痉挛，局部血液、淋巴循环障碍大量渗出液淤积，形成急性炎症，表现为疼痛！日久则纤维化，疤痕形成，僵硬萎缩，关节囊粘连，关节功效受损，以上仅是解剖学基础病理性改变，作为病因学基础则主要是颈部损伤（急性——直接、间接损伤，慢性——长久低头工作、高枕睡姿、习惯性乱甩头等等）或风、寒、湿邪侵入，使颈椎内外力平衡失调，致使肩关节周围肌肉痉挛、轫带受牵拉，造成肩关节及其周围软组织出现无菌性炎症。以简图表示以下：脊柱相关疾病第62页

损伤（急性、慢性）颈椎解剖位移（下颈段为主）椎间孔改变、钩椎关节损伤

颈脊神经（下颈段）受刺激

肌肉痉挛萎缩肩部轫带受牵拉；肩关节囊水肿、怕疼痛而不敢动颈椎性肩痛症肌肉挛缩、僵硬、反射性肌痉挛，肩活动更受限

肩周炎阶段炎症渗出增加而粘连冻结肩（肩凝症）由此可见，肩部疼痛从早期到后期，是一个较长渐进过程。脊柱相关疾病第63页

四、临床表现：

（一）症状及体征：主一侧肩关节疼痛（少有双侧者），早期以上肢上举或外展时出现疼痛，慢慢呈弥散性，活动受限，此时若能及时合理治疗，即能及时进行颈椎定点旋转复位手法，纠正发生解剖位移颈椎，使之恢复到正常解剖位置上，从而解除神经所受刺激！肩痛程度大为减轻和缩短，所以，早期是应用手法治疗最好时机！依据肩痛临床过程将之分为三个时期。早（前）期：颈肩部痠胀累不适，晨起为甚，然活动一会后，上述不适感有所缓解；患者不能持久地做肩外展动作，骑自行车时，手扶车柄不能持久，手持物体也不能坚持多久，要休息一脊柱相关疾病第64页

会（约5～10分钟）或甩手后，所出现症状可缓解；睡眠时不时变换患肢位置或将患肢置于头顶上方，始感舒适；此期肩活动度尚正常——前屈＋上举约为150º～170º，外展＋上举约为150º～170º，后伸（要向后屈肘关节）时虎口达T11～L1；以上症状时轻时重，时发时好