物理治疗对偏瘫患者肩手综合征康复影响分析研究 营养学专业

物理治疗对偏瘫患者肩手综合征康复的影响研究摘要肩手综合征是指以肩关节运动障碍、肩痛以及同侧的手和腕疼痛的肢体运动障碍为特征的综合征，也称为反射性交感神经营养不良，是神经系统与人体创伤异常反应的表现。该疾病是脑血管疾病的常见并发症。主要伴随有上肢出现疼痛，肩关节半脱位和关节活动范围的有限，出现手部肿胀和皮肤的异常改变，严重影响到偏瘫患者的康复。如果不及时治疗，将导致手部和手指的永久性畸形，这将导致所有手部功能的丧失。本文回顾了中风后肩手综合征综合征的基本概念，病因和物理治疗，物理治疗则主要包括了运动疗法和物理因素治疗，希望能够更好的促进肩手综合征的进一步恢复。关键词：物理治疗,偏瘫,肩手综合征AbstractShoulderhandsyndromereferstoasyndromecharacterizedbyshoulderdyskinesia,shoulderpainandlimbdyskinesiaofipsilateralhandandwristpain,alsoknownasreflexsympatheticdystrophy,whichisthenervoussystemandhumantrauma.Theperformanceofabnormalreactions.Thediseaseisacommoncomplicationofcerebrovasculardisease.Mainlyaccompaniedbypainintheupperlimbs,shouldersubluxationandlimitedrangeofjointmovement,handswellingandabnormalskinchanges,seriouslyaffectingtherehabilitationofpatientswithhemiplegia.Failuretotreatintimewillresultinpermanentdeformitiesofthehandsandfingers,whichwillresultinthelossofallhandfunctions.Thisarticlereviewsthebasicconceptsofpost-strokeshouldersyndromesyndrome,etiologyandphysicaltherapy,physicaltherapymainlyincludesexercisetherapyandphysicalfactortherapy,hopingtobetterpromotethefurtherrecoveryofshoulder-handsyndrome.Keywords:physicaltherapy;hemiplegia;shoulderhandsyndrome目录摘要 2Abstract 21前言 42肩手综合征的病因 42.1病因学研究 42.2危险因素 53肩手综合征的物理治疗 63.1运动疗法 63.2镜像疗法 63.3压力治疗 73.4体外冲击波 83.5经皮电神经刺激 93.6振动疗法 93.7肌内效贴 114结论 125参考文献 13致谢 151前言肩手综合征，也称为反射性交感神经营养不良综合征，在患有中枢性上运动神经出现痉挛的患者中是常见的，尤其是在中风后。它是中风后常见的并发症之一，常发生于病后的1到3个月，发病率达到了12.5％至70％，主要伴随有上肢出现疼痛，肩关节半脱位和关节活动范围的有限，出现手部肿胀和皮肤的异常改变，严重影响到偏瘫患者的康复。临床上，肩手综合征分被为三个阶段：第一阶段表现为手部出现肿胀，颜色变化，肩部和手部出现疼痛性的运动障碍表现;第二阶段表现为肩部和手部疼痛，肿胀和颜色变化的疼痛缓解。部分缓解或完全消失，肌肉萎缩开始出现;III期显示手部以及肩部的营养不良，出现明显的肌肉萎缩，关节活动受限，发生挛缩现象。未能及时治疗将使得患者的肩膀，手和手指永久变形，最终导致手部运动的丧失[1-2]。2肩手综合征的病因2.1病因学研究中风后肩手综合征导致患侧上肢关节疼痛，肩胛骨，前臂以及手关节的疼痛，限制活动，血管舒缩改变，以及晚期明显皮肤和肌肉萎缩的临床表现。其发生的机制现在不太清晰。有学者提出的颈交感神经刺激的理论指出脑血管疾病是一种急剧的病变，其刺激颈交感神经系统并加强从病变到颈脊髓的向心冲动的产生，于颈脊髓后角内形成了一个病理反射环，导致肩手综合征产生。许多学者认为肩-手综合征与卒中后的“肩手泵”机制出现受损有关联。生理上提及的“肩手泵”机制在促进血液返回上肢，尤其是手背上起着关至要重的作用。偏瘫以及继发性出现的肩膀疼痛可明显降低上肢运动功能，严重损害上肢血液回流机制出现水肿。水肿在手背中比较疏松的组织中最明显，因此进一步限制了运动功能。还有报道称意外伤害可产生肩手综合征，肩手综合征远端肢体肿胀与肌肉痉挛引起的慢的静脉和淋巴引流有关。阻碍静脉循环的手腕屈曲机制是中风患者肩手综合征的最基本因素。大多数学者向倾于这种观点。人们认为，多种原因可导致手部水肿，就如同机械作用可直接引起水肿;继发性创伤可诱发水肿;由于肌肉无力导致泵血效果丧失，使水肿无法缓解[3-5]。随之而来伴随有疼痛，关节活动范围有限交感神经受累，导致恶性循环，最终导致患者的手腕长时间处于强制性手掌屈曲状态，手部的静脉循环严重受阻，产生了肩部受伤综合征。2.2危险因素虽然肩手综合征的机制尚未完全阐明，但相关研究表明，肩手综合征的危险因素是：（1）腕关节持续受到屈曲以及压力。当患者在床上以及坐在轮椅中时，手可能不会注意到长时间放置在身体侧面，并且手腕被动地处在了屈曲位置。由于对抗肌肉的张力低，上肢的重量会主动的压到了腕关节之上，导致手腕明显弯曲，这些因素与中风患者在早期不注意正确姿势和运动模式，会使得上肢体液反流受到阻碍，这与自主神经系统的功能出现障碍和血管运动以及相关的腺体分泌功能障碍等是有关系的。（2）关节过度伸展，上肢出现水肿以及疼痛;有时治疗师可能会无意识地过度移动患者的手，导致患者的关节和周围结构出现受损。在一些患者中，在输注期间输入的液体泄漏到手背中导致血管壁出现变薄;或者在重复输注的情况下，为了使患者能够用健康的手在床上照顾自己，护士通常采取患者的患侧来进行静脉输这会加重血管壁血液供应压力导致明显的水肿。（3）手部发生意外伤害。当患者感到缺失或疏忽时，患者可能会跌倒因偏瘫并损伤他的手。如果不小心接触到热板，香烟以及热水瓶等，他也可能会被烫伤。或者患者也可能在没有感觉的情况下陷入轮椅的轮子中，因受伤会使得手部水肿[6]。3肩手综合征的物理治疗3.1运动疗法在进行运动疗法干预后，患者的大脑神经的细胞功能得到恢复，使病人的大脑左右侧功能重组，进行了补偿和功能代偿，并加强病人的麻痹侧肢体运动功能的恢复。大多数研究表明，接受运动疗法的病人疼痛和水肿症状得到了很大改善，关节的活动性得到显着改善。受累肢体的放置确保患者的肩关节不受压力或拉伤，并且通过运动锻炼使病人的运动功能得到很大改善，还可以加速体内的血液地流动，使肌肉挛缩得到改善，促进水肿的吸收缓解。在运动疗法中比较常见的方法以及内容：第一，体位的摆放要根据患者实际的病症以及特点，使患者能够摆放到比较正确的姿势，在进行患侧卧位的时候使上肢主要保持一个前伸的状态，其和躯干的夹角要保持>90°，这样才能使得肩胛骨内缘贴在病人的胸壁上；健侧卧位的病人则要使躯干和床面角度呈现出约90°，将不正常侧的上部分肢体用辅助器物来维持；仰卧位的病人在患侧肩胛骨的下面垫放软垫，让患侧上肢维持在抬高状；坐位时病人则要确保躯干和地面之间的角度表现出垂直状。第二是肩关节活动：引导患者进行学习肩关节的控制和活动，并给予患者肩关节的被动运动，让病人健康侧的上肢逐渐驱动病人患侧的上肢运动，来促使患者的积极活动改善患者的麻痹的肢体活动。第三是支撑辅助：患者采用上臂吊带和肩吊带辅助坐位和站立姿势，逐步锻炼提高患者地体肢活动范围，避免患者的肩关节出现半脱位以及病情恶化[7-8]。3.2镜像疗法镜像神经元是当个体执行某种行为并且观察到了其他个体在执行相同行为时传出冲动的神经元。通过镜像神经元论理的效果研究，输入镜像错觉的视觉反馈的形成对人体中存在的镜像神经元系统产生了作用，使得在病理条件下形成的大脑质皮模式得到重建，促进了患者的疼痛减轻。中国唐朝正等[9]人直接采用镜疗法治疗肩手综合征患者。他们对于对照组的常规康复础基上增加了30min的镜像运动训练，并得出结论：肩手综合征病人在疼痛以及运动方面得到了显着改善。最近几年来国外的学者一直着力于研究镜像对于治疗复杂区域疼痛的效果。Cacchio研究表明，镜疗可以着显减少I型的复杂域区疼痛并加增了运动功能，这可以看作是镜像治疗肩手综合征病人的疼痛研究的新的突破。3.3压力治疗目前，肩手综合征患者上肢水肿的临床问题通常采用压力治疗仪，动静脉泵以及高压氧舱和水疗法治疗。原理则是通过压力把上肢从远端挤压到近端，以实现促进静脉血液到心脏的身体回流自然效果。同时，动脉灌注得到增强，病变的血液循环得到改善，形成的局部代谢产物和渗出物以及排泄物和炎性疼痛物质被清除出去，使得水肿消除，愈合进程加快和外周的血管功能得到促进。气压治疗以气压的加压促进血液局部循环，进而改善血管运动，缓解肌肉的萎缩以及关节产生的僵硬，对改善II期的肩部和手部肿胀以及皮肤、手指肌肉的萎缩具有比较着显的作用。李道明等探讨了早期进行气压干预治疗对于预防中风病人肩手综合征的效果，把60例脑卒中病人随机分成了对照组，进行常规的药物和康复的治疗组，以及治疗组，进行额外加如气压干预治疗进行临床治疗。一个月以后，治疗组的肩手综合征发生率只有3.3％比对照组26.7％远远要低。结果明表早期的应用进行气压干预疗法可很有效的减少后续手肩综合征的发病人数。胡可慧等采用间歇性的气压疗法把冷热水交替浴相联合来治疗72例Ⅰ期中风后肩手综合征病人。经过疼痛评估，手肿胀测评，运动功能评估和治疗前后的日常生活能力的指标，结论显示了间歇加压干预治疗与热冷水交替浴结合起来可以比较好的促进患肢的血液环循，缓解肌肉紧张，消除病人水肿，促进病人的运动功能的提高。它被认为是治疗肩部和肩手部综合症的有效且科学的方法。高压氧疗法的目的则是通过增加氧分压，增加血氧以及组织中的氧的含量，来促进氧弥撒率以及有效的弥撒距离，这对脑部微循环改善十分有益，还可以有效纠正病变该区域的缺氧状态，加速病变区的脑组织和功能的有效提高。在高压氧条件下，组织的有氧谢代十分强胜，身体中的无氧糖酵解会大幅度减少，促进新陈代谢以及酸性代谢物和致痛炎症物质的消除加速，这样会使酸性物质对神经末梢刺激可减少，疼痛也就得到减轻。在此基础上，很多专家学者把高压氧治疗逐步的应用在了肩手综合征病人的治疗。刘敏等[10]把63例中风后病人患有肩手综合征的随机的分成了两个组。对照组接受常规药物以及康复干预治疗训练。观察组在此基础上补充YC2040型号的高压氧治疗。治疗结果显示，两组患者在疼痛评分，水肿程度以及上肢的FMA评分、BI指数和关节活动范围胡等比治疗前优，且观察组评分均比对照组好。朱希芳等[6]把患有肩部综合征的68例Ⅰ期病人随机分为2组，对照组接受常规药物加一般健康教育和对症治疗。观察组额外增加了高压氧疗法。结果与刘敏等人是基本相同。3.4体外冲击波冲击波是通过物理介质传递的一种机械性脉冲压力波。它是快速压力变化巨大的产物。它可以在几纳秒内产生高压，其作用功能是改善受影响区域的化学环境并使组织有助于释放抑制痛疼的化学物质，使疼痛感受器的细胞膜收到破坏，血管舒张，血液循环加快，促进组织再生，进而缓解受影响区域的疼痛。鉴于这种方式对于疼痛缓解的显着效果被逐渐应用到肩手综合征的治疗与康复之中。王刚等把体外冲击波联合于作业治疗方法，采用的是放散状的冲击波，在治疗后发现Fugl-Meyer评分以及常用的VAS评分较干预前有了很大改善，实验组的总有效率到达了85.71%，比对照组61.90%的有效率显著要高。李进福等对两组进行常规康复训练，观察组采用体外冲击波治疗，对照组采用超声波治疗。治疗4周后，两组的Fugl-Meyer评分显着增加，观察组比对照组高。与其他机械波理疗方法相比，体外冲击波对肩手综合征患者的治疗效果的促进更为显着。3.5经皮电神经刺激经皮神经电刺激是一种通过特定的低频段的脉冲电流通过皮肤引入体内来起到疼痛治疗的一种电疗方式。最开始经皮神经电刺激主要用于临床镇痛，它的理论机制主要是门控理论以及中枢神经系统中的阿片肽和脑咖啡肽等内源性镇痛物质，这是由Melzack和Wall[11]提出。随着对于经皮神经电刺激研究的深入，经皮神经电刺激的临床应用范围也随之不断增大，并逐渐应用于手肩合综征的治疗。EkimAyse等的临床研究表明，经皮神经电刺激可以显着缓解偏瘫后肩手综合征病人的疼痛以及肩部的外展外旋活动的范围，提高患者的日常生活活动能力，不过对于Brunnstrom六阶段中的分期评价没有较大改变。张晓玲等[31]也通过临床研究表明了在正常的康复训练的基础之上使用经皮神经电刺激疗法可以使得中风后出现肩手综合征的一侧肢体的疼痛得到抑制以及肿胀得到消除，减少病人麻痹侧肢体的不良交感神经反应。3.6振动疗法振动疗法是一种物理疗法，可以对身体施加适当的机械振动来治疗疾病。根据作用范围可以分成：局部的振动治疗其频率为20~1000Hz;区域的振动疗法以及全身振动治疗，震动频率是1~20Hz。不足100Hz地振动频率会使得全身范围内进行震动，不仅具备了局部的震动效果，还可以与全身振动的相结合进发挥更好的作用。局部振动疗法是与身体接触的振动器的一部分，作用于局部振动元件，例如肌肉腹部，肌腱以及足部;区域振动治疗的刺激范围比单个区段广;全身振动疗法由人足部以及腰臀等接触到振动器，将振动通过下肢或躯干传递到整个身体。贾红娥等[8]采用2例肩手综合征病人进行关节的松动以及关节活动范围训练，气压治疗和配合交替冷热浴治疗、针灸及推拿，以及中药的热敷等，28天后加入美国生产的局部振动治疗仪器治疗2周，振动频率调整为60赫兹，患者仰卧位或者坐着。治疗部位用软毛巾覆盖注意与振动平台紧密的接触，按照上臂-前臂-腕关节-手的顺序。以相反方向振动的顺序每天处理一次，每周进行7天练习，持续训练3周。观察肩手综合征评分，结果表明疼痛以及水肿的重严程度降低，关节的外展以及外旋运动得到扩大。此后，苏光等[12]把病人人数扩大到了20例，采用一致的常规康复治疗，症状未得到缓解，使用同样的震动设备开始振动疗法的干预。肩手综合征的得分也显着低于治疗前的得分。朱昌娥等[13]采用相同常规康复方法、局部的振动治疗仪器进行随机对照试验，分为了常规康复组，振动干预组以及联合康复组，每组20为病人。最后的结果发现联合组与其他两组相比，Fugl-Meyer评分以及肩手综合征的相关评分的疼痛肿胀、以及肩关节的外展和外旋活动度评分值均有显着地改善。近年来，振动疗法逐步使用在肩手综合症的康复治疗，国内外的关相研究不多。但研究表明，振动疗法对于缓解身体疼痛以及水肿的产生，振动可使急性或是慢性的骨骼肌病病人的疼痛程度地减轻，人数达到70％。其原理则是因为被动中频为80Hz振动可以减轻由此发生的疼痛，而振动干预发挥作用到肢体的感觉器官，使感觉统合变得正常，使得粗纤维受到了刺激可产生门控效果，促进了镇痛作用的产生;此外，能刺激血管以及肌肉收缩，有利于产生了泵效果，血液以身体的淋巴回流改善，水肿大大减轻。陈钊德等使用日本所产的EV2610型非医疗震动器械进行局部的振动治疗，分别放在了肱二头肌的肌腹中间位置以及病人前臂前方中偏上方的1/3出进行10分钟，频率控制在25赫兹，每日干预1次，一共进行5次每周，持续的干预要8周。最后通过改良Ashworth挛痉定评量表、以及上肢运动的功能评分、BI指数等指标比较常规干预康复组有了很大改善幅度。王月丽等采用德国了SVG公司所生产的Wellengang振动康复设备，它的振动频率被设置为了5~15Hz，而振幅则1~6mm，主体坐在振动平台板子的前面的无扶手椅上，肩部保持弯曲90°，肘部稍微弯曲，躯干进行弯曲以致可以使手掌可以接触台平板间中的电路板。为每个干预振动训练设置七个不同的频率：4~6Hz，7~9Hz以及10~12Hz和13~15Hz等等，每个频率2min。结果表明进行常规上肢康复训练与上肢振动训练相结合的中风病人，Fugl-Meyer运动功能评定量表中的上肢、以及wolf的运功动能测试和MAS痉挛评分均优于上肢传统的上肢训练。由上可知，振动治疗干预可减轻肩手综合征病人的疼痛以及水肿，促进肌肉痉挛缓解，增强肌肉力量以及协调性，并有助于改善中风病人的上肢运动能力。振动可肌梭本体感受器收到刺激，刺激I类传入经神维纤，调节皮质促进输入，改变皮质通路的兴奋性，;同时，激活运动神经元，刺激到2型纤维，并使运动单位受到更多的募集，提高肌肉的协调和产生收缩的效率。当上肢进行振动康复治疗时，如果保持等长收缩，可以把拮抗肌以及协同肌的肌肉能力全部训练，使偏瘫病人中枢神经系统更加协调，肩部运动功能得到提升。3.7肌内效贴肌内效贴是起源于日本，最先广泛应用于欧洲，美洲以及中国台湾等地区。它具备良好的柔韧性，透气性以及很低的致敏性。它主要用于临床实践中的肿胀和疼痛缓解。它相当于改善感觉输入和促进软组织功能。它还可以支持和稳定肌肉和关节，而不会妨碍到正常的身体活动。这使其在治疗各种类型的综合征方面具有更好的应用前景。秦红等发现在康复的基础上使用KT贴敷方式可以在短时间内迅速减轻患肩的疼痛，并且疼痛评分随时间表现出了下降的趋势，疗效显着、非常明显。同样，与单纯康复治疗相比，使用肌内效贴扎方式的治疗组可显着改善手的肿胀，且效果更快。郭新年等将肌内效贴与穴位的注射相互结合起来，发现肌内效应治疗可以通过支持关节结构的稳定，起到疼痛释放，通过本体感觉的所产生的有效反馈以起到身体机能维持和提高作用。该方式可以很好地为肩手综合症的症状改善提供面全的帮助。Pillastrini等[14]在实验组进行功能康复锻炼期间进行了肌内效贴。在干预的结束时候，实验组的肩部疼痛以及肩部运动明显好于对照组。研究建议可以考虑使用肌内贴对肩手综合征患者的肩痛和关节活动问题进行干预。4结论肩手综合征通常发生在脑卒中后的1-3个月。在45岁以上的中老年人中常见。临床表现主要是肩部水肿，肩部疼痛和运动障碍。上肢功能受限和植物神经功能紊乱等以及手部肌肉萎缩也是其表现之一。在严重的情况下，可能会出现畸形。如果患者在早期阶段未得到有效康复治疗，患肢将被迫姿势固定并发展到畸形，对上肢功能造成严重损害。因此，为了减轻受累肢体的水肿以及疼痛表现，有效恢复肌肉力量，提高关节活动度这是治疗的关键之处。在此基础上，本研究探讨了常用物理治疗方法的临床疗效，如运动疗法，镜像训练，物理因素治疗等，用于治疗偏瘫后肩手综合征，更能促进患者的物理治疗在偏瘫肩手综合征康复的应用。参考文献[1]BorchersAT,GershwinME.Complexregionalpainsyndrome:acomprehensiveandcriticalreview[J].AutoimmunRev，2014,13(3):242—265.[2]李海舟,张通,崔利华，等.脑卒中后反射性交感神经营养不