附带民事诉讼状范本

word版本——可修改、可编辑第1页，共2页附带民事诉讼状范本（合同、协议书范本）甲方：**单位或个人乙方：**单位或个人签订日期：**年**月**日签订地点：**省**市**地附带民事诉讼状范本

原告人：_________________住址：_________________联系方式：_________________

第一被告人：_________________住址：_________________联系方式：_________________

第二被告人：_________________住址：_________________联系方式：_________________

诉讼请求：

1、请求依法追究被告人_____________、_____________犯故意伤害罪的刑事责任，并要求对其从重处罚。

2、请求依法判令被告人________________、________________赔偿我受伤的医疗费________________元，误工费_______________元、护理费________________元、伙食补助费________________元、营养费_____________元、交通费_______________元、法医鉴定费________________元以及伤残补助费(待伤残鉴定后确定)，共计_____________元。事实和理由：______________年___________月___________日_______________时许，我在我家门口圪蹴着，被告人________________、_______________开车过来，我没防备他俩突然下车，被告人______________________把我抱住，被告人_____________用铁器在我头部打了数下，________________又拿水泥块在我下颌部砸了几下，把我打昏倒地，逃之夭夭。之后，被我妻子发现叫人把我送至________________医院抢救治疗，诊断为_____________，经法医鉴定为轻伤害。我在_____________医院住院治疗_______________天，已花去医疗费_____________元，我住院期间，开始__________天由我两个亲属在医院进行陪侍护理，之后由一个亲属护理。出院后在家休息治疗_______________天，经过治疗终结，我头部仍然昏昏沉沉，记忆力下降，牙齿松动。由于被告人_______________、________________故意伤害犯罪行为，使我受伤住院花去巨额的医疗费用，使我遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。被伤害住院期间导致不能上班，为此损失惨重。基于上述事实，被告人________________、_____________无视国家法律，胆大妄为，光天化日之下，无故行凶伤人，故意伤害我的身体健康，情节恶劣，危害严重，其行为已构成故意伤害罪，依法应当受到法律的严惩。由于被告人________________、_____________故意伤害犯罪行为给我造成的经济损失，依法应当承担赔偿责任。为此，具状起诉，请求依法公正判决，维护原告人的诉讼请求及合法权益。

此致

_____________人民法院

起诉人：____________