肾病科护理查房-慢性肾衰竭课件

慢性肾衰竭肾病科护理查房肾病科护理查房-慢性肾衰竭病情分析四诊检查辅助检查治疗计划住院评估表PIO记录相关知识主要内容肾病科护理查房-慢性肾衰竭科别：肾病科床号：18

住院号：14806001姓名：黄阳学性别：男年龄：33民族：汉族职业：公务员籍贯：福建莆田婚否：已婚入院日期：2015.6.1213:37入院方式：步行发病节气：芒种主诉：发现血肌酐升高7年余，伴气喘1周入院诊断：中医：慢性肾衰脾肾亏虚，湿热血瘀西医：慢性肾衰竭尿毒症期高血压性肾病痛风性肾病

肾病科护理查房-慢性肾衰竭患者，男，33岁，以“发现血肌酐升高7余年。恶心纳差1余年”为主诉于2015年6月12日13时37分步行入院。。肾病科护理查房-慢性肾衰竭病情分析肾病科护理查房-慢性肾衰竭简要病史：患者于10天前复查血肌酐升至760um/L，血ipTH1028pg/ml,为求进一步行透析替代治疗遂就诊于我院，患者精神疲乏，无发热，胸闷，无气喘，气促，体重下降10kg,患者疲乏，时感恶心，欲吐，乏力，全身瘙痒，纳少，寐可，尿中少许泡沫。由门诊拟“中医：慢性肾衰；西医：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”诊断收治入院。肾病科护理查房-慢性肾衰竭辰下：患者疲乏、时感恶心呕吐，乏力，全身瘙痒，纳少，寐可，尿中少许泡沫，夜尿两次，大便一次。既往史：有“高血压病”7余年，血压控制在160/95mmhg左右，“乙肝大三阳”7余年，抗乙肝病毒治疗肾病科护理查房-慢性肾衰竭四诊检查肾病科护理查房-慢性肾衰竭（一）望诊（三）问诊望神：萎靡寒热：正常面色：苍白

汗：无形态：正常感知：瘙痒形体：消瘦口渴：不渴情志：忧虑听力：正常皮肤：常色视力：正常呼吸：正常睡眠：正常咳嗽：无饮食：纳呆咳痰：无大便：正常舌苔：黄苔小便：尿中少许泡沫舌质：暗红

（二）闻诊（四）切诊声音：正常脉：细弦气味：无脘腹：正常肾病科护理查房-慢性肾衰竭辅助检查肾病科护理查房-慢性肾衰竭心电图示：窦性心律；胸片示：双肺纹理增多；腹部平片：未见异常软组织团块影。未见异常钙化影；泌尿彩超示：双肾符合慢性肾功能不全声像改变。2015.06122015.06.132015.06.17CREA:858umol/L↑861.3umol/L↑血清铁：11umol/L↓钙（CA）:1.86mol/L↓1.93mol/L↓不饱和铁：26.3umol/L↓磷（p）:1.84mol/L↑1.74↑总铁结合力:37.3umol/L↓BUN:39.5mol/L↑34mol/L↑TRF：1.49g/L↓URIC:815umol/L↑815umol/L↑HCB:70g/L↓TP:62.1g/L↓HCT:20.5℅↓CO2：15.5mol/L↓PLT:112x10*9/L↓尿蛋白:2+快速CRP：3.13mol/LALT:8u/L↓ALB:39.6g/L38.8g/L↓肾病科护理查房-慢性肾衰竭

治疗计划肾病科护理查房-慢性肾衰竭1.入院后按肾病科护理常规给予II级护理、优质低蛋白、低盐饮食，监测血压、脉搏tid；2.西医治疗：予以洛活喜、博苏、哌唑嗪片控制血压；予以前列地尔、齐征改善循环；予以开同改善营养；予以促红素、叶酸、左卡尼尔、蔗糖铁等纠正贫血；予以碳酸氢钠、别嘌醇、降尿酸等治疗；予以醋酸钙降磷；予以还原型谷胱甘肽保肝；予以呋塞米利尿等治疗肾病科护理查房-慢性肾衰竭3.中医上给予中药方剂以健脾益肾、利湿泻浊、活血化瘀，中成药给予银杏达莫活血化瘀治疗，配合艾条灸辅助治疗以调补脾肾功能。4.予以06.16在局麻下行腹透置管术；肾病科护理查房-慢性肾衰竭住院评估表肾病科护理查房-慢性肾衰竭日期2015.06.131415班次白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜生命体征神志清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚体温36.436.636.636.536.536.536.336.436.6脉搏636670666868707476呼吸202019202019201919血压161/99140/74134/62127/68136/79128/94133/68137/81137/74舌苔舌暗红苔黄干舌暗红苔黄干舌暗红苔黄干脉象细弦细弦细弦营养自理普食普食普食自理能力完全自理完全自理完全自理情志忧虑忧虑忧虑二便自调自调自调皮肤完整完整完整睡眠寐安寐安寐安其他疲乏、恶心疲乏、恶心疲乏、恶心肾病科护理查房-慢性肾衰竭PIO记录单日期/时间护理诊断护理措施签名评价日期签名2015-6-1213:371P:疲乏（脾肾亏虚，湿热血瘀有关）1I：（1）指导患者卧床休息，避免劳累和受凉，病人坐起、下床时动作宜缓慢，以免发生头晕。（2）给予晨晚间护理，生活用品放在易取之处，以减少能量消耗。

（3）遵医嘱给予艾条灸双侧足三里、阴陵泉以健脾益肾、调节脾胃。王玉环B7-1王玉环肾病科护理查房-慢性肾衰竭日期/时间护理诊断护理措施签名评价日期签名2015-6-1213:372P:忧虑（于担心预后有关）2I：（1）关心体贴病人，了解病人的需要，帮助病人解决问题。（2）告知病人疾病的病因、诱因，积极的治疗可以延缓病情继续加重并提高生活质量（3）知道家属给予温暖和支持，使其保持愉快的心情来对抗疾病。

王玉环B7-11王玉环PIO记录单肾病科护理查房-慢性肾衰竭PIO记录单日期/时间护理诊断护理措施签名评价日期签名2015-6-1213:373P:疼痛（与患者右足痛风有关）3I：（1）遵医嘱给予加味金黄散调茶油涂于右脚踝处，以清热利湿、通络止痛。（2）为防止痛风处的皮肤摩擦，穿棉质柔软的衣服，保持皮肤清洁干燥。

（3）指导其低嘌呤饮食，禁食动物内脏。（4）观察其疼痛的诱因、部位、性质、程度、持续时间。（5）遵医嘱予泼尼松缓解痛风，告知患者不可随意增减药量。王玉环A6-19王玉环肾病科护理查房-慢性肾衰竭日期/时间护理诊断护理措施签名评价日期签名2014.12.2212：004P:饮食调理的需要（与饮食失节、损伤脾胃、久病及肾、脾肾亏虚有关）4I：（1）遵医嘱给予低盐优质低蛋白饮食，每日摄入盐少于3g，以牛奶、蛋、瘦肉等优质蛋白为主。每日进食牛奶250ml，鸡蛋一个，瘦肉或鱼2两，每日总热卡1950kcal，蛋白质40g，脂肪65g，碳水化合物390g，按1/5,2/5,2/5三餐分配。（2）给予色、香、味俱全的食物来增加患者的食欲，少量多餐。

（3）遵医嘱给予叶酸片、多糖铁复合物胶囊等药物口服来缓解其营养问题。（4）时常监测其体重的变化，根据血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平来调整饮食。王玉环A6-23王玉环PIO记录单肾病科护理查房-慢性肾衰竭日期/时间护理诊断护理措施签名评价日期签名2015-6-1213:375P:全身瘙痒（与水湿蕴而成毒，毒物不能排出有关）5I:（1）指导患者用温水清洗皮肤，不用刺激性肥皂，清洗时用棉质的毛巾，穿宽松的纯棉衣服、袜子，勤换衣裤。（2）给予病人修剪指甲，避免挠抓，瘙痒时用湿毛巾拍打或抚摸，不可随意涂擦药膏。（3）保持卧床被褥的平整、柔软、清洁、干燥，避免皮肤受到摩擦刺激。

王玉环A2015.6.15王玉环PIO记录单肾病科护理查房-慢性肾衰竭日期/时间护理诊断护理措施签名评价日期签名2015-6-1213:376P：恶心呕吐（与脾肾亏虚有关）6I：（1）餐前可用生姜汁滴于舌面，再进食，宜少食多餐。（2）保持病室环境清洁，空气清新。

（3）用餐后应及时漱口。王玉环A6-14王玉环PIO记录单肾病科护理查房-慢性肾衰竭日期/时间护理诊断护理措施签名评价日期签名2015-6-1309：007P:知识缺乏（与缺乏腹膜透析置管术相关知识有关）7I：（1）向患者说明腹膜透析置管术的目的和注意事项。（2）告知病人术中积极配合，如术中有什么不舒服，及时告诉手术室护士。（3）术前告诉病人一些关于腹腔置管术成功的案例，告知病人手术后腹膜透析对病情的帮助，麻醉的方式，部位。王玉环A6-16王玉环PIO记录单肾病科护理查房-慢性肾衰竭日期/时间护理诊断护理措施签名评价日期签名2015-6-157P:知识缺乏（与缺乏腹膜透析置管术相关知识有关）7I：（4）手术收做好交接班、管道及伤口情况，告知病人勿牵拉管道。（5）指导病人尽量不去人群密集的公共场所，严格培训腹膜透析换液。（6）监测病人体温，告知病人体温有轻微的升高，是正常现象，属于吸收热，若提问超过38℃则提示存在感染，应及时告知。（7）病人在做腹透时宜安置在单人房间并定期消毒病室。（8）告知病人其饮水量应为前一天尿量+500+超滤量。

王玉环A6-16王玉环PIO记录单肾病科护理查房-慢性肾衰竭日期/时间护理诊断护理措施签名评价日期签名2015-6-2721:208P：发热（与脾肾亏虚，热毒内盛有关）8I：（1）遵医嘱给予患者温水擦浴，调节病室温湿度，以增加其散热和舒适度。（2）给予清淡、营养丰富、易消化的饮食，如粥、青菜、牛奶等。（3）遵医嘱给予泼尼松片5mg口服，来缓解体温继续升高。（4）根据患者尿量和超滤情况嘱患者适当饮水。王玉环

A6-15王玉环PIO记录单肾病科护理查房-慢性肾衰竭日期/时间护理诊断护理措施签名评价日期签名2015-6-2721:203P：疼痛（与发热及其痛风有关）3I：（5)遵医嘱予泼尼松片5mg缓解痛风。（6）遵医嘱予加味金黄散消肿散结，加中药涂擦右脚踝。