第四章休克病人的护理

第四章休克病人的护理第四章休克病人的护理重点:休克病人得临床表现、紧急处理原则、护理措施、观察指标。难点:1、休克病人得病理生理、紧急处理原则。2、中心静脉压与补液得关系。重点与难点指出休克得临床表现

案例导入患者,男,31岁,农民,以左侧腹部外伤后,疼痛2小时,急诊入院。诉:入院前2小时在劳动中不慎被木块击中左中上腹部,即感疼痛剧烈,直腰困难。现面色苍白,四肢湿冷,测BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2cmH2O查体:全腹均有压痛,以左中上腹为重,反跳痛明显,肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血B超提示:腹腔积液,脾脏破裂。血常规:WBC11、8×109/L,RBC4、43×1012/L。提问:以上情况提示病人出现了哪种休克？如何急救与护理？第一节概述

[定义]就是机体受到多种致病因素侵袭后,导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起得以微循环障碍、代谢紊乱与细胞受损为共同特点得病理性综合征。[机体维持足够血液灌流得三大因素]充足得血容量有效得心排出量良好得周围血管张力一、分类(一)按病因分类1、低血容量性休克:常因大量出血或丢失大量体液而发生(损伤性、失血性休克)2、感染性休克:由病毒、细菌感染引起(内毒素性休克、脓毒性休克)3、心源性休克:心功能不全引起4、神经源性休克:剧烈疼痛、创伤刺激5、过敏性休克:致敏物导致

1、低血容量性休克血容量

2、心源性休克心泵功能障碍4、分布性休克血管缩舒异常

3、心外阻塞性休克心脏后负荷加重(二)按始动因素分类按血流动力学

低排高阻型——低动力型(冷休克)高排低阻型——高动力型(暖休克)(三)按血流动力学分类知识点回顾微循环？毛细血管前阻力血管？毛细血管后阻力血管？为什么毛细血管前后阻力得比值增大,会使毛细血管血压降低？知识点回顾微循环？微动脉与微静脉之间得血液循环毛细血管前阻力血管？指小动脉与微动脉其舒缩活动改变其管径大小,调节血流阻力,影响动脉血压与器官血流量。毛细血管后阻力血管？指微静脉其舒缩活动影响毛细血管前后阻力得比值,改变毛细血管得血压。毛细血管前后阻力得比值增大,会使毛细血管血压降低？导致毛细血管内血容量减少,血管壁受压力减小休克时得微循环变化微循环收缩期(休克代偿期)微循环扩张期(休克抑制期)微循环衰竭期(休克失代偿期)二、病理生理(一)微循环障碍

收缩期:心跳加快,心排出量↑

扩张期:大量乳酸堆积,血液滞留→血浆外渗,血液浓缩→心排出量↓,心脑灌注不足,休克加重。

衰竭期:血液浓缩,粘稠度↑,在酸性环境中处高凝状态,红细胞、血小板易凝集形成微血栓,甚至DIC。细胞缺氧缺能量→细胞器受损,释放大量水解酶→细胞自溶,组织损伤→多器官功能受损。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静休克发展过程中微循环3期得变化休克早期休克期休克晚期特点收缩，缺血；前阻力后阻力；少灌少流、灌＜流扩张，淤血；前阻力＜后阻力；多灌少流、“灌”

“流”麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流

交感-肾上腺髓质系统兴奋；缩血管体液因子释放。

H+

，平滑肌对CA反应性；扩张血管体液因子释放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反应性丧失；血液浓缩；DIC形成；血液流变性质恶化机制

影响代偿作用重要；维持血压；血流重分布组织缺血、缺氧。失代偿：回心血量减少；血压进行性下降；血液浓缩。比休克期的影响更严重；器官功能衰竭；休克转入不可逆。(二)代谢改变无氧代谢→丙酮酸、乳酸↑→代酸能量代谢障碍细胞代谢紊乱、受损(三)炎症介质释放与细胞损伤严重损伤、感染刺激机体释放大量炎症介质

(四)内脏器官继发性损害肺:肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张→

ARDS

肾:肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓→急性肾衰心:冠状A血流↓→心肌缺血缺氧→心肌受损→心肌坏死与心衰脑:脑灌注压、血流量↓→脑缺氧→脑水肿、颅内压升高肝:合成、代谢功能受破坏→肝功能障碍(四)内脏器官继发性损害胃肠道:缺血、缺氧→屏障功能受损

→急性胃粘膜糜烂

→应激性溃疡

→上消化道出血

→肠源性感染或毒血症三、休克时得临床表现休克代偿期:中枢神经系统兴奋性↑,交感N活动↑,表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安,面色苍白、四肢湿冷,HR↑,R↑,BP正常或稍高,脉压↓,尿量正常或↓。休克抑制期:由兴奋转为抑制,表现为神志淡漠,反应迟钝,口唇及肢端发绀,四肢厥冷,P细速,BP↓至10、7kPa以下,脉压↓↓,尿量↓↓。可出现ARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变得表现。DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向,可出现MODS。分期程度临床表现估计失血量神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量约占全身血容量得%(成人)色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦得表现,精神紧张口渴开始苍白正常,发凉100次/分以下,有力收缩压正常或稍有升高,舒张压增高,脉压缩小正常正常20%以下(800ml)以下休克抑制期中度神志尚清楚,表情淡漠很口渴苍白发冷100—120次/分收缩压(90—70mmHg)脉压小表浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓尿少20%—40%(800—1600ml)重度意识模糊甚至昏迷非常口渴,但可能无主诉显著苍白肢端青紫冰冷(肢端更明显)速而细弱或摸不清收缩压＜70mmHg或测不到毛细血管充盈非常迟缓,表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上(1600ml以上)休克得临床表现(一)实验室检查血常规失血→RBC与Hb↓失水→血液浓缩,RBC↑红细胞压积↑

感染→WBC↑尿常规比重↑粪常规隐血(+)血生化了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况凝血机制了解出凝血功能,判断有无DIC发生血气分析了解酸碱平衡状况四、辅助检查

AssistantExamination(二)影像学检查:X光、CT、B超检查(三)血流动力学监测中心静脉压(CVP)5~12cmH2OCVP＜5cmH2O表示血容量不足;

CVP＞12cmH2O表示心功能不全心排出量(CO)与心排血指数(CI)四、辅助检查

AssistantExamination尿量测定

留置导尿管连续观察排尿情况,要求每小时尿量多于20～30ml,若不到此数,提示肾血流不足,肾功能趋于衰竭。赢得宝贵时机挽救生命就是急救护理得根本原则处理原则:

atmentPrinciple

尽早去除病因

迅速恢复有效循环血量

纠正微循环障碍恢复正常代谢五、处理措施【处理原则】

围绕一个中心,抓住两个关键,选择与补充血容量为主得各项治疗。一个中心:改善组织微循环灌注。两个关键:消除病因,维持有效血液循环量。1、一般紧急措施:立即控制创伤所致得大出血急救:动脉—指压法、止血带止血法静脉—压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅采取休克体位——头及躯干抬高20-30°,下肢抬高15-20°。其她:注意保暖,尽量减少搬动。2、补充血容量—就是治疗休克得根本措施

原则:及时、快速、足量;缺什么补什么,缺多少补多少;根据监测调节,先晶后胶—晶体液扩容迅速,胶体液扩容持久。3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调:5、应用血管活性药物:在扩容得基础上应用血管收缩剂去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂酚妥拉明强心剂西地兰6、改善微循环早期:立即用肝素晚期:氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐7、皮质激素与其她药物得应用护理程序一、护理评估1、健康史2、身体状况3、心理-社会状况二、护理诊断1、体液不足与大量失血、失夜有关2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧与呼吸形态改变有关3、体温异常与感染、组织灌注不良有关4、有感染得危险与免疫力下降、侵入性治疗有关5、有受伤害得危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关三、护理目标生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常体温正常未发生感染或感染发生后及时发现与处理未发生意外损伤四、护理措施

NursingImplementation(一)一般护理1、卧位:休克卧位

头及躯干抬高20-30°

可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能下肢抬高15-20°

并可增加回心血量,改善脑血流2、使用抗休克裤3、改善缺氧状况:鼻导管给氧氧浓度为40-50%,氧流量为6-8L/min。双上肢运动;必要时行气管插管或切开,并尽早使用呼吸机4、维持呼吸道通畅:予翻身叩背、雾化、有效咳嗽进行排痰;避免误吸、窒息;四、护理措施

NursingImplementation5、正确保暖可加盖衣被、调升室温;禁忌直接用热水袋等物对病人进行体表升温。

6、及时降温物理降温为主,必要时药物降温7、预防压疮8、适当约束防坠床;防管道脱出。9、专人护理四、护理措施

NursingImplementation(二)病情观察及护理1、观察病情变化严密监测生命体征,及时了解休克有无改善。2、准确记录24h出入量3、动态监测尿量:尿量就是反映肾灌注就是否足够最敏感得指标。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量,直到尿量超过30ml/h。四、护理措施

NursingImplementation(二)病情观察及护理4、监测呼吸功能观察呼吸频率、节律、深浅度变化病情危重:R＞30次/分或R＜8次/分ARDS:进行性呼吸困难(呼吸频速与窘迫)吸入高浓度氧气也不能纠正

,进行性低氧血症。

四、护理措施

NursingImplementation四、护理措施

NursingImplementation(三)用药护理1、迅速建立静脉通路:关键性措施2、合理补液先晶后胶、先快后慢。

BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌什么时候从哪儿输液？静脉穿刺部位选择:周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉静脉穿刺针选择:头皮针、静脉留置针、中心静脉导管CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量轻度不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全充分补液适当补液限制补液,强心药舒张血管*补液试验中心静脉压与补液得关系3、血管活性药物得应用应用过程中监测BP变化,及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。BP平稳后,停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。血容量补足情况下方可使用扩血管药物。4、库存血得复温四、护理措施

NursingImplementation四、护理措施

NursingImplementation(四)预防感染:严格无菌操作,严密空气、物表消毒隔离遵医嘱全身应用有效抗生素协助有效排痰,必要时予雾化吸入做好皮肤护理,预防压疮,保持创面或伤口清洁作好一切管道护理,防止逆行感染五、护理评价NursingEvaluation病人体液就是否平衡,生命体征就是否平稳、尿量正常病人能否维持正常得心排血量病人得微循环就是否改善,血气正常病人得组织灌注就是否改善就是否发生感染或感染发生后被及时发现与处理就是否发生压疮或意外损伤第二节

低血容量性休克低血容量休克得类型失血性休克创伤性休克失血性休克多见于大血管破裂,腹部损伤引起得肝脾破裂,胃十二指肠溃疡出血,门脉高压所致得食管胃底曲张静脉破裂出血及宫外孕出血等。一次出血量超过全身总血量得20%时,即可发生休克。失血性休克得治疗原则补