脐带血血气分析及酸碱平衡

脐带血血气分析及酸碱平衡漳州市第三医院产房张素玲产科是一个高危的科室，随着国家二胎政策的开放，越来越多的高龄产妇到医院分娩，妊娠合并高血压，妊娠合并糖尿病，重度子痫前期等一系列合并症越来越多，在患者家庭印象中，胎儿宫内窘迫、新生儿窒息都是医护人员观察、处理不当导致的，只要发生新生儿脑病、脑瘫医护人员特别产科人员就会受到指责，其实她们大多数是产前孕妇本身就存在的病理疾病的发展结局，所以脐动脉血气分析监测能提示胎儿有无缺氧、酸中毒及其严重程度；是评估新生儿出生状态的重要指标；也是分析产程中事件和新生儿情况之间的重要证据，评估新生儿的预后情况；有助于评估和改进产科医疗质量；正常的脐动脉血气结果可以否定产程中窒息的诊断及其与脑瘫的关系，避免误诊和不必要的产程相关法律纠纷。脐动脉血气采集方法：第一步脐带分离：胎儿分娩后，第一声啼哭前，迅速在胎儿侧脐部10cm外左右的部位用2把钳子夹住。然后再用2把钳子夹住胎盘侧脐带，用剪刀在两端的两把钳子中间剪断，剪出10-20cm的脐带，将脐带外侧附带的血液，羊水等冲洗干净。第二步采集动脉血：确认透明胶质样脐带中1根粗静脉和2根动脉，脐带动脉比脐带静脉颜色蓝、黑、细、收缩，交叉部分在静脉上。用1ml或者2ml的注射器抽取肝素1ml，使注射器内壁湿润后，余液全部弃之，左手提起脐带，右手持注射器，与脐带成25-45度角，穿刺2根脐带动脉中的1根，静止抽取0.5-1ml的血液，拔针，胶皮塞密封。第三步血气与酸碱分析：抽取的脐带动脉血迅速在床旁进行分析。注意事项：1、抽血后避免与空气接触马上盖上帽，如果空气混入到采样针内，不要慌张，竖起采血针静静地排除空气，极少量空气混入产生的数据变化不会影响临床。2、抽取的脐带动脉血，迅速放在血气分析装置里进行检测。3、抽血后60min以内检测值不会有什么变化，如果预测检测时间比较久的话，把采样针放在装有碎冰的盒子内，以免影响血气结果。美国妇产科学会（ACOG）和美国儿科学（AAP）以及有关的国际权威专著和论述已将脐血血气分析列为诊断围生期窒息必不可少的指标之一，被认为比APgar评分更客观，更具有特征性。新生儿Apgar脐血气分析已经成为一个评估婴

儿出生状态时候的方法。在有些医疗机构，脐血气测定已经成为常规。美国妇产科学院(2002)推荐在新生儿Apgar评分低的时候使用。尽管脐血气无论是对即刻和远期的神经系统损伤均不具有良好的预测价值，但是对于理解导致酸中毒的产中以及分娩事件是有帮助的。脐带血的收集在分娩后立即用2把钳子钳夹胎儿侧的脐带，另外2把钳子钳夹胎盘侧，切断后，留取10一20cm长度的脐带。把血从脐动脉里面抽到一个1~

2ml肝素化了的注射器里面，加上针帽，注射器放到一个加有碎冰的塑料盒里面，立即转运到实验室脐带血的收集立即送检，但也不必慌张。室温下，在截断的脐带中pH及PCO2至少60分钟不会改变，在肝素化的注射器中保存时间甚至大于60分钟

(Duerbeck

and

associates,

1992)应该着重强调快速夹闭脐带的重要性，因为研究表明:延迟20-30秒就会改变脐带血的PH值及PCO2

。脐动脉血流由胎儿流出，因此能反应胎儿情况脐静脉由胎盘:流向胎儿，因此能反映出产妇酸碱平衡和胎盘的功能ACOG

(美国妇产科医学会)

建议一般抽脐动脉，如果可能抽双份血

胎儿酸中毒的病理生理胎儿可以通过胎盘迅速清除CO2，如果CO2不能快速得到清除，H2CO3

(碳酸)在体内蓄积，就会导致呼吸性酸中毒。常见于胎盘交换障碍胎盘交换障碍持续存在及机体厌氧代谢产生有机酸(包括乳酸和β羟基丁酸)增加，有机酸从胎儿血中清除缓慢，蓄积造成了代谢性酸中毒。代谢性酸中毒中，因HCO3与有机酸缓冲结合，碳酸氢根(HCO3)会i下降，而HCO3不升高。如果H2CO3增加伴随着有机酸增加(表现为HCO3下降)，表现为混合性呼吸性——代谢性酸中毒

。

为了临床的目的，HCO3代表的是代谢性的成分，以mEq/L报告，H2CO3浓度代表的是呼吸性的成分，以PCO2来报告，单位为mmHg.碱剩余(BE)是用来衡量HCO3的缓冲能力的，譬如，随着代谢性酸中毒的加重，HCO3将下降以维持正常的pH值。碱不足是指在HCO3，浓度下降至正常水平以下，碱过多是指HCO3高于正常。

表D-2根据Parkland医院分娩新生)

L脐动脉血血气结果诊断呼吸性和代谢性酸中毒的阀值

呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒通常是在胎盘气体交换急性中断时发生的，继发CO2潴留。脐带一-过性受压是发生胎儿呼吸性酸中毒的最常见事件通常情况下，呼吸性酸中毒不会对胎儿产生损害。酸中毒的类型呼吸性代谢性pH<7.10<7.10Pco2(

mmHg)>80<80HCO2

(

mEq/L)>17.7<17.7碱剩余(

mEq/L)>-0.5<-10.5表D-2根据Parkland医院分娩新生)

L脐动脉血血气结果诊断呼吸性和代谢性酸中毒的阈值

代谢性酸中毒代谢性酸中毒是在氧气供应无法满足胎儿细胞能量需要的厌氧代谢所需要的时间和幅度时产生的，代谢性酸中毒和缺血缺氧性脑病以及新生儿的功能障碍发生有关，但是即便是重度的代谢性酸中毒也不能预测继发的脑瘫。酸中毒的类型呼吸性代谢性pH<7.10<7.10Pco2(

mmHg)>80<80HCO2

(

mEq/L)>17.7<17.7碱剩余(

mEq/L)>-0.5<-10.5混合性呼吸性代谢性酸中毒pH受呼吸性酸中毒的成分PCO,的影响，可通过以下的关系来计算:

PCOg增加10个单位，pH下降0.08，因此在混合性呼吸性代谢性酸中毒时，呼吸性酸中毒的成分比较容易计算胎盘交换障碍持续存在及机体厌氧代谢产生有机酸(包括乳酸和β羟基丁酸)增加，有机酸从胎儿血中清除缓慢，蓄积造成了代谢性酸中毒。譬如在急性脐带脱垂发生的时候，在20分钟后剖宫产分娩胎儿，分娩时脐动脉血pH是6.95，PCO2是

89mmHg,为了计算脐带受压的程度以及随后的PCO2交换功能下降对pH的影响，可以采用前述的公式进行计算:89mmHg-49mmHg

(正常新生儿PCO2)

=40mmHg

(过量的PCO2)。为纠正pH:(40六10)

X0.08=0.32;

6.95+0.32=

7.27因此，脐带受压前的pH大概为7.27,在正常范围内临床意义过去，新生儿酸血症被武断的定义为pH<

7.2019,000次分娩的数据表明，新生儿正常pH值的下限为7.04-7.10

(Boylan

and

Parisi,

1994)、

应该采用此标准作为新生儿酸血症定义的界限大多数新生儿产程中可以耐受pH<7.00的酸血症而不导致神经系统功能障碍(Freemanand

Nelson,

1988;

Gilstrap

and

associates,

1989).Goldaber

等人进步研究建议将pH<7.00

作为分界值，低于此值新生儿死亡和神经系统功能障碍明显增多。分娩室息根据美国妇产科学院(2005)的建议，因为分娩室息一词不太准确，不建议继续使用。此外，酸中毒本身不足以说明存在着分娩窒息。*四肢痉孪性瘫痪或更为少见的肢体运动障碍，是唯-一个与急性产中缺氧事件有关的脑瘫类型。四肢痉孪性瘫痪并非是产中缺氧所特异性的,轻谝瘫、偏瘫、痉孪性苁侧瘫痪以及共齐失调不似为急性产中缺氧导致的结果。必备标难(

4项都希满足)

1.在分娩时所获得的胎儿脐动脉

血血气能充分证明是代谢性酸中毒(

pH<7和碱剩余>

12mmol/L)

2.34周以

上分娩的新生儿较早出现中重度的新生儿脑病。

3.表现为四肢痉挛性瘫痪

或运动障碍*

4.除外其他明确的病因,譬如损伤、凝血功能异常、感染性疾病或基因问题

和产中密切相关的事件(譬如临产、分娩较近0~48小时内)

,但是对于窒息的诊断不特异,有助于提示诊断

1.在临产之前或之中发生的一个前哨性(信号)缺氧事件

2.一个突然发生的持续性的胎心率过缓,或是在持续的晚期或者可变减速中胎心率变异消失,通常是在此前正常的缺氧前哨性事件之后发生的。

3.5分钟

Apgan评分0~3分

4.出生后72小时有

多脏器的受累

5.早期的影像