《重症监护护理》

第四章重症监护危重病的监护与治疗是60年代末新兴的一门临床学科。宗旨：为危及生命的急性重症病人提供技术和高质量的医疗服务。临床基地：ICU（IntensiveCareUnit）。加强医疗病房(intensivecareunit,ICU)ICU即加强医疗病房或重症监护病房的简称。对收治在ICU的危重病病人，不失时机地给予延续性支持治疗，并针对病因进行积极治疗，最终控制原发病，挽救病人生命。加强医疗病房（ICU）的3个主体它是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施，运用正确的学术思想和准确的高技术治疗措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。目的提高抢救成功率降低伤残率和死亡率减少并发症ICU概述危重病医学：以危及生命的急性重症病人为服务对象，更多地注意由不同基础疾病所诱发单个或多个器官的急性功能衰竭及各器官之间的相互作用，并把器官功能的损伤作为疾病延续发展过程中不同阶段的组成部分。ICU发展史ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。60年代，综合性ICU相继出现，使住院危重患者的医疗模式发生根本性变革1970年美国危重病医学会(societyofcriticalcaremedicine)宣告成立，标志着危重病医学作为一门新兴学科的出现70年代美国90%的医院都设立了ICU铁肺—重症监护病房的最早尝试我国危重病医疗专科—ICU1970年以后北京、天津的一些医院创建了“三衰病房”、“集中观察室”等治疗危重病的单元1982年中国医学科学院北京协和医院建立了我国第1张现代意义的ICU病床1984年北京协和医院正式建立加强医疗科(ICU)80年代末国内许多大医院相继建立ICU1991年中国协和医科大学临床医学院率先建立危重病医学教研室，开展危重病医学教育1994年卫生部成立危重病学培训基地2004年将成立中华医学会危重病专业委员会我国危重病医疗专科—ICU概念模糊命名不一致从事ICU的医师和护士在学术和专业素质水平上，依然存在较大的差距ICU与相关专科的关系，阻碍了危重患者转入ICU治疗ICU的主要工作内容利用精密仪器设备及时获取医疗信息，早期诊断、发现问题及时处理，坚持预防为主的原则。解除与控制原发病。使用人工手段对重症病人提供各器官功能支持。加强营养支持。预防感染，提供免疫功能支持。第一节ICU的设置与管理一、ICU的设置（一）

ICU模式综合性ICU（generalICU）专科ICUCCU，冠心病监测治疗ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RICU，呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)EICU，急诊ICU(emergencycareunit)PICU，儿科ICU(pediatricICU)

部分综合ICUSICU外科ICU(surgicalICU)麻醉科ICU一、ICU的设置(二)ICU的规模500张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位的1%～2%，一个ICU8～12张床每张床占地不小于20平方米，床位间隔大于1.5m温度20~22℃，相对湿度50％-60％一、ICU的设置(二)ICU的规模监护站设置：所有病床的中央地区，设中心监护仪及记录仪、计算机（与检验、影像联网）一、ICU的设置(二)ICU的规模监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度监测仪、血气分析仪、心电图机。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏装置、血液净化仪、麻醉机等。其他：床头前安置带氧气、负压吸引、压缩空气等插头装置，每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐，以及其他设备。血氧饱和仪除颤器监护仪呼吸机监护系统基本结构临床医生功能康复理疗师语言训练师社会工作者专业护士职业治疗师语言训练心理康复药物治疗健康教育生命支持(二)ICU的规模人员编制：

医生与床位比1.5~2：1护士与床位比3~4：1其他人员：麻醉师、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员一、ICU的设置一、ICU的设置ICU护士素质标准（1）ICU护士应是本学科中技术最全面、应变（综合）能力最强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员专业证书在欧美护士毕业后还需进行6-12个月的专业培训有效获取知识的能力

扎实的操作动手能力非语言交流能力敏锐精细的观察力

突出的应变能力

情绪的调节与自控能力

ICU护士素质标准（2）二、ICU的管理（一）基本功能1、有心肺复苏能力2、呼吸道管理及氧疗能力3、持续生命体征和有创血流动力学监测能力4、紧急作心脏临时性起搏能力5、对各种检验结果做出快速反应能力6、各脏器功能较长时间支持能力7、进行全肠道外静脉营养支持能力8、熟练进行各种监测技术及操作技术能力9、在病人转送过程中有生命支持的能力二、ICU的管理（二）服务对象ICU服务对象——危重病人危重病人：指病情危重，处于生死关头，随时有生命危险的患者。主要服务对象(1)创伤、休克、感染引起MODS者(2)心肺脑复苏后继续支持(3)严重的多发性复合伤(4)理化因素所致危急病症(5)严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛(6)术后重症患者或高龄术后意外高危者(7)严重水电解质酸碱渗透压失衡(8)严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)(9)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者(10)器官移植后监测一、ICU收容与治疗收治主要非适应症：

1、已经脑死亡或皮质下存活的病人;2、急性传染病;3、并无急性症状的慢性病人;4、恶性肿瘤晚期;5、临终前症状或老龄自然死亡过程;6、原发病无法控制，其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人。二、ICU的管理（三）组织领导院长领导下的科主任负责制科主任负责科内全面工作实行独立加开放相结合的原则护士长负责ICU的管理工作二、ICU的管理（四）规章制度各级医务人员的岗位责任制查房制度交接班制度消毒隔离制度观察记录制度设备使用、维修与保养制度…【ICU中需掌握的特殊护理技术】

建立各种静脉管道的技术（如中心静脉通道和swan-ganz导管插入技术等）机械通气的应用急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转复、心、脑、肺复苏技术等）急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术颈穿锁穿二、ICU的管理(六)ICU医疗管理模式开放式半开放式封闭式开放式医疗由原专科医师或科室负责，重大医疗决定、医嘱和医疗技术操作均由原专科的医师负责护理人员为ICU主体，根据专科医师的要求工作ICU医师多为兼职，无全职ICU医师优点：专科医师对原发病比较熟悉缺陷(1)专科医师还有其它医疗任务，不可能专心看护转入ICU的危重患者，甚至24h应召难以做到(2)原专科医师难以达到危重病医学的专业要求，对血流动力学、血液滤过、呼吸机支持治疗等监测和治疗技术缺乏深入了解，使ICU的高技术设备难以发挥最佳效益(3)如原专科医师将大量的精力放在ICU危重患者的救治上，则必然影响其原专业的提高开放式的管理模式弊大于利半开放式医疗：ICU医师和原专科医师共同管理ICU为主体的管理模式以专科医师为主体的管理模式谁是管理主体，谁就在医嘱、医疗操作和管理上占主导地位优点原专科医师的专业优势ICU医师在危重病监测和治疗方面的专长两者相长，使危重患者获得最佳的医疗服务缺陷虽然存在管理主体，但两者在合作中往往会遇到难以协调的学术矛盾处理不好，可能影响危重患者的救治水平和ICU职能的发挥封闭式医疗活动完全由ICU医师负责专科问题由ICU医师邀请专科医师查房或会诊，进行协调解决优点危重患者的医疗责任明确ICU能够充分发挥其监测和治疗的优势该模式对ICU医师的专业要求较高，而且要求ICU医师能够积极与专科医师协调，及时处理专科情况封闭式ICU医疗管理模式是目前被欧美及港澳地区最常采用的一种模式三、ICU感染控制内源性感染：即患者入至ICU前已发生感染，或在病情危重时，肠黏膜屏障作用减弱，导致肠道内细菌入血发生感染。外源性或医源性感染：即患者在ICU住院期间，因病室环境不良，空气菌群集中或通过某些不严格的治疗护理操作和ICU患者所接受的有创监护技术等，造成ICU患者发生的感染。三、ICU感染控制易感因素不同病种与不同部位感染的危重患者集中在ICU治疗护理，即为发生交叉感染的潜在因素严重创伤后，患者存在不同部位的伤口或大手术后的切口，使患者成为易感染者ICU患者常有多个脏器损伤，抵抗力及自我保护力下降，成为易感原因之一各种先进的监测治疗技术使入侵性有创伤口日益增多，从而成为病人易发生院内感染的直接原因ICU患者多接受过广谱抗生素的治疗，利于其他耐药菌株感染或真菌感染ICU护理人员缺乏，造成护理质量下降，是造成交叉感染的重要因素之一三、ICU感染控制医院内感染的预防

增加ICU单间病房数量，用以收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人。限制人员的出入。ICU病室的清洁管理应类似于手术室，进出ICU应更换工作衣，换拖鞋入室。重视医护人员手消毒工作。在给其它病人做治疗或护理时，必须在洗手后工作。重视有创病人的局部护理工作。所有有创导管拔除时均要做细菌培养，以协助病室内流行病学的调研。一次性物品的使用。严格执行消毒隔离制度。重视室内卫生清洁工作,做到病室空气消毒以40％甲醛12ml／m3、高锰酸钾6g／m3混匀消毒，封闭24h后打开通风。合理应用抗生素。所有应用抗生素要力求合理，有可能的话，尽可能在做细菌培养及药敏试验后选用抗生素。引流物及分泌物的管理。做好晨晚间护理。做好严重感染性疾病的隔离工作。对于气管切开及介入性治疗应尽早终止。第二节危重病人监护监护:是以一定的监测仪器对病情进行连续床边观察，随时根据病情变化做出相应的处理决策，从而达到挽救濒死患者生命，使重症患者转危为安、病情趋于正常稳定的临床效果。接收病人的基本途径

急诊病人急诊科ICU病房手术室（重大手术、严重创伤等）外院重症病人重症重症肺炎或感染术后并发症中毒大面积烧伤等院内病区各病区重症病人并发症的治疗内科（循环呼吸消化等）小儿科产科外科一、ICU收容与治疗（一）收治程序：病人所在科室医师(专科医师)→会诊申请→

ICU医师会诊→明确病情→转入，并常规下病危通知书。（二）治疗原则：

ICU医师主要任务：解决威胁病人生命的主要问题﹑全身器官功能的监测与支持。专科医师主要任务：经常巡视由其转入到ICU的病人，并向ICU医师提出自己的治疗方案。及时响应ICU任何时候提出的会诊请求。ICU接收新病人流程确认接收新病人及大致入科时间↓新病人准备↓新病人入科→通知医生↓安全平稳地将患者转运至ICU，转运过程中注意保持呼吸道通畅，防止各种引流管和输液管脱出，脱去外衣裤并除去各种饰物交予家属↓取舒适卧位，按病情需要选择合适的给氧方式给氧、连接各种心电监护导联，发现异常情况及时给予相应的处理↓测量生命体征，做好危重病护理记录工作及重要体征的评估，与转科的医生、护士或麻醉师做好交接班，掌握患者基本情况↓迅速简单的评估全身情况，处理紧急医嘱，妥善固定各种引流管道并做好适当标记清醒患者给予解释，介绍环境、稳定情绪取得配合，烦躁患者给予适当束缚或按医嘱镇静，向患者本人或家属询问相关情况，做好记录，急诊病人填写入院护理评估表；并向家属介绍各项规章制度，留下家属联系电话↓↓抽血化验送检、医嘱的处理、执行一、ICU收容与治疗ICU中的监测一般按脏器分系统进行。九大部分:即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统。其中以心、肺、肾三脏器的监护措施及手段为首要，对其功能障碍称为“三衰”。临床上把合并有两个脏器以上功能障碍的统称为多脏器功能衰竭(MODS)。

二、监护内容及监护分级监护内容监测内容依次为：心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、肺毛细血管楔压、心排血量等20余项。常规监护项目：

T、P、R、BP、HR、SPO2、心电图、动脉血气、胸部X线、尿量及尿比重、血、尿常规、液体出入平衡量等。

危重病人监护：包括常规项目、

CVP、ABP、PAWP、PCWP、CO、CI、BUN、Cr

、VT、VC、血浆电解质、血糖等。二、监护内容及监护分级监护分级在ICU，根据病人全身脏器的功能状况及对监测水平的不同需求，从重到轻一般分为I～Ⅲ级监测。

二、监护内容及监护分级Ⅲ级监测：三级监测适用于经过积极治疗,已脱离危险的恢复期病人和大手术后的病人,生命指征平稳,但仍需要在ICU观察治疗者。其监测内容属ICU常规监测项目,包括:心电图、无创血压、脉搏、呼吸、体温、尿量、液体出入平衡,每日或隔日测血、尿、便常规,血生化、血糖、血气。必要时进行肝功、尿素氮及床旁胸片等检查。二、监护内容及监护分级Ⅱ级监测：二级监测适用于具备一个脏器衰竭的指征,需进行受损脏器支持治疗者。其监测项目包括并增加ICU常规监测项目的频度。并根据受损脏器,重点选择相应的监测项目,如血流动力学监测,呼吸功能监测,肝、肾功能监测,脑功能监测等多项指标。并根据病情,随时检查,随时记录。对可能继发的其他脏器功能改变,也应采取针对性的监测手段,以便于及时采取保护和治疗措施。必要时做造影、超声及CT等检查,以协助诊断和治疗。二、监护内容及监护分级I级监测：一级监测适用病情危重，多系统功能障碍，支持治疗监护项目需累及两个以上脏器衰竭病人,这种病人病情重、变化快、复杂且死亡率高。其监测项目除包括常规项目及受损脏器功能监测外，对其他脏器功能亦应进行全面检测，以病情的进展，随时检查，随时记录。并需每日测体重，计算热、氮平衡，观察每小时甚至每分钟尿量。检测项目中，有创监测多，必要时可做连续颅内压监测。第三节监测技术血流动力学监测心电图监测呼吸功能监测体温监测脑功能监测肾功能监测动脉血气和酸碱监测一﹑血流动力学监测无创血流动力学监测：是应用对组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各种参数。有创血流动力学监测：是经体表插入各种导管或监测探头到心脏和/或血管内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理参数。一﹑血流动力学监测心率监测动脉压监测中心静脉压监测肺动脉压监测心排出量监测一﹑血流动力学检测（一）心率监测

1、正常值：正常成人安静时心率应在60～100次/分

2、临床意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧（一）心率监测对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，CO增加CO=SV×HR心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢﹤50次/分，CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏（一）心率监测求算休克指数休克指数=HR/SBp

提示失血量血容量正常时， =0.5失血量占血容量的20%~30%， =1失血量占血容量的30%~50%， ＞1（一）心率监测估计心肌耗氧MVO2与HR呈正比Rpp＝

HR×SBp正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加（二）动脉压监测

１、正常值：SBP/DBP=90～140/60～90mmHg２、影响因素:心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度（二）动脉压监测３、测量方法

无创性血压监测：袖套测压和自动化无创测压（自动间断测压法）

动脉穿刺插管直接测压：反映每一心动周期的收缩压、平均压和舒张压；初步判断心功能（左心室的收缩功能）无创血压与有创血压监测的比较方法优点缺点无创血压监测①无创伤，重复性好；②操作简便易掌握；③适用范围广；④自动化测压，按需定时，省时省力；⑤袖套式测压测平均动脉压尤为准确.①不能够连续监测；②不能反映每一心动周期的血压变化；③不能显示动脉压波形；④易受肢体活动和袖带影响；⑤可引起肢体神经缺血、麻木等并发症有创血压监测①可反映每一心动周期的收缩压、舒张压和平均压；②易取动脉血标本；③手术时可描记动脉波形了解心脏情况，判断是否有心律失常；④体外循环时能连续监测动脉压①有创伤性，穿刺技术和测压原理要求较高；②最主要并发症是局部血栓形成，造成有肢体缺血、坏死等；③其他并发症，包括出血、动脉瘤、感染和动静脉瘘等（二）动脉压监测４、临床意义：（1)ＳＢＰ：克服个脏器的临界关闭压,保证脏器的供血;（2)ＤＢＰ：维持冠状动脉灌注压(CPP=DBP-LVEDP)

;（3)ＭＡＰ：是心动周期血管内平均压力，反映脏器组织灌注的良好的指标之一。正常值

60～100mmHg

MAP=DBp+1/3脉压=（SBP+2DBP）×1/3

（4）脉压：与每搏量和血容量有关。血容量不足时，脉压缩小。有创动脉管压测量装置示意图①压力袋；②袋装肝素生理盐水；③压力计；④持续冲洗装置；⑤桡动脉穿刺套官针；⑥旋锁接头延长管；⑦换能器；⑧监视仪（三）中心静脉压监测(CVP)1﹑中心静脉压的概念：指胸腔内上、下腔静脉的压力2﹑监测血管：颈内静脉置管或锁骨下静脉置管、股静脉置管3﹑组成：右心室充盈压、静脉内壁压、静脉收缩压及张力和静脉毛细血管压4﹑作用：反映右心室前负荷和血容量5﹑正常值为5-12cmH2O（三）中心静脉压监测(CVP)6、临床意义：主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值低（2~5）：右心充盈不佳或血容量不足高（15~20）：右心功能不良（三）中心静脉压监测(CVP)7、适应证：各类大中型手术，尤其是心血管，颅脑和胸部大而复杂的手术；各种类型的休克；脱水、失血和血容量不足；右心功能不全；大量静脉输血、输液或需要静脉高能量营养治疗者。（三）中心静脉压监测(CVP)8、注意事项:判断导管插入上、下腔静脉或右心房无误；将玻璃管零点置于第四肋间右心房水平腋中线；确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气、管道无扭曲等；测压时确保静脉内导管通畅无阻；加强管理，严格遵守无菌操作。CVP的测定装置（三）中心静脉压监测(CVP)9、影响CVP的因素：病理因素：心衰——高血容量不足——低神经因素：交感N兴奋——高低压感受器作用加强——低药物因素：快速补液、收缩血管药——高血管扩张药或洋地黄——低麻醉和插管：动脉压高——高胸膜腔内内压高——高其他：缺氧、肺动脉高压→CVP高（三）中心静脉压监测(CVP)10、主要并发症:感染：2%~10%出血和血肿；其它：包括气胸、血胸、气栓、血栓、神经和淋巴管损伤等。中心静脉置管的护理心理护理

置管前：针对病情告诉病人中心静脉置管的目的，置管中的配合，置管后的注意事项置管后：应鼓励病人适当活动，避免剧烈活动，避免动作幅度过大，导致导管的意外滑脱中心静脉置管的护理置管前--病人的准备了解病人颈部及胸部状况检查血小板计数选择穿刺点体位：垂头仰卧位中心静脉置管的护理置管中的配合

操作由医师完成协助消毒局部皮肤及抽取局部麻醉药，备用适量肝素水严密监测呼吸及循环各参数穿刺时若误入动脉必须有效按压中心静脉置管的护理置管后的护理（1）中心静脉导管中输入药物应注意根据病情调节合适的滴速，一般由慢到快避免过快推注药物，以免引起导管前端的摆动注意药物的配伍禁忌，以免导致药效的改变和沉淀物阻塞管道输注酸、碱药物之间要用生理盐水冲管输注乳剂可能发生脂肪性沉积，应先输入或同时用液体送静脉营养液应尽量避免与其它药液于同一路输入中心静脉置管的护理置管后的护理（2）保持导管通畅肝素水冲洗管道输液或治疗→2-5ml肝素水封管→关闭三通或导管锁抽血后立即冲洗中心静脉置管的护理置管后的护理（3）使用双腔或多腔导管时（4）预防空气栓塞中心静脉置管的护理置管后的护理（5）导管相关性感染的护理穿刺点每日至少换药一次，出现渗血应加压止血。当敷料潮湿、松动、变误时必须更换敷料保持测压系统密闭可以有效预防感染的发生※敷料：纱布、透明贴膜和不透明贴膜※局部出现红肿或有分泌物立即拔除导管，进行细菌培养导管与接口中心静脉置管的护理机械性并发症的护理（1）导管阻塞（2）血栓（3）外部导管破裂中心静脉置管的护理拔除中心静脉置管的护理（1）拔管（2）安全拔管（四）肺动脉压监测1、基本原理：心室舒张终末，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，二尖瓣开放→肺动脉瓣至主动脉瓣间形成一个密闭的液流内腔肺血管阻力正常时：

LVEDP≈PADP≈PAWP≈PCWP测量PAWP可间接用于监测左心功能（四）肺动脉压监测2、适应症：ARDS并发左心衰时、低血容量休克应用扩容治疗、实施各类大手术的高危患者循环功能不稳定者区分心源性和非心源性肺水肿（四）肺动脉压监测3、监测方法：器材和监护仪：Swan-Ganz漂浮导管﹑心电图机等（四）肺动脉压监测绝对禁忌证三尖瓣、肺动脉瓣狭窄右心房、右心室内有肿物法罗氏四联症感染性心内膜炎相对禁忌证严重的心率失常凝血障碍近期置起搏导管者免疫抑制和临终状态缺乏必要的设备及技术熟练的医护人员时漂浮导管的监护技术4、插管方法：右侧颈内静脉选择静脉→静脉穿刺→送后导引钢丝，退出穿刺针→通过导引钢丝插入静脉扩张器，拔除导引钢丝→将鞘管沿静脉扩张器插入静脉，拔除扩张器→将漂浮导管沿鞘管插入漂浮导管插入15-20cm左右即可进入右心房漂浮导管的监护技术5、注意事项：①导管顶端应位于左房同一水平的肺动脉第一节分支②漂浮导管前端最佳嵌入部位应在肺动脉较大分支，充气时显示PAWP的波形和压力值，放气时显示PA波形和PASP、PADP、PAP值③应在呼气终末测PAWP④温度稀释法测CO⑤每次测压前需重新调整换能器的位置⑥测压后要将测压管道与肺动脉测压管道连接漂浮导管的监护技术6、并发症：心律失常气囊破裂血栓形成和栓塞肺栓塞导管扭曲，打结，损伤心内结构肺出血和肺动脉破裂感染并发症之一心律失常常见当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜预防方法导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过处理暂停，后退导管，静脉注射利多卡因并发症之二气囊破裂气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人预防导管储存温度低于20℃充气量小于1.5ml处理怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子并发症之三血栓形成和栓塞导管周围血栓导管尖端血栓预防抽取标本后冲洗彻底有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂并发症之四肺栓塞血栓导管尖端过深气囊长期嵌顿预防导管位置气囊冲气小于1.5ml监测肺动脉压力波形，发现异常及时处理并发症之五导管扭曲、打结等在X线透视下解开，退出置管前应特别注意检查导管质量并发症之六肺出血和肺动脉破裂多见于肺动脉高压的病人过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血预防不过度充气PAWP监测时间缩短并发症之七感染可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等预防无菌技术（四）肺动脉压监测7、临床意义 ⑴评估左右心室功能； ⑵指导治疗 ⑶选择最佳的PEEP ⑷通过压力波形分析，可帮助确定漂浮导管位置。（五）心排血量测定正常值4-8L/min。指每分钟心脏的射血量。意义：是反映心泵功能的重要指标测定方法：无创方法和有创方法1）无创——心肌阻抗心动图、多普勒等2）有创——温度热稀释法等（五）心排血量测定温度热稀释法常用的测量心排出量的方法，是目前临床上判断心功能的金标准，能方便迅速地得到CO的数值。通过Swan-Ganz导管向右房注射2-10℃的冷生理盐水作为指示剂，其随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升高到与血液一致。这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应，经监测仪记录可得到温度-时间稀释曲线（右心房和肺动脉的温差及传导时间），然后计算并显示结果。（五）心排血量测定多普勒无创伤通过胸骨上、经食管等多种途径获得

（五）心排血量测定注意事项：1、指示剂水温与肺动脉温差：10℃2、量：成人10ml，小儿5ml3、速度：4～13秒完成4、计算CO时，有些参数需要输入电脑。如体表面积（BSA）等。（五）心排血量测定临床意义：1﹑了解心泵功能2﹑通过绘制心功能曲线，判断心功能与前、后负荷的关系3﹑指导心血管治疗4﹑诊断心衰和低排综合征二﹑心电图检测（ECG）（一）应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；大手术时的监测。

（二）临床意义：1、及时发现和识别心律失常；2、诊断心肌缺血或心肌梗塞；3、监测电解质改变；4、观察起搏器的功能。

DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）二﹑心电图检测（ECG）（三）监测方法：1、心电图监测仪的种类:(1)心电监护系统：①显示、打印和记录 ②自动报警③图象冻结 ④24h显示记录

⑤分析识别

(2)动态(Holter)心电图监测仪

(3)遥控心电图监测仪

2、心电导联连接及其选择：⑴综合Ⅰ导联：正电极位于左锁骨下，负电极在右锁骨下，接地电极可以放在任何位置常置于右胸大肌下方。

⑵综合Ⅱ导联：正电极左胸大肌下，负电极位于右锁骨下方。

⑶标准肢体导联（CM）：正电极在胸大肌下方，负电极位于左锁骨下方。

二﹑心电图检测（ECG）（四）注意事项

1﹑病人在进入ICU后都应做12导联常规心电图记录，以作为综合分析心脏电位变化的基础。2﹑放置电极前，应清洁局部皮肤（如有油脂用酒精棉球），保持导电良好。电极导线应从颈部引出后连接示波器，不要从腋下引出，以免因病人翻身时拉脱电极、折断导线影响病情观察。3﹑为取得清晰的心电图波形，要选择最佳的监护导联放置部位。放置电极片时，避开电除颤的部位。4﹑电极片使用48h后及时更换电极。5﹑注意避免各种干扰（交流电干扰、肌电的干扰），所致的伪差。6﹑胸壁综合监护导联作为心电图监护，了解心律和心率，但不能作为诊断心脏器质性病变的依据。三、呼吸功能的监测呼吸监测的最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症将血气分析与肺功能测定相互结合，用于呼吸监测具有重要的实用价值，也是一个需要加以重视的问题能够在床边测定的指标，最适合于危重患者的监测三、呼吸功能的监测（一）呼吸运动的观察1﹑呼吸频率：成人10～18/分；小儿25次/分；新生儿：40次/分。每分钟肺泡通气量(MV)=[潮气量(VT)－死腔量(VD)]×RR增快或减慢均提示可能发生呼吸功能障碍2、常见的异常呼吸类型⑴哮喘性呼吸⑵紧促式呼吸 ⑶深浅不规则呼吸⑷叹息式呼吸 ⑸蝉鸣性呼吸⑹鼾音呼吸 ⑺点头式呼吸⑻潮式呼吸肺容量的监测⑴潮气量（VT）：指平静呼或吸的气体量

正常自主呼吸时VT为5～7ml/kg当VT<5ml/kg时,是接受人工通气的指征之一VT↑:见于CNS疾病、酸血症致过度通气

VT↓:见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞，肺瘀血肺容量的监测⑵肺活量（VC）：指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量

主要用于判断肺和胸廓的膨胀度

30~70ml/Kg小于15ml/Kg需气管插管或切开大于15ml/kg为撤掉呼吸机的指标之一降低见于肺实质病变、胸廓（膈肌、肺）活动受限肺容量的监测⑶肺泡通气量(VA)：通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量

每分肺泡通气量=（潮气量－解剖无效腔容量）

呼吸频率⑷功能残气量(FRC)：是平静呼气后肺内所残留的气量。FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气正常成人其比值20%～30%

肺通气功能测定⑴每分通气量（VE）：是静息状态下每分钟呼出或吸入的气量VE=VT×R男6.6L/min，女4.2L/min大于10L/min提示过度通气小于3L/min提示通气不足。肺通气功能测定⑵每分肺泡通气量（VA）：静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量正常值

70ml/SVA=(VT－VD)×R不足是低氧血症，高碳酸血症的主要原因

肺通气功能测定⑶最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。正常成年男性104L，女性82.5L

⑷时间肺活量（TVC）

：反映肺通气阻力的变化

⑸生理无效腔(VD)：即解剖无效腔+肺泡无效腔

VD/VT比值对正确应用呼吸机有一定的指导意义

三、呼吸功能的监测（三）脉搏氧饱和度SpO2监测

第五生命体征监测原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2正常值：96～100%脉搏氧饱和度SpO2监测(2)临床意义：通过SpO监测，间接了解病人动脉血氧分压的高低，以便了解组织的供氧情况。

SpO2与PaO2的对应关系曲线（氧离曲线）呈“S”形，在一定范围内呈线性相关当PaO2

＞100mmHg时SpO2不再升高PaO2

＜90mmHg时，SpO2较敏感，PaO2特别＜60mmHg时SpO2下降更为迅速脉搏氧饱和度SpO2监测3、影响S曲线因素⑴受温度、血pH、PCO2及影响：温度↑pH↓、PCO2↑均可使S曲线右移⑵受RBC内2，3-DPG影响，可使S曲线右移⑶COHb与指甲油：可出现错误的高读数⑷受温度与血压的影响⑸肺泡弥散功能、心输出量、通气与血流比均可影响⑹其它因素：病人躁动、传感器松动等㈣呼吸末二氧化碳监（PETCO2）主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和图—声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平(约3.5％～5％)，其与PaC02的相关性良好，可据此间接估计PaC02㈣呼吸末二氧化碳监（PETCO2）1、临床应用：估计PaCO2高低,调节肺泡通气量结合PaCO2,分析和处理异常情况2、影响因素：VD/VT比值增大，呼吸频率增快均可使PETCO2

＜PaCO2

引起PETCO2异常增高的原因：CO2产生增加，排出障碍等导致PETCO2异常降低的原因：如低心排血量等习题1．某病人，在抢救休克治疗中，测得CVP为5cmH2O，血压为85/46mmHg，每小时尿量为15ml，则该病人A．有效循环血容量不足，需快速、充分补液以纠正休克B．心肌收缩无力，血容量不足，应适当补液，注意心功能的改善C．心、肾功能不全，限制补液D．血容量不足，容量血管扩张E．容量血管收缩，血容量相对不足2．下列哪种情况不是应用气囊漂浮导管的适应症A．高危外科手术后血流动力学监测B．休克的诊断与治疗监测C．原有完全性左束支传导阻滞，又发生了不全性右束支传导阻滞D．急性肺水肿的鉴别诊断E．严重创伤的病人一急性重症胰腺炎病人，男性，34岁，呼吸38/min，血压97/55mmHg，心率122/min，Sp0292%，经右侧颈内静脉置入Swan-Ganz漂浮导管，建立中心液路并行血流动力学监测。1．此病人置入漂浮导管过程中，气囊护理不正确的是A．气囊充气最好用CO2气体B．每次充气不超过1.5mlC．可以长期测量PCWP，以观察波形及变化趋势D．PCWP不能连续测量，最长时间不超过20sE．使用前，检查气囊有偏移不能使用2．在应用漂浮导管进行血流动力学测压时，错误的护理措施是A．每次测压前不需重新调整换能器的位置，可直接测量B．测压后，将测压管道与肺动脉测压管道连接C．每次测压后，都应及时应用肝素盐水冲洗管道D．测量CO时，先输入病人的身高、体重等参数E．测量CO时，向右房注入指示剂：冰盐水某病人，男性，67岁，冠心病史20余年，在全麻、低温体外循环下行冠脉搭桥术，术中置入桡动脉压监测管，术后进入ICU治疗。1．此病人进行桡动脉监测，最大的优点是A．在手术过程中，仍能监测每一心动周期的血压变化B．重复性好，能反复测量血压变化C．并发症少D．能设置血压的报警界限E．操作简单，易掌握2．进入ICU后，对病人进行动态监测及护理，针对桡动脉压监测，下列错误的护理是A．严格无菌操作，防止感染B．可取动脉血标本C．保持导管通畅，防止凝血或血液流入换能器D．观察动脉穿刺部位是否有出血、红肿E．可经桡动脉穿刺管输入药物 四、体温监护1．正常体温:口腔舌下：36.3-37.2℃腋窝温度：36-37℃直肠温度：36.5-37.5℃2．测量部位:

（1）中心温度:直肠温度食管温度鼻咽温度耳膜温度（2）体表温度:口腔和腋下温度皮肤与中心温度差测量部位：胸壁、上臂、大腿和小腿

公式：平均皮肤温度＝0.3（胸壁温度＋上臂温度）＋0.2（大腿温度＋小腿温度）中心温度探头位置：后鼻孔或直肠内（距肛门10CM）

临床常用中心温度测量方法名称探头位置反映温度用途优、缺点直肠温度小儿插入直肠2～3cm，成人6～10cm主要反映腹腔脏器温度测量中心温度优点：方便易测缺点：易受粪便影响，且当温度迅速改变时反应较慢食管温度测温探头放置在食管下段，位置邻近心房心脏或主动脉血液温度人工降温、复温的温度监测优点：反应迅速缺点：不易测量 鼻咽温度温度计插到鼻咽部或鼻腔顶部反映脑部温度测量中心及脑部血液温度优点：准确性较高缺点：易损伤黏膜而鼻衄耳膜温度测温电极置于外耳道内鼓膜上反映流经脑部血流的温度同鼻咽温度优点：测量中心温度最准确缺点：易受大气温度的影响四、体温监护3．临床意义:中心温度与平均温度差正常情况下温差应小于2℃连续监测是了解外周循环灌注的指标温差的减少，提示病情好转，外周循环改善温差进行性扩大，提示病情恶化4．发热分类:37.4～38℃为低热38～39℃为中等度热39～41℃为高热41℃以上为超高热人工低温术监测和护理根据降温的方法分类有：全身降温术冰水浴、冰敷、冷气、冷水褥、体外循环冷血灌注等局部体表降温术冰水槽、冰帽、冰水袖、冰裤套等局部血流降温术颈内动脉冷血灌注、心脏冷灌注等体表-血流综合降温术人工低温术监测和护理连续监测趾或指温与中心温度差每30分钟测温一次，控制体温于34～30℃尽可能使体温波动在l℃以内，严防寒战反应脑复苏病人应及时采取有效的头部低温措施头部28℃肛门30～32℃要加强胸部体疗，防止肺部感染要采取多种渠道加强营养，增强抵抗力复温时也要逐渐上升，防止“反跳”五、脑功能监测颅内压监测脑电图监测脑血流图监测颅内压监测是观察危重病人的一项重要指标，它的改变可在颅内疾患出现症状前出现

测压方法：⑴脑室内测压

⑵硬膜外测压优点：此法感染较少，可长期监测缺点：装置昂贵，不能普遍应用⑶腰部蛛网膜下腔测压颅内高压时不能用⑷纤维光导颅内压监测操作简单，可连续监测，活动时对压力影响不大，常使用

颅内压监测正常成人颅内压：10~15mmHg轻度增高：15~20mmHg中度增高：20~40mmHg重度增高：＞40mmHg适应症：进行性颅内压升高者颅脑手术后使用PEEP的病人颅内压监测3、影响颅内压因素

⑴PaCO2

：

PaCO2↓→pH↑→脑血流↓颅内压↓但若过低则可引起脑缺氧

⑵PaO2

：

PaO2

＜50mmHg→脑血流↑→颅内压↑长期的低氧血症，并伴有脑水肿，PaO2正常，颅内压也不易恢复

⑶其它因素：气管插管、咳嗽、喷嚏均可颅内压↑体温↓→颅内压↓

BP↑→颅内压↑脑电图监测通过脑电活动的频率、振幅、波形变化，了解大脑功能状态方法简单，经济方便，便于在疾病过程中反复监测在“脑死亡”判断方面，有重要诊断价值脑血流图监测1、脑电阻检查2、Doppler血流测定六、肾功能监测尿量尿浓缩-稀释功能BUNCr尿/血渗透压比值CcrPSP尿量肾功能改变的最直接指标尿量＜30ml/h→肾血流灌注不足→间接提示全身血容量不足；尿量＜400ml/24h→少尿→肾功能损害尿量＜100ml/24h→尿闭→肾衰；尿浓缩-稀释功能监测肾小管的重吸收功能改良法：24小时内保持原有生活习惯，晨8点排尿弃去后至晚8点每2小时留尿一次，晚8点至晨8点留尿一次，分别测定各次尿量和比重

正常值：昼与夜尿量比：

3~4：1夜总量小于750ml比重：最高一次大于1.020，高低之差大于0.009尿浓缩-稀释功能临床意义夜尿尿量超过750ml→肾功能不全早期表现最高尿比重低于1.018→浓缩功能不全尿比重固定在1.010→肾功能损害严重血尿素氮（BUN）反映肾小球滤过功能体内蛋白质代谢产物，正常情况下经肾小球滤过，随尿排出。正常值：2.9~6.4mmol/L血尿素氮（BUN）临床意义： ⑴肾脏本身疾病不敏感，但对尿毒症诊断有特殊价值 ⑵肾前后或肾后因素引起尿量↓→BUN↑ ⑶体内蛋白质过度分解疾病使BUN↑血肌酐（Cr）肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随尿排出正常值：83~177μmol/L(1~2mg/d)意义：各种类型肾功能不全，均会升高升高反映肾小球滤过功能减退

尿/血渗透压比值正常值：尿/血渗透压比值为2.50±0.8临床意义：

此比值是反映肾小管浓缩功能的指标

内生肌酐清除率（Ccr）

判断肾小管滤过功能简便而有效的方法之一

计算方法：

⑴24小时法

⑵4小时法意义：判断肾小球滤过功能降到80%以下，表示肾小球滤过功能已有减退

51~70ml/min→轻度肾损

31~50ml/min→中度肾损 ＜30ml/min→重度肾损酚红排泄率（PSP）正常值：15分钟排泄率为25%——50%30分钟排泄率为25%——50%60分钟排泄率为50%——75%120分钟排泄率为55%——85%

判断标准：15分钟＞25%，2h＞55%意义：反映肾脏排泄功能的指标习题1．下面哪些指标与肾功能监护关系不密切A．血尿素氮B．血胆红素C．血肌酐D．尿量E.尿蛋白定量分析2．目前常被采用的颅内压监测法是A．光导纤维颅内压测定B．蛛网膜下腔压力测定C．硬膜外压力测定D．脑实质内压力测定E．颅内压波形3.

急性肾衰病人高血钾最有效的治疗方法是

A．输入碳酸氢钠

B．输入钙剂

C．血液透析

D．输入高张葡萄糖加胰岛素

E．口服钠型阳离子交换树酯

4．诊断急性肾衰有意义的检查结果是

A．高磷血症

B．低钠血症

C．低钙血症

D．代谢性酸中毒

E．血肌酐升高

5．某病人，心肺苏术后一直深昏迷，血压95/55mmHg，心率123/min，体温39.7℃，使用降温毯降温，下列叙述错误的是A．测量鼻咽温度时，将体温计插到鼻咽部或鼻腔顶部测得脑部温度B．将测温探头放置于食管的下1/3，测得中心温度C．测量直肠温度，能迅速、及时反映中心温度，D．将温度计插到耳鼓膜测温，反映脑部血流温度E．平均皮温反映末梢循环状态七、动脉血气和酸碱监测有助于对呼吸状态的全面而又精确的分析判断评价呼吸器治疗效果调整呼吸器参数pH值正常值：7.35~7.45，平均7.40临床意义：＜7.35：失代偿性酸中毒＞7.45：失代偿性碱中毒pH值在7.35~7.45：正常代偿的酸碱紊乱互相抵消的酸碱紊乱动脉血二氧化碳分压(PaCO2)正常值：35~45mmHg(4.7~6.0kP)临床意义：1、判断肺泡通气量2、判断呼吸性酸碱失衡3、判断复合性酸碱失衡4、诊断Ⅱ型呼吸衰竭5、其它方面的作用呼吸中枢的作用对脑血流的影响动脉血氧分压(PaO2)概念：是指动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的张力正常值：90~100mmHg临床意义：1、衡量低氧血症：

90~60mmHg→轻度缺氧

60~40mmHg→中度缺氧

40~20mmHg→重度缺氧﹤20mmHg大脑皮层细胞不能从血中摄取氧，生命将会停止2、诊断呼吸衰竭3、间接诊断酸碱失衡动脉血氧饱和度(SaO2)概念：指动脉血单位Hb带氧气的百分比正常值：96~100%临床意义：1