新生儿常见肺部疾病辅助通气策略

新生儿常见肺部疾病

辅助通气策略南京医科大学附属南京儿童医院新生儿医疗中心程锐常频通气的基本模式新生儿常见肺部疾病(TDS,MAS,PPHN,BPD,APNEA)常频通气新策略内容常频通气的基本模式ASIMVPSVPRVCCPAPbiPAPC常频通气呼吸机常频通气的基本模式定压定容定容限压SIMV+VG,PRVC,-FiO2-Rate-PIP-PEEP-It-FiO2-Rate-TV-PEEP-It恒流病人触发A/触发（Trigger）:E-IPatient(assisted)Time(controlled)B/限制（Limit）:IVolumePressureC/切换（Cycle）:I-EVolumeTimeABC常频通气的基本模式常频通气标准NeonatalVentilation,2003新生儿常见肺部疾病

辅助通气新策略新生儿呼吸窘迫综合征HackM.AmJObstet

Gynecol1995;172(2pt1):457-64发生率里程碑产前应用激素肺表面活性物质死亡率40%气胸30--65%预防性应用PS及nCPAPMeta-analysisofeightrandomizedtrialscomparingprophylacticandrescuetreatmentwithsurfactant.Numbersinparenthesesfollowingtheoutcomesarethenumbersoftrialsinwhichthatoutcomewasreported.(FromSoilRF,MorleyCJ:Prophylacticversusselectiveuseofsurfactantforpreventingmorbidityandmortalityinpreterminfants.In:TheCochraneLibrary,Issue2,2001.Oxford)Figure20-7.Meta-analysisoffourrandomizedtrialscomparingearlyanddelayedadministrationofsurfactant.(FromYostCC,SoilRF:Earlyversusdelayedselectivesurfactanttreatmentforneonatalrespiratorydistresssyndrome.In:TheCochraneLibrary,Issue2,2001.Oxford)预防性应用PS及nCPAPRDS常频通气新策略肺保护低氧浓度小潮气量低PIP允许性高碳酸血症封闭式吸痰俯卧位RDS常频通气新策略轻度允许性高碳酸血症PCO2:45-55PCO2<45危害PCO2>55危害且维持PH>7.20-7.25高CO2脑血流量

IVH低PHPS形成肺血管阻力心肌收缩膈肌运动BPDPVL允许性高碳酸血症WoodgatePG.CochraneLibrary.2001(2).与常规通气策略相比，未发现足够的证据证明允许性高碳酸血症策略有足够的优势建议：慎用PaCO2>55mmHgRDS常频通气新策略GentleVentilation最适PIP10-20高频率>60bpmPEEP4-5吸气时间0.3-0.4小潮气量4-6ml/kg保证足够的分钟通气量减少容量损伤开放肺保障FRC减少气漏PS后降至0.3减少压力损伤CO2CO2CO2CO2CO2HFOVHFJV高频通气高频通气与早产儿RDS结果差别较大高频通气与早产儿RDS高频通气优势高频率(600--800次/分)小潮气量(<deadspace)动物试验人类试验减少肺损伤

对象：RDS早产儿（GA:24-29w）例数：273结果：

需要2剂以上的PS的患儿减少（30%vs62%）

严重颅内出血率明显增加（24%vs14%）存活者28天用氧率无差别气漏发生率无差别高频通气与早产儿RDSMorietteG.Pediatrics.2001;107:363–372-1高频通气与早产儿RDSRDS早产儿（wt:601-1200g）

500

严重IVH和PVL发生率无差别校正胎龄36周时需要用氧的比例

(44%vs.53%,p=0.046）CourtneyHE.NEnglJMed2002;347:643--52.

797

RDS早产儿（GA:23-28w）肺部疾病发生率无差别死亡率均为10%，无差别对严重脑损伤和气漏无差别JohnsonAH.NEnglJMed2002;347:633--642对象例数结果出处高频通气与早产儿RDSHenderson-SmartDJ,Electivehighfrequencyoscillatoryventilationversusconventionalventilationforacutepulmonarydysfunctioninpreterminfants.CochraneDatabaseSystRev.2007Jul18;(3):CD000104.对象：早产儿例数：3,585结果：ThereisnoclearevidencethatelectiveHFOVoffersimportantadvantagesoverCVwhenusedastheinitialventilationstrategytotreatpreterminfantswithacutepulmonarydysfunction.TheremaybeasmallreductionintherateofCLDwithHFOVuse,buttheevidenceisweakened激素在拔管中的应用DavisPG.CochraneLibrary.2004（4）减少气管内再插管的可能，在喉头水肿发生率不高时作用不明显高血糖和尿糖阳性仅限有高度发生气道水肿和阻塞危险者建议胎粪吸入综合征治疗进展并未显著降低死亡率延长了氧疗时间机械通气时间无降低气漏发生率无降低长期预后结果未见报道激素WardM.CochraneDatabaseSystRev.2003;(4):CD0034852003年系统综述（1966-2003）方式：常用HFOV和HF目的：减少气压伤证据：前瞻性RCT目前仍较少高频通气2002年美国9家医院所作的RCT

制剂：稀释的肺表面活性物质（surfaxin）对象：中度MAS（15<OI<25）结果：迅速持久的改善氧合，机械通气时间缩短并发症：未发现严重的与之直接相关的并发征PS肺灌洗WiswellTE.Pediatrics.2002Jun;109(6):10811081-772005年新生儿复苏指南推荐：头娩出后肩娩出前清理气道出生后：有胎粪污染，无活力的婴儿应在生后立即及接受刺激前行气管插管吸引有胎粪污染但有活力的婴儿气管内吸引是不必要的预防为主MAS常频通气新策略MAS常频通气新策略新生儿持续肺动脉高压诊断试验高氧高通气试验PaO2>15--20mmHgsPO2>10%高氧试验Pre-ductalPost-ductal吸入100%氧气5～10min,缺氧无改善或导管后PaO2<50mmHg---PPHN或CHDPPHN高氧，100bpm,5-10minsPO2或PO2显著增加--PPHNPPHN常频通气新策略PCO2:30-40PH:7.5-7.6PO2:70-100频率>60-80高氧+过度通气>2天iNOHFO高频通气可能减轻气压伤Henderson-Smartetal,2004

起始量10ppm，如果病情严重，可以5ppm的速度增至20ppm

临床显效时，可考虑减量

吸入NO的浓度尽可能的低，在5ppm左右，减量到低于该浓度时，一定要微降PPHN与NO维持恒定血压早产儿平均动脉压应>35mmHg,足月儿40-45mmHg扩容补充新鲜冰冻血浆/血小板红细胞压积应在50-60正性肌力药物-多巴酚丁胺+/-多巴胺CentralSouthCoastNeonatalNetwork,2006,EnglandPPHN支气管肺发育不良BPD常频通气新策略NewBPDBPD常频通气新策略BPD的分级预防早产产前应用激素早期应用CPAP表面活性物质积极处理PDAVitA可容许的高碳酸血症生后激素抗氧化剂支气管扩张剂利尿剂BPD的防治早产儿反复呼吸暂停CPAP与Apnea早产儿呼吸暂停分类：中枢性（central）

阻塞性（obstructive）

混合性（mixed）

除外：贫血,感染,低氧,代谢因素,中枢神经系统异常治疗：茶碱或咖啡因和/或CPAP机理：减轻呼吸道梗阻主机 正压发生器CPAP

TheInfantFlowSystemTheInfantFlowSystemTheInfantFlowSystemHigh-flownasalcannulae(flows1to2.5L/min)alsogeneratepositivedistendingpressureandmaybeaseffectiveasCPAPforapnea.SreenanC,High-flownasalcannulaeinthemanagementofapneaof

prematurity:Acomparisonwithconventionalnasalcontinuouspositiveairwaypressure.Pediatrics107:1081-1083,2001.其他通气方法与ApneaDavisPG,Nasalintermittentpositivepressureventilation(NIPPV)versusnasalcontinuouspositiveairwaypressure(NCPAP)forpretermneonatesafterextubation(CochraneReview).CochraneDatabaseSystRev3:CD003212,2001.InfantswithpersistentapneaonCPAPcanbegivenatrialofnasalintermittentpositive-pressureventilation(CPAP+IMVorNIPPV),althoughmorestudiesarerequiredtoevalu