护用药理学(护理岗位药理学知识和技能)全套教学课件

第一章护用药理总论全套可编辑PPT课件第一章护用药理总论第二章传出神经系统药理学概论第三章拟胆碱药第四章抗胆碱药第五章拟肾上腺素药第六章抗肾上腺素药第七章局部麻醉药第八章镇静催眠药第九章抗癫痫药及抗惊厥药第十章抗帕金森病药及抗阿尔茨海默病药第十一章抗精神失常药第十二章镇痛药第十三章解热镇痛抗炎药第十四章中枢兴奋药第十五章利尿药和脱水药第十六章抗高血压药第十七章抗心律失常药第十八章抗慢性心功能不全药第十九章抗心绞痛药第二十章调血脂药及抗动脉粥样硬化药第二十一章作用于血液及造血系统的药物第二十二章组胺与抗组胺药第二十三章作用于消化系统的药物第二十四章作用于呼吸系统的药物第二十五章子宫平滑肌兴奋药与松弛药第二十六章肾上腺皮质激素类药第二十七章甲状腺激素及抗甲状腺药第二十八章胰岛素及口服降血糖药第二十九章性激素类药与避孕药第三十章抗菌药概论第三十一章β内酰胺类抗生素第三十二章大环内酯类、林可酰胺类及多肽类抗生素第三十三章氨基糖苷类抗生素第三十四章四环素类和氯霉素类抗生素第三十五章人工合成抗菌药第三十六章抗结核病药第三十七章抗真菌药与抗病毒药第三十八章抗寄生虫药第三十九章抗恶性肿瘤药第四十章免疫功能调节药和生物制品第四十一章消毒防腐药第四十二章解毒药第四十三章盐类平衡和酸碱平衡调节药第四十四章维生素类药物目录12第一节生理学概述第二节生命活动的基本特征3第三节人体与环境4第四节人体功能的调节学习目标1.掌握药物效应动力学、药物代谢动力学、激动药、拮抗药、半衰期、生物利用度、耐受性、耐药性的概念。2.熟悉药物的作用机制、药物消除动力学、稳态血药浓度。3.了解药理学发展简史、药理学的学习方法、受体的特性与调节、清除率、血药浓度变化的时间过程。第一节药理学概述一、药理学的研究内容与地位药物（drug）是对机体组织器官的生理功能、生物化学过程或病理形态产生影响的，能够用于预防、诊断、治疗疾病的化学物质。药物可来源于动物、植物、微生物、矿物质，还可由人工合成。目前，临床可利用DNA重组技术获得的蛋白质产品为基因工程药物。药理学（pharmacology）是研究药物与机体（包括病原体）之间相互作用规律及机制的科学。其研究内容分为药物效应动力学（pharmacodynamics）和药物代谢动力学（pharmacokinetics）。药物效应动力学简称药效学，研究药物对机体的作用及作用机制、临床应用及不良反应等。药物代谢动力学简称药动学，研究机体对药物的影响，包括药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄过程及血药浓度随时间变化的规律。药理学是药学与医学、基础医学与临床医学之间的桥梁。药理学是护理专业的核心课程，是护理专业基础学科的重要组成部分。护用药理是在阐明药理学基本理论和药物基本知识的基础上，为护士科学、合理开展用药护理奠定基础的一门课程。二、药理学发展简史（一）中国古代药理学的发展（二）现代药理学的发展四、药物的一般常识1.通用名由研发该药的制药公司或集团命名，被国家市场监督管理总局或世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）认定，可作为《中华人民共和国药典》（以下简称《中国药典》）收载的法定名称。（一）药物名称2.商品名药厂生产新药，向政府管理部门申请许可证时所用的专属名称。例如，普萘洛尔的商品名为心得安（inderal）。3.化学名依药物的化学组成，按公认的命名法则命名。例如，普萘洛尔的化学名为1异丙氨基3（1萘氧基）2丙醇，因过于烦琐，临床很少采用。四、药物的一般常识（二）药品标识第二节药物效应动力学一、药物的基本作用尽管药物的种类繁多，作用各不相同，但其主要作用包括两个方面，即兴奋和抑制。凡能使机体原有生理、生化功能增强的药物作用称为兴奋作用，如肾上腺素（adrenaline,AD）升高血压、尼可刹米使呼吸频率加快等。凡能使机体原有生理、生化功能减弱的药物作用称为抑制作用，如地西泮降低中枢神经系统兴奋性、西咪替丁减少胃酸分泌等。二、药物作用的选择性机体不同组织器官对药物的敏感性不同。大多数药物在治疗剂量时只对某种组织器官有明显的作用，而对其他组织器官无明显作用或无作用，这种特性称为药物作用的选择性。例如，地高辛（抗慢性心功能不全药）在很小剂量的情况下对心肌有很强的选择性，产生正性肌力作用，而不管用多大剂量对骨骼肌都无影响。药物作用的选择性与药物在体内的分布、机体组织细胞的结构及生物化学变化等方面的差异有关。但药物作用的选择性是相对的，而不是绝对的。一般而言，选择性高的药物针对性强，不良反应相对少，但应用范围窄；而选择性低的药物针对性差，不良反应常较多，但应用范围广。三、药物作用的两重性1.预防作用（preventiveaction）在疾病发生之前用药，防止疾病发生的作用。例如，接种卡介苗预防结核病。2.治疗作用（therapeuticaction）能够达到治疗或预防疾病目的的药物作用。根据作用效果，治疗作用可分为以下两种。（1）对因治疗（etiologicaltreatment）：用药目的在于消除原发致病因子，彻底治愈疾病。例如，抗菌药物对病原体的抑制和杀灭作用。（2）对症治疗（symptomatictreatment）：用药目的在于改善疾病的症状，减轻患者的痛苦。例如，高热时应用解热镇痛药阿司匹林解除发热给患者带来的痛苦。三、药物作用的两重性3.不良反应（adversereaction）用药后产生的与治疗目的无关，给患者带来不适、痛苦或危害的反应。不良反应可分为以下几类。（1）副作用（sideeffect）01（2）毒性反应（toxicreaction）02（3）变态反应（allergy）：03（4）后遗效应（residualeffect）：04（5）继发反应（secondaryreaction）05（6）停药反应（withdrawalreaction）06（7）药物依赖性（drugdependence）07（8）特异质反应（idiosyncrasyreaction）08四、药物的量效关系（一）量反应型量效关系药理效应的强度可用数量等级表示的反应，如心率的快慢、血压的升降、尿量的多少、血糖浓度的高低等，这种反应类型称为量反应。以上述某一药理效应为纵坐标，剂量为横坐标作图，其量效曲线为一条先陡后平的曲线［图1-1（a）］。如把剂量转换成对数剂量，效应转换成最大效应百分率，则量效曲线呈一条“S”形曲线［图1-1（b）］，该曲线在50%处斜率最大，表示此处的药理效应随药物剂量的变化稍有增减而出现明显改变，所以临床常用半数有效量（medianeffectivedose，ED50）计算药物效价的强度，其结果较为准确。四、药物的量效关系（二）质反应型量效关系药理效应只能用全或无、阳性或阴性表示，结果以反应的阳性百分率和阴性百分率来表示，如惊厥与不惊厥、死亡与存活，这种反应类型称为质反应。质反应型量效曲线往往以对数剂量或对数浓度为横坐标，以累加阳性频率或百分率为纵坐标，亦可得到一条“S”形曲线（图1-2）。四、药物的量效关系（二）质反应型量效关系从量效曲线图（图1-3）中可知，随着剂量增加，药物的作用强度相应增加，直至出现最大效应（maximalefficacy），它反映药物本身的内在活性。当效应增强到最大程度之后，即使再增加剂量，药效也不再增强，只会引起毒性反应。量效曲线在横轴上的位置能说明药物的效价强度（potency）。效价强度是指能引起等效反应（一般用50%效应量）的相对浓度或剂量，反映药物与受体的亲和力。其值越小表示强度越大。药物的效能和效价强度并不平行。因此，比较两种或两种以上的药物时，应根据效能和效价强度两项指标综合考虑，这样对药物的评价才较为全面。四、药物的量效关系（三）药物剂量术语及相关概念030401021.阈剂量（minimaleffectivedose）指能引起药理效应的最小用药剂量。2.极量（maximaldose）指能引起最大效应而不至于中毒的药物剂量。3.有效剂量（effectivedose）指大于阈剂量而小于极量，疗效显著而安全的药物剂量。4.最小中毒量（minimumtoxicdose）指引起机体毒性反应的最小剂量。四、药物的量效关系（三）药物剂量术语及相关概念5、7、6、7.安全范围（marginofsafety，MOS）指药物的阈剂量与最小中毒量之间的剂量范围。一般认为，安全范围越大，用药越安全。6.治疗指数（therapeuticindex，TI）指药物半数致死量与半数有效量的比值，即TI=LD50/ED50。一般而言，该指数越大，药物越安全。5.半数有效量与半数致死量（medianlethaldose，LD50）半数有效量是指能引起50%最大效应（量反应）或50%阳性反应（质反应）时的药物剂量；若效应指标为死亡，则称为半数致死量。ED50是反映治疗效应的重要数据，LD50是反映药物毒性大小的重要数据。五、药物作用机制（一）非特异性药物作用机制非特异性药物作用机制主要与药物的理化性质，如解离度、溶解度、表面张力等有关，通过酸碱反应、渗透压改变、络合作用等发挥作用。五、药物作用机制（二）特异性药物作用机制6.作用于受体多数药物通过作用于受体而发挥效应，5.影响免疫功能除免疫血清及疫苗外，免疫增强药（左旋咪唑等）及免疫抑制药（环孢霉素等）通过影响机体免疫功能而产生疗效。4.影响细胞膜离子通道局麻药通过抑制钠离子内流而阻滞神经传导，产生局麻作用；奎尼丁可阻滞钠通道，用于治疗心律失常1.参与或干扰细胞代谢过程各种补充疗法通过补充机体代谢所需物质治疗相应的缺乏症，如用铁剂治疗缺铁性贫血，用维生素D治疗维生素D缺乏性佝偻病等。2.影响自体活性物质的分泌与释放激素、神经递质、自身活性物质，如前列腺素、组胺等在维持和调整机体生理功能方面起重要作用。3.影响体内某些酶的活性新斯的明（neostigmine）抑制胆碱酯酶活性，可用于治疗重症肌无力；五、药物作用机制1）受体的概念：受体是存在于细胞膜、细胞质或细胞核中的大分子物质，能识别并特异性地与神经递质、激素、自身活性物质及药物结合，产生特定的生物效应。与受体特异性结合的物质称为配体（ligand）。五、药物作用机制（2）受体的特性：敏感性，极低浓度的配体与之结合就能产生显著的效应；特异性，一种特定受体只与它的特定配体结合，产生特异的生物效应；饱和性，受体数目有限，配体与受体结合表现出最大效应和竞争性抑制现象，具有饱和性；可逆性，配体与受体的结合是可逆的，配体可从配体受体复合物中解离出来，也可被其他特异性配体置换，解离后可得到原来的配体而非代谢产物；多样性，同一类型的受体可分布在不同的组织细胞内，产生不同的效应。（3）药物与受体结合产生效应的条件：拟通过作用于受体而产生药理效应的药物必须具备两个条件，即药物与受体相结合的能力，即亲和力（affinity）；药物与受体结合后产生效应的能力，即内在活性（intrinsicactivity）。五、药物作用机制（4）作用于受体的药物分类：根据药物是否具有内在活性及其大小，可将与受体结合的药物分成3类。1）激动药（agonist）：指对受体既有较强的亲和力，又有较强内在活性的药物，如肾上腺素。2）拮抗药（antagonist）：指对受体有较强的亲和力，但缺乏内在活性的药物，如普萘洛尔可与β受体结合，但缺乏内在活性，却因占据受体而阻断肾上腺素与β受体的结合，而呈现拮抗肾上腺素的作用，使心脏受到抑制等。3）部分激动药（partialagonist）：指对受体有一定的亲和力，但内在活性较弱的药物第三节药物代谢动力学一、药物的跨膜转运（一）被动转运0102031.简单扩散又称单纯扩散，是指脂溶性药物可溶于细胞膜的脂质而透过细胞膜的过程。药物的脂溶性越大，扩散速度越快。大多数药物的转运方式为简单扩散。2.滤过又称水溶性扩散，是指直径小于膜孔的水溶性小分子药物借助细胞膜两侧的流体静压或渗透压差被水携至低压侧的过程。例如，乙醇、乳酸等水溶性物质，O2、CO2等气体分子可通过膜孔滤过。3.易化扩散是指一些不溶于脂质而与机体生理代谢有关的物质，如葡萄糖、氨基酸、核苷酸等借助细胞膜上的某些特异性蛋白质通透酶而扩散的过程。Na+、K+、Ca2+等离子可经细胞膜上特定的蛋白质通道由高浓度侧向低浓度侧转运，也属于易化扩散的一种。一、药物的跨膜转运（二）主动转运主动转运即逆浓度差或电位梯度的转运，是指药物自低浓度一侧向高浓度一侧的跨膜转运。主动转运的特点为：消耗能量；需要载体转运，载体对药物有特异的选择性，故两种药物均由相同的载体转运时，它们之间存在竞争性抑制现象；转运能力有饱和性。通过主动转运跨膜的药物并不多见。药物自肾小管的分泌排泄过程属于主动转运。二、药物的体内过程（一）吸收1.口服给药是常用的给药途径，其特点是简单、经济、安全。口服药物有溶剂、混悬剂、片剂、胶囊剂等多种剂型。药物主要通过被动转运自胃肠黏膜吸收，小肠是主要的吸收部位。2.舌下给药或直肠给药少数药物可经舌下含化、直肠灌药或栓剂给药，可分别通过舌下静脉丛和直肠黏膜下静脉丛吸收入血。首过效应？3.皮下注射及肌内注射皮下注射及肌内注射时，药物首先沿结缔组织扩散，再经毛细血管和淋巴管吸收进入血液循环。肌肉组织的血流量明显多于皮下组织，故肌内注射药物比皮下注射吸收快。二、药物的体内过程（一）吸收口服药物在胃肠黏膜被吸收后，首先经门静脉进入肝脏。通过肠黏膜及肝脏时，部分药物被代谢、灭活，使进入体循环的有效药量减少，效应降低，这种现象称首过消除（firstpasselimination），亦称首过效应。首过消除现象明显的药物有硝酸甘油（nitroglycerin）、异丙肾上腺素、利多卡因、普萘洛尔等，一般不宜口服或需调整口服用量。二、药物的体内过程（一）吸收4.静脉注射和静脉滴注：将药液直接注入血管，没有吸收过程，药物直接进入体循环，可立即起效，特别适用于危重患者。5.吸入给药：药物经口、鼻吸入，从肺泡吸收进入血液循环。肺部具有肺泡表面积大且血流丰富的特点，故吸入给药吸收迅速，适用于挥发性药物和气体药物。一些固体药物和液体药物的气雾颗粒较小，亦可通过吸入给药的方式进入血液循环，产生全身作用。6.皮肤给药：完整皮肤的吸收能力较差，但脂溶性药物可缓慢渗透，在局部发挥治疗作用。在制剂中加入透皮吸收促进剂（如氮酮），制成贴皮剂，可使皮肤对药物的吸收能力增强。二、药物的体内过程（二）分布423153.器官血流量人体组织器官的血流量以肝最大，肾、脑、心次之，而肌肉、皮肤、脂肪和大多数内脏组织的血液灌注量较小。4.组织亲和力药物对某些组织有特殊的亲和力，在该组织内的浓度明显高于其他组织。5.体内屏障（1）血脑屏障：（2）胎盘屏障：（3）血眼屏障：2.体液pH在生理情况下，细胞外液pH为7.4，细胞内液pH为7.0。1.药物与血浆蛋白结合吸收入血的药物可与血浆蛋白可逆性结合。与血浆蛋白结合的药物称为结合型药物，未结合的称为游离型药物。二、药物的体内过程（三）代谢药物在体内发生的化学变化称为生物转化（biotransformation），又称代谢（metabolism）。大多数药物的代谢主要发生在肝脏，少数药物也可在其他组织被相关的酶代谢。第一步为氧化、还原或水解，第一步反应使多数药物灭活，而少数药物则被活化。第二步为结合。第二步使药物与体内的葡糖醛酸、硫酸、乙酰基、甲基等结合，结合后的药物活性降低或被灭活，或极性加大、水溶性增强，易于经肾脏排泄。二、药物的体内过程（三）代谢01（1）多数有活性的药物经代谢后转化为无活性的代谢产物，称为灭活。02（2）一些无活性或活性较低的药物经代谢后成为有活性或活性强的产物，称为活化。例如，可的松经肝脏代谢后转变为具有药理活性的氢化可的松。03（3）在代谢过程中，有些药物中间代谢产物的药理活性与母药相当。04（4）有些无毒或毒性小的药物经代谢后成为毒性代谢产物，如磺胺的乙酰化代谢产物对肾脏有较大的毒性。二、药物的体内过程2.药物的生物转化酶系对药物进行生物转化的酶称为药物代谢酶。药物代谢酶分为专一性酶和非专一性酶两类。（1）专一性酶：催化作用选择性很高的酶，包括存在于血浆、细胞质和线粒体中的多种酶系。专一性酶主要有单胺氧化酶、黄嘌呤氧化酶、醇脱氢酶、醛脱氢酶、胆碱酯酶、乙酰转移酶等。（2）非专一性酶：促进药物生物转化的主要酶系，存在于肝细胞内质网上，又称肝药酶。其中，主要的混合功能氧化酶系是细胞色素P450，该酶系的特异性不高，对许多脂溶性药物具有氧化还原作用。二、药物的体内过程3.药酶诱导剂和药酶抑制剂肝药酶的活性和含量不稳定，且个体差异大，易受生理、病理及药物等多种因素的影响。

54%

68%（1）凡能产生药酶诱导作用的药物称为药酶诱导剂。其可加速自身和其他药物的代谢，使药效降低，如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等。（2）凡能产生药酶抑制作用的药物称为药酶抑制剂。其能减慢其他药物的代谢，使血药浓度升高、药效增强，甚至引起毒性反应，如氯霉素、西咪替丁、异烟肼等。二、药物的体内过程（四）排泄2.胆汁排泄一些药物及其代谢产物可经胆汁排泄进入十二指肠，在肠道内可被肠黏膜细胞吸收，随门静脉中的血液返回肝脏，形成肝肠循环（hepato-enteralcirculation）。1.肾脏排泄肾是药物排泄最主要的器官。药物及其代谢产物经肾脏排泄是肾小球滤过、肾小管分泌及重吸收的综合结果。3.其他排泄途径有些药物可以简单扩散的方式由乳汁排泄，乳汁略呈酸性，富含脂质，所以脂溶性高的药物和弱碱性药物，如吗啡、阿托品等可经乳汁排出，故哺乳期妇女用药应慎重，以免对婴幼儿造成不良影响。三、药物消除动力学及药动学参数（一）药物消除动力学1.一级动力学（firstorderkinetics）指单位时间内药物以恒定的比例消除。一级动力学表明药物的消除速率与血药浓度成正比。血药浓度高，单位时间内消除的药量多；血药浓度降低后，药物消除量也按比例下降。血浆半衰期为一常数，不因血药浓度的高低而改变。绝大多数药物都是按一级动力学消除的。2.零级动力学（zeroorderkinetics）指单位时间内药物以恒定的数量消除。零级动力学表明药物的消除速率与血药浓度无关，其血浆半衰期为变量。当用药量超过机体最大消除能力或机体消除功能低下时，药物按恒量消除。三、药物消除动力学及药动学参数（二）药动学参数1.半衰期（halflife，t1/2）通常指血浆半衰期，即血浆药物浓度下降一半所需要的时间。它反映药物在体内的消除速率。半衰期的临床意义：①确定给药间隔时间。对一般药物而言，半衰期短则给药间隔时间短，半衰期长则给药间隔时间长。这样既保证了药物的疗效，又可避免引起蓄积中毒。②预测连续给药达到稳态血药浓度的时间。按一级动力学消除的药物，恒速静脉滴注或每隔一个半衰期给药一次，经过4～5个半衰期，血药浓度达到用药量的96%以上，即基本达到了稳态血药浓度（steadyplasmadrugconcentration）。③预测停药后药物基本消除的时间。通常停药后经过4～5个半衰期，血药浓度消除96%以上，可认为药物已基本消除。2.生物利用度（bioavailability）是指药物的吸收进入体循环的速率和程度。它是评价药剂质量、生物等效性的重要指标。其计算方式为F（%）＝进入血液循环的药量给药总量×100%三、药物消除动力学及药动学参数（二）药动学参数3.稳态血药浓度临床治疗常需连续给药以维持有效血药浓度。以一级动力学消除的药物，按恒定剂量每隔一个半衰期给药1次，经过4～5个半衰期，用药量与消除量基本达到动态平衡，血药浓度在某一水平范围内波动，即认为达到了稳态血药浓度。此时，药物的吸收速率与消除速率趋于相等。在临床治疗中，如患者病情危重，需立即达到稳态血药浓度、很快产生药效，则可采用首次剂量加倍给药，每隔1个半衰期给予一次维持量（首次剂量的一半）；当静脉滴注时，可将1.44倍的第1个半衰期静脉滴注量推入静脉，即可立即达到并维持稳态血药浓度（图1-4）。第四节影响药物效应的因素三、药物消除动力学及药动学参数一、药物方面的因素0102030405（一）剂量（二）剂型（三）给药途径（四）用药时间和次数2.药物在体内的相互作用（1）药动学方面的相互作用：（2）药效学方面的相互作用：三、药物消除动力学及药动学参数二、机体方面的因素一、年龄二、性别四、病理状态三、遗传因素五、遗传因素思考与练习思考与练习单项选择题1.药物作用的两重性是指（）。A.防治作用和副作用B.对因治疗和对症治疗C.防治作用和毒性反应D.防治作用和不良反应E.副作用和毒性反应2.属于局部作用的是（）。A.普鲁卡因对感觉神经的麻醉作用B.阿司匹林的解热作用C.地西泮的抗惊厥作用D.吗啡的镇痛作用E.普萘洛尔的降压作用3.药物在治疗量时出现的与防治作用无关的作用是（）。A.过敏反应B.副作用C.毒性反应D.致癌作用E.特异质反应？思考思考与练习4.药物的首过消除发生于（）。A.舌下给药B.口服给药C.直肠给药D.注射给药E.吸入给药5.药物由给药部位进入血液循环的过程称为（）。A.吸收B.分布C.生物转化D.排泄E.消除6.血浆半衰期反映了药物在体内（）。A.吸收的多少B.分布的范围C.消除的速率D.代谢的快慢E.转化的快慢？思考思考与练习7.药物按恒比消除时其半衰期（）。A.随血中浓度而改变B.延长C.固定不变D.缩短E.随剂量而改变8.每隔1个半衰期给药一次，达到稳态血药浓度时经过了（）。A.3~4个半衰期B.1~2个半衰期C.4~5个半衰期D.5~6个半衰期E.2~3个半衰期9.产生躯体依赖性时患者（）。A.对药物不敏感B.对药物的敏感性增加C.停药后可出现戒断症状D.对药物产生过敏反应E.药物的耐受性降低？思考感谢聆听！第二章传出神经系统药理学概论1. 掌握急腹症的临床表现及护理措施。2. 熟悉急腹症的治疗原则。3. 了解急腹症的病因及病理生理1学习目标1.熟悉传出神经系统的分类、递质和化学传递。2.了解传出神经系统药物的作用方式、传出神经系统药物的分类。68%78%43%89%第一节传出神经系统的分类患者，男，42岁，晚宴后突发上腹部持续剧烈疼痛2h,并伴恶心，随后到医院急诊科就诊，要求打止痛针。值班护士向其解释：“请你不要紧张，现在不能打止痛针，以免掩•盖病情，影响医生诊断。你现在不要吃东西、喝水。”护士一边安慰患者，一边协助患者取半卧位。查体:T38.5°C,P102次/min,R24次/min,BP80/50mmHg,上腹部压痛及反跳痛，肠鸣音消失。实验室检查：血清淀粉酶增高，血白细胞计数15X1O9/L,中性粒细胞比例90%0请思考：1. 该患者出现了什么情况？2. 护士应如何对该患者进行护理评估？一按解剖学分类（一）自主神经系统自主神经分为交感神经和副交感神经，主要支配心脏、平滑肌、腺体、眼等效应器官。它们从中枢发出后，经神经节更换神经元，然后到达所支配的效应器，因此有节前纤维和节后纤维之分。（二）运动神经系统运动神经从中枢发出后不更换神经元，直接到达所支配的骨骼肌。患者，男，42岁，晚宴后突发上腹部持续剧烈疼痛2h,并伴恶心，随后到医院急诊科就诊，要求打止痛针。值班护士向其解释：“请你不要紧张，现在不能打止痛针，以免掩•盖病情，影响医生诊断。你现在不要吃东西、喝水。”护士一边安慰患者，一边协助患者取半卧位。查体:T38.5°C,P102次/min,R24次/min,BP80/50mmHg,上腹部压痛及反跳痛，肠鸣音消失。实验室检查：血清淀粉酶增高，血白细胞计数15X1O9/L,中性粒细胞比例90%0请思考：1. 该患者出现了什么情况？2. 护士应如何对该患者进行护理评估？二、按递质分类（一）胆碱能神经末梢释放乙酰胆碱（acetylcholine，ACh）的神经纤维称为胆碱能神经。胆碱能神经包括交感神经和副交感神经的节前纤维、副交感神经的节后纤维、运动神经、极少数交感神经的节后纤维（如支配汗腺分泌及骨骼肌血管舒张的神经）。（二）去甲肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素的神经纤维称为去甲肾上腺素能神经。绝大部分交感神经的节后纤维属于去甲肾上腺素能神经。此外，某些效应器中含有多巴胺能神经（如冠状动脉、肾及肠系膜）、嘌呤能神经、5-羟色胺能神经（如肠）和肽能神经（如结肠）等。第二节传出神经系统的递质与化学传递患者，男，42岁，晚宴后突发上腹部持续剧烈疼痛2h,并伴恶心，随后到医院急诊科就诊，要求打止痛针。值班护士向其解释：“请你不要紧张，现在不能打止痛针，以免掩•盖病情，影响医生诊断。你现在不要吃东西、喝水。”护士一边安慰患者，一边协助患者取半卧位。查体:T38.5°C,P102次/min,R24次/min,BP80/50mmHg,上腹部压痛及反跳痛，肠鸣音消失。实验室检查：血清淀粉酶增高，血白细胞计数15X1O9/L,中性粒细胞比例90%0请思考：1. 该患者出现了什么情况？2. 护士应如何对该患者进行护理评估？一、乙酰胆碱胆碱能神经末梢的胞质中有胆碱和乙酰辅酶A，其在胆碱乙酰化酶的作用下合成乙酰胆碱。合成后的乙酰胆碱大部分与ATP和囊泡蛋白共同储存于囊泡中。当神经冲动到达神经末梢时，钙离子进入神经末梢，突触前膜的通透性发生变化，递质以胞裂外排的方式被释放到突触间隙，与突触后膜的胆碱受体结合并产生生理效应。乙酰胆碱的消除主要是被突触部位的乙酰胆碱酯酶（acetylcholinesterase，AChE）水解为胆碱和乙酸，少部分乙酰胆碱可被神经末梢摄取并重复利用。患者，男，42岁，晚宴后突发上腹部持续剧烈疼痛2h,并伴恶心，随后到医院急诊科就诊，要求打止痛针。值班护士向其解释：“请你不要紧张，现在不能打止痛针，以免掩•盖病情，影响医生诊断。你现在不要吃东西、喝水。”护士一边安慰患者，一边协助患者取半卧位。查体:T38.5°C,P102次/min,R24次/min,BP80/50mmHg,上腹部压痛及反跳痛，肠鸣音消失。实验室检查：血清淀粉酶增高，血白细胞计数15X1O9/L,中性粒细胞比例90%0请思考：1. 该患者出现了什么情况？2. 护士应如何对该患者进行护理评估？二、去甲肾上腺素去甲肾上腺素主要在肾上腺素能神经末梢内合成。酪氨酸被肾上腺素能神经的胞质摄取后，在酪氨酸羟化酶的催化下生成多巴，后者经多巴脱羧酶的作用合成多巴胺（dopamine，DA）。多巴胺进入囊泡，经多巴胺β-羟化酶的作用生成去甲肾上腺素，与ATP和嗜铬粒蛋白结合，储存于囊泡中。当神经冲动到达神经末梢时，钙离子进入神经末梢，突触前膜的通透性发生变化，去甲肾上腺素以胞裂外排的方式释放到突触间隙，与突触后膜的肾上腺素受体结合并产生生理效应第三节传出神经系统的受体及效应）毒蕈碱一、、胆碱受体及效应（一）毒蕈碱型受体毒蕈碱型受体（muscarinicacetylcholinereceptor,MACHR）简称M受体，为能选择性地与毒蕈碱结合的胆碱受体。M受体主要分布于副交感神经节后纤维所支配的细胞膜上，如心脏、血管、支气管及胃肠道平滑肌、瞳孔括约肌和腺体等处。M受体可分为5个亚型，即M1受体（主要分布于胃壁细胞和神经组织）、M2受体（主要分布于心脏）、M3受体（主要分布于平滑肌和腺体细胞）、M4受体（主要分布于外分泌腺、平滑肌及中枢神经系统）、M5受体（主要分布于中枢神经系统）。M受体兴奋可引起心脏抑制、血管扩张、内脏平滑肌收缩、瞳孔缩小、腺体分泌增加等，称为M样作用。患者，男，42岁，晚宴后突发上腹部持续剧烈疼痛2h,并伴恶心，随后到医院急诊科就诊，要求打止痛针。值班护士向其解释：“请你不要紧张，现在不能打止痛针，以免掩•盖病情，影响医生诊断。你现在不要吃东西、喝水。”护士一边安慰患者，一边协助患者取半卧位。查体:T38.5°C,P102次/min,R24次/min,BP80/50mmHg,上腹部压痛及反跳痛，肠鸣音消失。实验室检查：血清淀粉酶增高，血白细胞计数15X1O9/L,中性粒细胞比例90%0请思考：1. 该患者出现了什么情况？2. 护士应如何对该患者进行护理评估？一、、胆碱受体及效应（二）烟碱型受体烟碱型受体（nicotinereceptor）简称N受体，为能与烟碱特异性结合而产生效应的受体。N受体可分为2种亚型，即N1受体和N2受体。N1受体分布于自主神经节和肾上腺髓质，N2受体分布于骨骼肌细胞。N受体兴奋可引起神经节兴奋、肾上腺髓质分泌增加、骨骼肌收缩等，称为N样作用。患者，男，42岁，晚宴后突发上腹部持续剧烈疼痛2h,并伴恶心，随后到医院急诊科就诊，要求打止痛针。值班护士向其解释：“请你不要紧张，现在不能打止痛针，以免掩•盖病情，影响医生诊断。你现在不要吃东西、喝水。”护士一边安慰患者，一边协助患者取半卧位。查体:T38.5°C,P102次/min,R24次/min,BP80/50mmHg,上腹部压痛及反跳痛，肠鸣音消失。实验室检查：血清淀粉酶增高，血白细胞计数15X1O9/L,中性粒细胞比例90%0请思考：1. 该患者出现了什么情况？2. 护士应如何对该患者进行护理评估？二、、、肾上腺素受体及效应β肾上腺素受体简称β受体，可分为β1受体、β2受体和β3受体3个亚型（一）α肾上腺素受体（二）β肾上腺素受体α肾上腺素受体简称α受体，可分为α1受体和α2

受体2个亚型。α1受体主要分布于皮肤、黏膜、内脏血管及瞳孔开大肌等处，兴奋时可引起皮肤、黏膜、内脏血管收缩，瞳孔开大肌收缩。α2受体主要分布于去甲肾上腺素能神经末梢（突触前膜）上，兴奋时可抑制去甲肾上腺素的释放。第四节传出神经系统药物的作用方式患者，男，42岁，晚宴后突发上腹部持大部分传出神经系统药物可直接与胆碱受体或肾上腺素受体结合，结合后可产生两种不同的结果：一种是激动受体，产生与递质相似的作用，称为激动药（拟似药），如胆碱受体激动药和肾上腺素受体激动药；另一种是阻断受体，妨碍递质与受体结合，产生与递质相反的作用，称为拮抗药（阻断药），如胆碱受体阻断药和肾上腺素受体阻断药。续剧烈疼痛2h,并伴恶心，随后到医院急诊科就诊，要求打止痛针。值班护士向其解释：“请你不要紧张，现在不能打止痛针，以免掩•盖病情，影响医生诊断。你现在不要吃东西、喝水。”护士一边安慰患者，一边协助患者取半卧位。查体:T38.5°C,P102次/min,R24次/min,BP80/50mmHg,上腹部压痛及反跳痛，肠鸣音消失。实验室检查：血清淀粉酶增高，血白细胞计数15X1O9/L,中性粒细胞比例90%0请思考：1. 该患者出现了什么情况？2. 护士应如何对该患者进行护理评估？一直接与受体结合一种是激动受体，产生与递质相似的作用，称为激动药（拟似药），如胆碱受体激动药和肾上腺素受体激动药；另一种是阻断受体，妨碍递质与受体结合，产生与递质相反的作用，称为拮抗药（阻断药），如胆碱受体阻断药和肾上腺素受体患者，男，42岁，晚宴后突发上腹部持续剧烈疼痛2h,并伴恶心，随后到医院急诊科就诊，要求打止痛针。值班护士向其解释：“请你不要紧张，现在不能打止痛针，以免掩•盖病情，影响医生诊断。你现在不要吃东西、喝水。”护士一边安慰患者，一边协助患者取半卧位。查体:T38.5°C,P102次/min,R24次/min,BP80/50mmHg,上腹部压痛及反跳痛，肠鸣音消失。实验室检查：血清淀粉酶增高，血白细胞计数15X1O9/L,中性粒细胞比例90%0请思考：1. 该患者出现了什么情况？2. 护士应如何对该患者进行护理评估？二影响递质的化学传递010203（一）影响递质释放例如，麻黄碱在直接激动肾上腺素受体的同时可促进去甲肾上腺素的释放，新斯的明在直接激动N2受体的同时可促进乙酰胆碱的释放。（二）影响递质储存例如，利血平抑制去甲肾上腺素能神经末梢囊泡对去甲肾上腺素的再摄取，使囊泡内去甲肾上腺素逐渐减少以至耗竭，从而发挥拮抗去甲肾上腺素能神经的作用（降压作用）。（三）影响递质转化乙酰胆碱主要被乙酰胆碱酯酶水解而失活，而胆碱酯酶抑制药则通过抑制乙酰胆碱酯酶的活性妨碍乙酰胆碱水解，使乙酰胆碱堆积而产生拟胆碱作用。第五节传出神经系统药物的分类传出神经系统药物按其作用性质（激动受体或阻断受体）及对受体选择性的不同可分为4类（表21）。传出神经系统药物按其作用性质（激动受体或阻断受体）及对受体选择性的不同可分为4类（表2-1）。思考与练习思考与练习单项选择题1.N2受体兴奋可直接引起（）。A.汗腺分泌B.缩瞳C.骨骼肌收缩D.心脏兴奋E.胃肠平滑肌收缩2.心脏β1受体激动时不引起（）。A.心率加快B.传导加速C.心率减慢D.心肌收缩力增强E.心输出量增加3.M受体激动时不引起（）。A.心率加快B.缩瞳C.腺体分泌增加D.平滑肌收缩E.心脏抑制4.β2受体兴奋可引起（）。A.血管收缩B.血压升高C.支气管平滑肌松弛D.心脏抑制E.腺体分泌5.胆碱能神经不包括（）。A.交感神经节前纤维B.副交感神经节前纤维C.副交感神经节后纤维D.大部分交感神经节后纤维E.运动神经感谢聆听！拟胆碱药第三章学习目标1.掌握毛果芸香碱、新斯的明的作用特点、临床应用、不良反应及禁忌证。2.熟悉其他拟胆碱药的作用及临床应用。胆碱受体激动药第一节胆碱受体激动药是一类选择性与胆碱受体结合，激动胆碱受体，产生与乙酰胆碱相似作用的药物。根据对胆碱受体亚型选择性的不同，胆碱受体激动药又可分为3类：M、N受体激动药，M受体激动药和N受体激动药。本节重点介绍M受体激动药。临床常用的M受体激动药为毛果芸香碱（pilocarpine）。毛果芸香碱是从毛果芸香属植物中提取的一种生物碱，现已可人工合成。毛果芸香碱的水溶液稳定，滴眼后易透过角膜进入前房，迅速发挥作用，用药后10～15分钟起效，30～40分钟作用达高峰，降眼压作用可维持4～8小时，调节痉挛的作用可维持2小时一、药理作用毛果芸香碱可直接激动M受体，产生M样作用，尤其对眼和腺体的作用最明显（图3-1）。一、药理作用010203（二）降低眼内压毛果芸香碱通过缩小瞳孔使虹膜向中心拉紧，虹膜根部变薄，前房角间隙扩大，房水易于通过小梁网及巩膜静脉窦进入血液循环，使眼内压下降。（三）调节痉挛毛果芸香碱能激动睫状肌上的M受体，使睫状肌向瞳孔中心方向收缩，使与之相连的悬韧带松弛，晶状体靠其本身的弹性变凸，屈光度增加，从而使远距离物体不能清晰地成像于视网膜上，而只能成像于视网膜前方，故视远处物体模糊不清，视近处物体清楚。这一作用称为调节痉挛。（一）缩瞳毛果芸香碱滴眼后可直接激动瞳孔括约肌上的M受体，使瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小。二、临床应用（二）虹膜炎毛果芸香碱与扩瞳药交替使用可使虹膜收缩和舒张交替进行，防止虹膜与晶状体粘连。（三）解救阿托品类药物中毒毛果芸香碱注射给药可用于解救阿托品中毒，缓解阿托品类药物引起的全身中毒症状。（一）青光眼在眼部滴入毛果芸香碱后，通过其缩瞳作用，前房角间隙扩大，房水易于流入巩膜静脉窦，眼内压降低。毛果芸香碱对闭角型青光眼疗效较佳，对开角型青光眼有一定的疗效。三、不良反应毛果芸香碱被吸收入血会引起全身不良反应，如流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。因此，用药者在滴眼时应压迫内眦，避免药液流入鼻腔，被吸收入血而引起全身不良反应胆碱酯酶抑制药第二节一、易逆性胆碱酯酶抑制药（一）新斯的明药动学特点：新斯的明为季铵类化合物，脂溶性低。一般口服剂量为皮下注射剂量的10倍以上。新斯的明不易透过血脑屏障，无明显中枢作用。滴眼时其组织渗透作用较小，不易透过角膜进入前房，故对眼的作用较弱。2.药理作用：新斯的明能与乙酰胆碱酯酶结合，使乙酰胆碱酯酶暂时失去活性，呈现M样和N样作用，具体表现为：对骨骼肌有强大的兴奋作用，不仅能抑制乙酰胆碱酯酶的活性，还能直接激动骨骼肌运动终板上的N2受体及促进运动神经末梢释放乙酰胆碱；对胃肠道平滑肌和膀胱逼尿肌的兴奋作用较强；对心血管、腺体、眼和支气管等的作用较弱。一、易逆性胆碱酯酶抑制药3.临床应用（1）重症肌无力：轻者可采用口服给药，严重者可皮下注射或肌内注射，可使肌无力症状迅速缓解。（3）阵发性室上性心动过速：通过激动心脏的M受体使心率减慢，产生对症治疗作用。（2）术后腹胀气和尿潴留：新斯的明的M样作用可使胃肠道平滑肌及膀胱逼尿肌兴奋收缩，促进排气和排尿。（4）非去极化类肌松药过量中毒：非去极化类肌松药，如筒箭毒碱过量中毒时可用新斯的明解救，但禁用于去极化类肌松药琥珀胆碱过量的解救。（5）阿托品中毒：新斯的明可对抗阿托品中毒引起的外周症状。一、易逆性胆碱酯酶抑制药4.不良反应治疗量时不良反应较少，过量可引起出汗、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、小便失禁、瞳孔缩小、睫状肌痉挛、心动过缓、肌肉颤动，严重者可使肌无力加重、产生胸腔紧缩感及支气管平滑肌痉挛等。上述症状也称中毒症状或胆碱能危象，由乙酰胆碱过度蓄积使骨骼肌细胞终板发生持久去极化所致。临床应立即用阿托品和胆碱酯酶活化药抢救。新斯的明禁用于机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘患者。（二）毒扁豆碱毒扁豆碱（physostigmine，依色林）是从西非毒扁豆种子中提取到的生物碱。毒扁豆碱的水溶液不稳定，见光易被氧化成红色，导致疗效减弱，刺激性增大。因此，其滴眼剂应用pH为4～5的缓冲溶液配制，并置于棕色瓶内避光保存。（二）毒扁豆碱1.药动学特点：毒扁豆碱为叔胺类化合物，脂溶性高，口服及注射均易吸收，易透过血脑屏障，产生中枢作用。毒扁豆碱滴眼后较易通过角膜进入前房。2.药理作用及临床应用：毒扁豆碱局部眼内应用时，其作用与毛果芸香碱相似，可缩小瞳孔、降低眼内压和调节痉挛，但较毛果芸香碱的作用强而持久。其在滴眼后5分钟生效，2小时达高峰，作用持续1～2天。毒扁豆碱被吸收后产生的外周作用与新斯的明相似，可产生M样作用及N样作用。对中枢神经系统的作用是小剂量兴奋，大剂量抑制。毒扁豆碱作用广泛，但选择性差，毒性大，故很少全身用药，主要用于青光眼的局部治疗。（二）毒扁豆碱3.不良反应（1）毒扁豆碱滴眼后对睫状肌的收缩作用较强，可引起眼痛、头痛、视物模糊等不良反应。（2）毒扁豆碱的毒性较大，滴眼时应压迫内眦，以免药液流入鼻腔后被吸收而引起中毒。（二）毒扁豆碱（四）加兰他敏加兰他敏（galanthamine）有较弱的抗胆碱酯酶作用，并可改善神经与肌肉间的传导，可用于重症肌无力、脊髓灰质炎后遗症及阿尔茨海默病的治疗。（三）吡斯的明吡斯的明（pyridostigmine）的作用与新斯的明相似，但弱而持久，不良反应少。吡斯的明主要用于治疗重症肌无力，也可用于治疗手术后腹胀气及尿潴留。其禁忌证同新斯的明。（二）毒扁豆碱知识链接·重症肌无力重症肌无力是一种表现为自身免疫性神经肌肉传递功能障碍的慢性病。患者血清中存在抗N受体的抗体，导致运动终板上N2受体的数目减少，表现为进行性肌无力症状，如眼睑下垂、肢体无力、咀嚼和吞咽困难，严重者可出现呼吸困难等表现。二、难逆性胆碱酯酶抑制药难逆性胆碱酯酶抑制药，如有机磷酸酯类能与胆碱酯酶牢固结合，时间稍久，胆碱酯酶即难以恢复活性，故称难逆性胆碱酯酶抑制药，对人体毒性很强。难逆性胆碱酯酶抑制药主要用作农业及环境卫生杀虫剂，仅少数作为缩瞳药治疗青光眼，如乙硫磷和异氟磷。胆碱酯酶活化药第三节一、药理作用和临床应用氯解磷定进入中毒者体内后，与磷酰化胆碱酯酶结合形成复合物，再进一步裂解，使AChE游离出来，恢复其水解ACh的活性；也能直接与体内游离的有机磷酸酯类结合，形成无毒的磷酰化氯解磷定经肾脏排出，阻止中毒继续加深。氯解磷定对不同种类的有机磷酸酯类中毒的疗效不同，对内吸磷、对硫磷和马拉硫磷中毒疗效好，对敌百虫、敌敌畏中毒疗效差，对乐果中毒无效。一、药理作用和临床应用氯解磷定恢复胆碱酯酶活性的作用在神经-肌肉接头处最明显，能迅速制止肌束颤动（N样症状），对中枢症状也有一定的改善，但对M样症状无效，故在解救中、重度有机磷酸酯类中毒时应与M受体阻断药阿托品等合用。有机磷酸酯类中毒形成的磷酰化胆碱酯酶可迅速发生“酶的老化”现象。“老化”过程可能是磷酰化胆碱酯酶的磷酰化基团上的一个烷氧基断裂，生成更为稳定的单烷氧基磷酰化胆碱酯酶，此时应用胆碱酯酶活化药也难以恢复酶的活性，故在解救中、重度有机磷酸酯类中毒时应尽早使用胆碱酯酶活化药。二、不良反应及中毒防治胆碱酯酶活化药忌与碱性药物配伍，否则易生成有毒的氰化物。治疗剂量的氯解磷定毒性较小，但静脉注射速度过快（超过500mg/min）可出现头痛、眩晕、乏力、视物模糊、血压升高及心动过速等。剂量过大（大于8g/24h）时，氯解磷定本身也可以抑制AChE的活性，使神经-肌肉传导阻滞，严重者表现为癫痫样发作、抽搐、呼吸抑制等。胆碱酯酶活化药有刺激性，注射时应注意勿将药液漏出至血管外，以免引起局部剧痛及周围组织麻木。思考与练习思考与练习单项选择题1.用于治疗青光眼的药物是（）。A.阿托品B.山莨菪碱C.毛果芸香碱D.酚妥拉明E.新斯的明2.术后发生尿潴留宜选用（）治疗。A.新斯的明B.毛果芸香碱C.毒扁豆碱D.阿托品E.烟碱3.毛果芸香碱品滴眼后不会引起（）。A.缩瞳B.降低眼内压C.视近物清楚D.视远物清楚E.调节痉挛感谢聆听！第四章抗胆碱药学习目标1.掌握阿托品的药理作用、临床应用及不良反应。2.熟悉东莨菪碱、山莨菪碱的作用特点及临床应用。3.了解其他胆碱受体阻断药的作用特点。第一节M受体阻断药一、阿托品类生物碱（一）阿托品（1）抑制腺体分泌（2）对眼的影响（3）松弛内脏平滑肌对唾液腺和汗腺的抑制作用最明显，小剂量（0.5mg）应用时即可见唾液腺和汗腺分泌减少，引起口干及皮肤干燥；大剂量时可因无汗而使体温升高；同时，泪腺和呼吸道腺体分泌也减少。胃液受多种因素调节，因此，阿托品对胃酸分泌的影响较小，对胰腺、肠道基本无影响。1）扩瞳：2）升高眼内压：3）调节麻痹：阿托品能松弛许多内脏平滑肌，其作用强度取决于平滑肌的功能状态和不同内脏平滑肌对阿托品的敏感性。一、阿托品类生物碱（一）阿托品（4）对心脏的影响：较小剂量（0.4～0.6mg）阿托品可阻断副交感神经节后纤维的M1受体，使乙酰胆碱的释放增加，导致部分患者的心率轻度、短暂地减慢。040506（5）扩张血管：治疗量的阿托品对血管无显著影响，大剂量阿托品可扩张外周和内脏的血管，解除小血管痉挛。（6）兴奋中枢神经：一般治疗量阿托品引起的中枢兴奋不明显；较大剂量（1～2mg）可兴奋延髓呼吸中枢；大剂量（3～5mg）可兴奋大脑，引起焦虑不安、多言、谵妄等反应；中毒剂量（10mg以上）则可引起中毒症状，如幻觉、定向障碍、运动失调等；再增加剂量则引起严重中毒，表现为由兴奋转入抑制，出现昏迷，最后因呼吸麻痹而死亡。一、阿托品类生物碱3.临床应用（1）解痉镇痛（2）抑制腺体分泌（6）解救有机磷酸酯类中毒（3）眼科应用。（5）抗休克（4）抗缓慢性心律失常一、阿托品类生物碱（3）眼科应用。0102031）虹膜睫状体炎：0.5%～1%阿托品溶液滴眼可松弛瞳孔括约肌和睫状肌，使其活动减少，有利于炎症消退；又由于瞳孔扩大作用，虹膜退向边缘，可预防虹膜与晶状体的粘连，防止发生瞳孔闭锁。2）验光配镜：阿托品滴眼可使睫状肌松弛，悬韧带拉紧，晶状体固定不变，此时可准确地测定出晶状体的屈光度，配上合适的眼镜。但阿托品调节麻痹的作用持续时间较长，视力恢复较慢，故现已少用。但因儿童的晶状肌调节功能较强，用阿托品可充分发挥调节麻痹作用，能准确地测定出睫状体的屈光度，故儿童验光时仍需应用。3）检查眼底：临床利用阿托品的扩瞳作用能观察到眼底的周边部分，用于辅助诊断疾病。但由于阿托品的扩瞳作用可持续1～2周，视力恢复较慢，故现已被短效扩瞳药（如后马托品）取代。一、阿托品类生物碱4.不良反应因阿托品的药理作用广泛，当应用其中一种作用时，其他作用就成为副作用。阿托品的常见不良反应有口干、视物模糊、心率加快、皮肤干燥、排尿困难、便秘等。一般在停药后逐渐消失，无须特殊处理。剂量过大时，除上述症状加重外，患者还会出现中枢症状，如烦躁不安、谵妄、幻觉，甚至惊厥，严重中毒时由中枢兴奋转入中枢抑制，表现为昏迷、呼吸麻痹。阿托品的最低致死量成人为80～130mg，儿童约为10mg。极少数过敏者可发生皮疹。在炎热天气，由于阿托品可抑制汗腺分泌而使体温上升，患者容易中暑。酸中毒是影响机体对阿托品敏感性与耐受性的重要因素，在酸中毒被纠正前，患者可耐受极大剂量的阿托品，同时阿托品不易显效；而一旦酸中毒被纠正，较小剂量的阿托品就能显效。因此，临床在使用阿托品时必须特别注意，否则容易发生毒性反应。5.中毒防治解救阿托品中毒的主要措施是对症处理。临床可用M受体激动药（毛果芸香碱）或胆碱酯酶抑制药（新斯的明、毒扁豆碱）对抗其外周症状。但当解救有机磷酸酯类中毒使用阿托品过量时，不能用新斯的明、毒扁豆碱等胆碱酯酶抑制药解救。毒扁豆碱还能透过血脑屏障对抗中枢症状，故效果比新斯的明好。中毒所致中枢兴奋症状可用地西泮或短效巴比妥类药物治疗，对有呼吸衰竭者采取人工呼吸或吸氧等措施解救。高热、心动过速、青光眼、前列腺肥大及幽门梗阻者禁用阿托品，老年人慎用。一、阿托品类生物碱（二）东莨菪碱01（1）麻醉前给药：东莨菪碱不但具有较强的抑制腺体分泌的作用，还具有镇静作用，故可用于麻醉前给药，较阿托品优越。02（2）晕动病：东莨菪碱的预防给药效果较好，与苯海拉明合用可增强疗效。东莨菪碱还可用于治疗妊娠呕吐和放射性呕吐。03（3）治疗帕金森病：东莨菪碱具有抗胆碱作用，故可改善患者的流涎、震颤和肌强直等症状。04（4）东莨菪碱可用于解救有机磷酸酯类中毒。一、阿托品类生物碱（三）山莨菪碱（654-2）1.药理作用及临床应用山莨菪碱的M受体阻断作用与阿托品相似，但扩瞳和抑制腺体分泌的作用较弱，仅为阿托品的1/20～1/10；对胃肠道平滑肌的解痉作用与阿托品相似但稍弱。山莨菪碱不易透过血脑屏障，中枢兴奋作用弱。大剂量山莨菪碱能解除血管痉挛，改善微循环，起抗休克作用。山莨菪碱常用于治疗感染性休克和内脏绞痛。2.不良反应山莨菪碱的不良反应较少，有口干、瞳孔扩大、视物模糊、心动过速等。颅内压增高、脑出血急性期及青光眼患者禁用山莨菪碱。二、阿托品的合成代用品（一）合成扩瞳药1.后马托品（homatropine）为短效M受体阻断药，其扩瞳和调节麻痹的作用较阿托品出现得快，但维持时间短。后马托品的扩瞳作用可维持1～2天，调节麻痹作用可维持24～36小时。后马托品可用于扩瞳检查眼底和验光。后马托品的调节麻痹作用较弱，儿童应用时尤为明显，故儿童验光仍需用阿托品。青光眼患者禁用后马托品。2.托吡卡胺（tropicamide）其作用与后马托品相似，扩瞳和调节麻痹的作用出现快而维持时间短，一次给药可维持4小时。二、阿托品的合成代用品（二）合成解痉药1.丙胺太林（propantheline，普鲁本辛）对胃肠道M受体有较高的选择性，治疗量时抑制胃肠道平滑肌的作用较强而持久，并可明显减少胃液分泌。丙胺太林含季胺结构，极性大，口服吸收差，不易透过血脑屏障。丙胺太林可用于胃及十二指肠溃疡、胃肠绞痛、妊娠呕吐。丙胺太林的不良反应与阿托品相似，但较轻。青光眼患者禁用丙胺太林。2.贝那替秦（benactyzine，胃复康）脂溶性较高，口服易吸收，能透过血脑屏障。除具有阿托品样解痉作用和抑制胃液分泌作用外，贝那替秦尚有中枢镇静作用，适用于兼有焦虑症的溃疡病患者，也可用于胃酸过多、肠蠕动亢进或有膀胱刺激征的患者。贝那替秦的不良反应有口干、头晕及嗜睡等。二、阿托品的合成代用品（三）选择性M1受体阻断药哌仑西平（pirenzepine）为选择性M1受体阻断药，能抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，主要用于消化性溃疡的治疗。二、阿托品的合成代用品知识拓展·休克休克是一种由急性组织灌注量不足引起的临床综合征，是临床各科严重疾病的常见并发症。休克从临床角度一般可分为：心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克、内分泌功能不全（肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退等）及内分泌功能亢进（如甲状腺危象、甲状旁腺功能亢进及原发性醛固酮增多症等）所致休克。临床上以感染性休克、心源性休克、低血容量性休克和过敏性休克较多见。第二节N受体阻断药（一）去极化型肌松药3.临床应用琥珀胆碱适用于气管内插管、气管镜、食管镜等短时操作，也可静脉滴注用作全麻时的辅助用药，减少全麻药的用量。由于能引起强烈的窒息感，故琥珀胆碱禁用于清醒患者。2.药理作用肌松作用出现快而维持时间短。一次静脉注射后，患者先出现短暂的肌束颤动，1分钟内即转为肌肉松弛，约2分钟肌松作用最明显，5分钟内肌松作用消失，故静脉滴注可延长其作用时间。1.药动学特点琥珀胆碱口服不易吸收，注射后绝大部分琥珀胆碱可迅速被血浆和肝脏中的丁酰胆碱酯酶水解成琥珀酰胆碱，肌松作用明显减弱，继而缓慢被水解成琥珀酸和胆碱，肌松作用完全消失，仅有约2%的药物以原形经肾脏排泄，其余以代谢产物的形式从尿中排出。及呼吸肌。（一）去极化型肌松药4.不良反应及中毒防治（1）肌肉酸痛：由肌束颤动时损伤肌梭所致，一般3～5天可自愈。（2）血钾升高：骨骼肌持久去极化时，大量K+从细胞内释放入血，使血钾升高。（3）眼内压升高：琥珀胆碱可使眼外肌短暂收缩，使眼内压升高，故青光眼、白内障晶体摘除手术患者禁用，（4）呼吸肌麻痹：琥珀胆碱用量过大或静脉注射太快可引起呼吸肌麻痹，导致患者的自主呼吸停止，抢救时必须备有人工呼吸机，禁用新斯的明解救（5）其他：严重肝功能不全、电解质紊乱者禁用琥珀胆碱。（二）非去极化型肌松药1.筒箭毒碱（tubocurarine）是从南美洲生产的马钱子科及防己科植物中提取的生物碱，右旋体具有生物活性，是临床应用最早的非去极化型肌松药。（二）非去极化型肌松药TEXTTEXTTEXTTEXT（3）临床应用：筒箭毒碱主要作为全身麻醉时的辅助用药，使肌肉松弛，便于手术。（4）不良反应及中毒防治：因具有神经节阻断和促进组胺释放的作用，筒箭毒碱可引起血压下降、心率减慢、支气管痉挛和唾液分泌增多等表现。（2）药理作用：静脉注射2分钟起效，3～4分钟达高峰，作用可维持20～40分钟。（1）药动学特点：筒箭毒碱为季胺类化合物，口服难吸收，静脉注射后2～3分钟即产生肌松作用，5分钟可达高峰，其药理作用维持20～40分钟。（二）非去极化型肌松药3.维库溴铵和阿曲库铵其作用选择性更高，治疗量无明显的迷走神经或神经节阻断作用。维库溴铵和阿曲库铵静脉注射后2～3分钟显效，作用可维持30～40分钟，临床应用与泮库溴铵相似。阿曲库铵主要被血液中的假性丁酰胆碱酯酶水解失活，故肝、肾功能不全患者可选用本药。2.泮库溴铵为人工合成的长效非去极化型肌松药，其肌肉松弛作用强，在6分钟内起效，维持时间长（2～3小时），蓄积性小，治疗量无神经节阻断和促进组胺释放的作用。因有轻度抗胆碱和促进儿茶酚胺释放的作用，泮库溴铵可引起心率加快和血压升高。泮库溴铵主要用于各种手术维持肌松和气管插管等。思考与练习单项选择题1.阿托品用于麻醉前给药的目的是（）。A.防治心动过缓B.抑制汗腺分泌C.抑制呼吸道腺体分泌D.防止胃肠绞痛E.抑制泪腺分泌2.阿托品主要用于治疗（）。A.失血性休克B.心源性休克C.感染性休克D.过敏性休克E.冷休克3.阿托品不具有的作用是（）。A.散瞳B.降低眼压C.加快心率D.抑制腺体分泌E.升高眼内压4.可代替阿托品用于散瞳检查眼底的药物是（）。A.东莨菪碱B.山莨菪碱C.后马托品D.毒扁豆碱E.毛果芸香碱单项选择题5.N2受体被阻断后可引起（）。A.腺体分泌减少B.肠蠕动加快C.血压下降D.骨骼肌松弛E.心率加快6.阿托品禁用于治疗（）。A.青光眼B.肠痉挛C.心动过缓D.有机磷中毒E.感染性休克7.下列选项中为阿托品的副作用的是（）。A.口干B.皮肤干燥C.尿潴留D.看不清近处物品E.便秘8.山莨菪碱主要用于治疗（）。A.虹膜炎B.胃肠绞痛和感染性休克C.心动过速D.青光眼E.麻醉前给药9.毛果芸香碱与（）互为拮抗剂。A.毒扁豆碱B.肾上腺素C.新斯的明D.异丙肾上腺素E.阿托品感谢聆听！第五章拟肾上腺素药学习目标1.掌握肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺的药理作用、临床应用及不良反应。2.熟悉麻黄碱、间羟胺的作用特点、临床应用及不良反应。第一节αα、β受体激动药一、肾上腺素（一）药动学特点肾上腺素口服后易被碱性肠液和肝脏破坏，故需注射给药；皮下注射能收缩皮内血管，故吸收缓慢，作用维持时间为1小时左右；肌内注射因对骨骼肌血管无收缩作用，故肌内注射较皮下注射吸收快，作用可维持10～30分钟；静脉注射立即起效，作用仅维持数分钟。（二）药理作用1.兴奋心脏肾上腺素可激动心肌、窦房结和传导系统的β1受体，使心肌收缩力增强、心率加快、传导加速、心输出量增加，并舒张冠状血管，故能增加心肌血液供应，且作用迅速。2.舒缩血管肾上腺素可激动血管平滑肌的α1受体和β2受体，对血管有收缩和舒张双重作用3.影响血压皮下注射常用量（0.5～1mg）或静脉滴注中等剂量（10μg/min）肾上腺素时，心收缩力增强，心输出量增加，使收缩压上升。4.扩张支气管肾上腺素可激动β2受体，舒张支气管平滑肌，对痉挛的支气管平滑肌尤为明显，能抑制过敏介质的释放；激动α受体，使支气管黏膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，可减轻支气管黏膜的充血水肿。5.促进代谢肾上腺素可激动β受体，促进糖原及脂肪分解，升高血糖，使血中的游离脂肪酸、乳酸增加。肾上腺素可提高机体的代谢率，使组织耗氧量显著增加。（三）临床应用1.抢救心搏骤停肾上腺素具有强大的强心作用，是抢救心搏骤停的首选药物2.抗过敏性休克肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物。3.控制支气管哮喘发作皮下注射或肌内注射肾上腺素可迅速控制支气管哮喘急性发作或哮喘持续状态，作用快而强。4.与局麻药配伍在局麻药中加入少量肾上腺素可使注射部位的血管收缩而延缓局麻药的吸收，延长麻醉时间，并减少局麻药吸收中毒的发生。5.局部止血鼻黏膜出血或牙龈出血时，可用浸有0.1%盐酸肾上腺素的纱布或棉球堵塞局部，使血管收缩而止血。（四）不良反应及中毒防治治疗量肾上腺素可引起心悸、烦躁、头痛、震颤、出汗、血压升高等不良反应。如肾上腺素剂量过大或静脉注射过快，则可使血压骤升，甚至导致脑出血，也可引起心律失常，严重者可致心室颤动。因此，使用肾上腺素时需严格掌握剂量，注意给药途径，用药过程中需严密观察病情变化。高血压、器质性心脏病、动脉粥样硬化、糖尿病和甲状腺功能亢进症患者禁用肾上腺素，老年人慎用。二、多巴胺（二）药理作用（1）1.兴奋心脏多巴胺能激动心脏的β1受体并促进去甲肾上腺素释放，使心肌收缩力增强，心输出量增加。（3）3.影响血压低剂量多巴胺可激动β1受体，使心输出量增加；激动D1受体，使肾脏和肠系膜血管舒张，使收缩压升高而舒张压略降或变化不大。（2）2.舒缩血管治疗量多巴胺可激动肾脏、肠系膜和冠状血管的D受体，使肾脏、肠系膜血管和冠状血管扩张，重要脏器血流量增加；大剂量多巴胺可激动皮肤、黏膜血管的α1受体，使皮肤、黏膜血管收缩。（4）4.改善肾功能激动肾脏血管D1受体，使肾脏血管舒张，肾血流量增加，肾小球滤过率增加。二、多巴胺（三）临床应用1.抗休克多巴胺常用于治疗感染性休克、心源性休克和创伤性休克，特别是伴有心输出量降低、肾功能不全、周围血管阻力升高的休克，对血容量已补足的患者更为适用。多巴胺抗休克最大的优点是增加肾血流量、心输出量及重要脏器的血液灌注量。2.治疗急性肾衰竭多巴胺与强效利尿药（如呋塞米）合用效果更好。膜电位三、麻黄碱（二）临床应用swoT1.防治支气管哮喘麻黄碱可预防支气管哮喘发作和治疗轻度支气管哮喘。3.缓解皮肤瘙痒麻黄碱可缓解荨麻疹、血管神经性水肿引起的皮肤及黏膜症状。2.防治低血压麻黄碱有缓慢、温和、持久的升压作用，可用于预防硬膜外或蛛网膜下腔麻醉引起的低血压。4.消除鼻黏膜水肿用0.5%～1%麻黄碱溶液滴鼻可使黏膜血管收缩，消除鼻塞症状三、麻黄碱（二）临床应用知识拓展·伪麻黄碱（pseudoephedrine）伪麻黄碱（pseudoephedrine）和麻黄碱均为从中药麻黄中提取的生物碱，两者互为差向异构体。伪麻黄碱主要通过促进去甲肾上腺素的释放间接发挥拟交感神经作用，可选择性收缩上呼吸道的毛细血管，消除鼻咽部黏膜充血、肿胀，减轻鼻塞症状，而对全身其他脏器的血管无明显收缩作用，对心率、心律、血压和中枢神经系统无明显影响。伪麻黄碱主要用于减轻感冒、变应性鼻炎、鼻炎及鼻窦炎引起的鼻腔充血症状。因麻黄碱和伪麻黄碱均可用于制造苯丙胺和甲基苯丙胺（冰毒），故属于管制药品。第二节α受体激动药一、去甲肾上腺素一、去甲肾上腺素（一）药动学特点去甲肾上腺素口服可因其收缩胃黏膜血管的作用而难以被吸收，在碱性肠液中易被分解破坏。去甲肾上腺素口服可产生局部止血作用。皮下或肌内注射时，去甲肾上腺素可强烈收缩血管，易导致局部组织缺血坏死，故仅能静脉给药。去甲肾上腺素的消除主要是被去甲肾上腺素能神经摄取，并进一步被肝脏和其他组织的COMT和MAO代谢而失活，作用维持时间短。一、去甲肾上腺素1233.升高血压去甲肾上腺素小剂量静脉滴注时，因心脏兴奋，心输出量增加，但血管收缩尚不剧烈，故收缩压升高，舒张压升高不多而脉压稍大。2.兴奋心脏去甲肾上腺素激动心脏β1受体的作用较弱，使心肌收缩力增强、心率加快、传导加快、心输出量增加。1.舒缩血管去甲肾上腺素激动血管α1受体，表现出较强的血管收缩效应。一、去甲肾上腺素（三）临床应用1.抗休克和低血压：去甲肾上腺素在休克的治疗中已不占重要地位，仅限于治疗早期神经源性休克及嗜铬细胞瘤切除术后或药物中毒引起的低血压，现常被间羟胺取代。静脉滴注去甲肾上腺素可使收缩压维持在90mmHg左右，保证心、脑等重要器官的血液供应。2.上消化道出血去甲肾上腺素适量稀释口服可使食管或胃黏膜血管收缩而产生局部止血效果。一、去甲肾上腺素（四）不良反应及中毒防治1.局部组织缺血坏死静脉给药时注意切勿将药液漏出血管外，静滴浓度过大、时间过长均可使局部血管强烈收缩，引起组织缺血坏死。给药过程中，护士应注意观察，如发现有药液外漏或注射部位皮肤苍白、疼痛，应立即停止注射或更换注射部位；局部热敷；用0.25%普鲁卡因10～15ml或将酚妥拉明5mg溶于10～20ml生理盐水中皮下浸润注射。2.急性肾衰竭去甲肾上腺素静脉滴注时间过长或剂量过大可使肾脏血管强烈收缩，导致少尿、无尿和肾实质损伤。因此，用药期间护士要严密监测患者的血压、尿量，根据情况及时调整滴速或剂量，使患者的尿量保持在25ml/h以上。去甲肾上腺素禁用于有高血压、动脉粥样硬化、器质性心脏病、少尿、无尿、严重微循环障碍的患者及妊娠期妇女。二、间羟胺间羟胺（metaraminol）为人工合成品，性质较稳定，不易被MAO代谢，故作用时间比去甲肾上腺素持久。间羟胺能直接激动α