糖皮质激素在风湿性疾病中的应用

糖皮质激素在风湿性疾病中的应用

2021/3/29星期一1肾上腺糖皮质激素类药物的适应症自身免疫性疾病过敏性疾病器官移植严重感染或炎性反应预防炎性反应后遗症抗休克血液系统疾病内分泌性疾病眼病皮肤疾病肾脏疾病结节病脑水肿特发性肺纤维化2021/3/29星期一2风湿性疾病的分类弥漫性结缔组织病血清阴性脊柱关节病以滑膜炎为主要表现的疾病骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）感染所致风湿综合征伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病肿瘤神经血管疾病骨及软骨疾病关节外疾病其他有关节表现的疾病2021/3/29星期一3系统性红斑狼疮（SLE)

如何把握糖皮质激素的应用类风湿关节炎（RA） 糖皮质激素在RA治疗中的价值2021/3/29星期一4糖皮质激素的用量小剂量：强的松7.5mg·d-1以下中剂量：强的松7.5mg·d-1—30mg·d-1大剂量：强的松大于30mg·d-1冲击疗法：甲基强的松龙1g·d-1,静脉注射，联用3天维持治疗量：强的松10mg·d-1以下2021/3/29星期一5大剂量糖皮质激素冲击疗法1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应;后应用于SLE或血管炎严重并发症一般使用甲级强的松龙（MEP）MEP1g/d×3d,临床反应可持续4~12周2021/3/29星期一6静脉冲击（）MEP适应症适用于有严重器官损伤和/或危及生命临床表现的SLE,如： 神经—精神狼疮 肺出血 严重血液疾患 心肌病变 血管炎 急性肾功能损害等2021/3/29星期一7基础治疗：激素+CTX/AZA/MMP/CyA强的松+CTX:最常用强的松+AZA:用于强的松+CTX的巩固治疗强的松+MMP：SLE活动伴有肾活动性病变或LN合并血管炎强的松+CsA:狼疮活动合并骨髓移植或激素与其他细胞毒药效果欠佳者强化治疗：MP冲击CTX冲击——LN肾间质严重受损者血浆置换：基础治疗和冲击治疗不能控制者2021/3/29星期一8狼疮脑病累及中枢神经系统的危象，如抑郁、头疼等表现多样；除外水电解质紊乱、心脑血管疾病、药物中毒等；除外感染；尤其脑膜炎型和脑炎型时间顺序的相关：如精神病等2021/3/29星期一9狼疮脑病的治疗甲强龙500-1000mg/日冲击，3-5天，1-2周后可重复鞘内注射：甲氨蝶呤10mg+地塞米松10mg/次，反复稀释缓慢鞘内注射，1次/周，可重复神经科相应的治疗细胞毒药物：CTX、CyA等对症和支持治疗2021/3/29星期一10弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高；胸闷、咳嗽、咯血、呼吸困难、肺部啰音血氧，Hgb和HCT不明原因的突然下降胸片和HRCT支气管肺泡灌洗占重要地位，多段肺泡灌洗液呈血性或肺泡巨噬细胞含有含铁血黄素可确诊2021/3/29星期一112021/3/29星期一122021/3/29星期一132021/3/29星期一14弥漫性出血性肺泡炎早期发现、及时诊断加强支持：氧疗，必要时机械通气积极控制感染试用大剂量MP冲击治疗（500-1000mg/d）,IVIG,血浆置换2021/3/29星期一15有明确的SLE和明显的全身性病情活动有腹痛、腹泻、恶心、呕吐、肠梗阻等临床症状有腹部阳性体征（反跳痛、压痛）除外感染、电解质紊乱、药物因素、合并其他急腹症（培养、生化、肠镜）腹部CT表现：小肠壁增厚伴水肿（可出现双环征或靶征）肠袢扩张伴肠系膜血管强化形成的齿梳征少量腹水及腹膜强化2021/3/29星期一162021/3/29星期一17妊娠生育病情稳定一年或一年以上细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）停药半年以上，HCQ未证实畸性激素小剂量维持，一般10-15mg/qd或qod2021/3/29星期一18维持期治疗激素小剂量维持，一般10-15Mg/qd或qod免疫抑制剂：HCQ、MTX、AZA2021/3/29星期一19静脉冲击（IV）MEP适应症风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。2021/3/29星期一20安全性IVME