精神科病历书写

精神科病历书写医务科2016-01

内容大纲精神科诊断与治疗住院手续说明病历书写规范《病历书写基本规范》的调整内容、时限要求、增加内容和要求五、“解读”《病历书写基本规范》相关内容六、电子病历及机打病历七、小结精神科病历书写一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历

精神障碍的诊断精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当依据卫生部发布的《疾病分类与代码(GB/T14396-2001)》中F01-F99分类（及代码），以及现行《国际疾病分类（ICD）》中“精神与行为障碍”的临床描述与诊断要点作出。重性精神疾病：精神分裂症（F20.900）、偏执性精神病（F22.002）、癫痫性精神病（F06.801）、分裂情感性精神病（F25.900）、双相性情感障碍（F31.900）、精神发育迟缓（F79.900）。精神障碍的诊断对门诊患者应当在不超过连续3次就诊过程内作出诊断；对住院患者应当在入院后72小时内作出诊断。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断的，可以延期作出诊断。延长期间应当采取措施努力消除客观原因，并在病历上予以记录。精神障碍的诊断门诊患者的延期诊断时限为连续6次门诊，住院患者的延期诊断时限为14日。经过延期仍然不能确定诊断的患者，医疗机构应当在延长期截止后的7日内组织有副主任医师以上职称的精神科执业医师参加的会诊。如果患者在延长期结束前申请会诊，医疗机构应当在接到申请日起的7日内组织会诊。精神障碍的治疗精神障碍的治疗应当遵循临床路径以及专业学术团体制定和公布的最新版《临床诊疗指南/精神病学分册》。没有专业学术团体技术规范的，应当以专家共识或者权威专业著作（包括教科书）为参考依据。保护性医疗措施的实施一般情况下，应当按照精神科执业医师的医嘱实施约束或者隔离等保护性医疗措施。特殊或者紧急情况下，可按精神科执业医师的口头医嘱实施紧急约束或者紧急隔离等保护性医疗措施，医师应当在患者被紧急约束或者紧急隔离后8小时内补充书面医嘱，并在病程记录内记载和说明理由。医师书面医嘱后的24小时内，医疗机构应当通知患者的监护人。保护性医疗措施的实施精神科执业医师每天至少要对被隔离的患者进行一次检查、对被约束的患者进行两次检查，并对是否需要继续隔离或者约束进行一次评估。精神科护士每15分钟至少应当巡查一次被约束或者隔离的患者，每2小时应当松解约束保护带一次。持续约束保护时间，白天不超过4小时，夜间不超过12小时。患者被连续约束48小时或者隔离达72小时时，应当由具有副主任医师以上职称的精神科执业医师对患者进行检查，并对是否需要继续采取约束或者隔离措施作出评估。住院手续说明住院手续共分三大类：一是自愿类，自愿类又分为陪护与非陪护。二是非自愿类，非自愿类又分为陪护与非陪护三是共用自选类。住院手续说明自愿类的住院手续主要参照以下内容进行：1、自愿住院申请表（单打）2、自愿住院同意书（若需要陪护还需要签订陪护知情同意书此页与2双面打印）3、自愿住院治疗知情同意书（双面打印）4、住院告知书（双面打印）5、非报销目录告知书6、入院宣教（选择封闭与5双面打印）住院手续说明

精神科执业医师按照入院标准和精神障碍患者就诊当时的病情对患者是否需要住院治疗进行检查评估后，如果认为该患者需要住院治疗，医疗机构应当出具《自愿入院通知书》。病情允许采用自愿入院方式的精神障碍患者，在取得精神科执业医师出具的《自愿入院通知书》并签署《自愿入院同意书》后，可以自行办理或者由监护人协助办理入院手续。自己要求住院治疗但经精神科执业医师检查评估认为不符合入院标准的，不得自行办理入院手续。住院手续说明非自愿类的住院手续主要参照以下内容进行：1、非自愿住院通知书（非监护人送入院的要打此页并要告知送人者将此通知书送给患者的监护人。此页单打）2、非自愿住院同意书（若需要陪护还需要签订陪护知情同意书此页与2双面打印）3、非自愿住院治疗知情同意书（双面打印）4、住院告知书（双面打印）5、非报销目录告知书6、入院宣教（选择封闭与5双面打印）7、保护性约束知情同意书住院手续说明严重精神障碍患者发生自杀、自伤行为或者具有发生此类行为危险的严重精神障碍患者；不能自理个人生活或者发生导致健康明显受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等伤害自身的行为障碍的，经精神科执业医师检查评估后，如果认为该患者需要住院治疗，医疗机构应当出具《非自愿入院通知书》。患者的监护人取得医疗机构出具的《非自愿入院通知书》并签署《非自愿入院同意书》后，应当代为或者协助患者办理入院手监护人如果拒绝签署《非自愿入院同意书》，应当将患者带回家中并做好看护管理。患者的监护人无法及时到场的，可以书面委托他人代为履行上述手续，但应当注明理由，并在到院后补充完成签字手续。住院手续说明严重精神障碍患者发生危害他人安全的行为或者具有发生此类行为危险的，经精神科执业医师检查评估后，如果认为该患者需要住院治疗，医疗机构应当出具《非自愿入院通知书》。患者的监护人取得医疗机构出具的《非自愿入院通知书》并签署《非自愿入院同意书》后，应当代为或者协助患者办理入院手续监护人如果拒绝签署《非自愿入院同意书》，应当由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会签署并且办理入院手续。患者属于流浪乞讨人员的，由送诊的有关部门签署并且办理入院手续。患者的监护人阻碍实施上述住院治疗或者患者擅自脱离上述住院治疗的，医疗机构应当依法向公安机关请求协助。公安机关应当采取措施对患者实施住院治疗。住院手续说明由近亲属、所在单位、公安机关送来的发生伤害自身、危害他人安全行为，或有伤害自身、危害他人安全危险的疑似精神障碍患者。除了按非自愿类（1和2不用）的完成外还要增加紧急住院观察通知书（非监护人送入的填写此通知书并要告知送人者将此通知书送给患者的监护人）、紧急观察住院同意书、重性精神病应急医疗处置记录单及重性精神病应急处置知情同意书。住院手续说明对于由近亲属、所在单位、当地公安机关送来的发生伤害自身、危害他人安全行为，或者有伤害自身、危害他人安全危险的疑似精神障碍患者，医疗机构应当组织二名以上精神科执业医师对其精神状态进行检查评估。经评估认为需要住院观察者，医疗机构应当出具《紧急观察入院通知书》。护送上述疑似患者至医疗机构的人员，应当在取得医疗机构出具的《紧急观察入院通知书》并签署《紧急住院观察入院同意书》后，代为或者协助患者办理入院手续。由所在单位、当地公安机关送诊的，送诊人员还应当同时通知患者的近亲属；当疑似患者是外籍人士时，应当及时通知领事馆代表。住院手续说明共用自选类：有保护性约束知情同意书、酒精依赖告知书（此告知内容可写成沟通记录不用单独告知）、使用氯氮平知情同意书、自动出院告知书、劝阻住院患者外出告知书、妊娠期告知内容也写成沟通记录的形式不再单独告知。

第一部分内容病历书写规范《病历书写基本规范》调整内容时间记录改为24小时制。门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。“住院志”改称为“入院记录”。“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”。病程记录由五天改为三天,精神科有特殊规定。精神科病程记录书写时限要求精神病专科日常病程记录书写的间隔时间依据患者病情而定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；住院3个月以内且病情稳定者，至少5天记录一次病程记录；住院超过3个月且病情稳定者，至少10天记录一次病程记录；住院1年以上且病情稳定者，至少15天记录一次病程记录。若病情变化，须随时记录。会诊当天、首次特殊检查/治疗当天、出院前一天或当天应有病程记录。精神科查房时限规定精神病专科上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况而定。病危患者应每天一次；病重者2-3天一次；一般患者住院3个月以内，至少每15天1次；住院超过3个月者，至少每个月1次；住院超过1年者，至少每2个月一次。查房记录内容应包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。精神科住院小结规定

阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的总结。精神病专科的长期住院患者，住院超过3个月的可每2个月写一次阶段小结；住院超过1年的，可每3个月写一次阶段小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。阶段小结重点是入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。《病历书写基本规范》时限要求首次病程：8小时首次查房：48小时手术记录：术后24小时阶段小结：住院满月当日死亡记录：死亡后24小时住院记录：24小时出院记录：出院24小时术后病程：术后即刻抢救记录：抢救后6小时死亡讨论：死亡后1周《病历书写基本规范》增加内容和要求《病危（重）通知书（27）《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（4，12，22）《病历书写基本规范》解读第一章基本要求第二章门(急)诊病历书写内容及要求第三章住院病历书写内容及要求第四章打印病历内容及要求第五章其他

第一章基本要求第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第一章基本要求第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。规定了书写病历的用笔颜色。住院病历、门（急）诊病历均使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。过敏药物、上级医师修改补充病历及签名不要求用红色笔书写，门（急）诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第一章基本要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不再使用am、pm记录方式，急（危）重患者的病历、医嘱下达时间等需记录至分钟。如2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-04-20,14:20或2010.04.20,14:20；2010年5月6日上午10点6分，书写为2010-05-06,10:06或2010.05.06，10:06。第一章基本要求对入院时诊断不明确或诊断不完全者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。(1)细化了首次病程记录中病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划的内容。(2)增加了“拟诊讨论”名词。(3)诊断明确者可以不写鉴别诊断。第一章基本要求所有的病例讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）需有记录者和主持人双方签名。取消了一般患者护理记录，只对病重（病危）患者书写“病重（病危）患者护理记录”。

第三章住院病历书写内容及要求第十八条入院记录的要求及内容

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果（对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。）第三章住院病历书写内容及要求2．对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。3.手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果、外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。4.食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。第三章住院病历书写内容及要求婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。辅助检查格式月经史格式再次或多次入院记录书写要求及格式一、再次或多次入院记录书写要求1.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。2.在患者入院后24小时内由执业医师完成。3.要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。4.既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。5.如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。并将过去的住院诊断列入既往史中。24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求1.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。2.在患者出院后24小时内完成。由经治医师书写。3.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。4.如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。5.患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。首次病程记录格式诊疗计划格式

第三章住院病历书写内容及要求三级医师查房书写时，主任医师查房首次查房在书写时要写成“张守来主任医师首次查房记录”以后的书写不再加首次疑难病例讨论记录书写要求1.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。2.疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。3.要记录每位发言人的具体发言内容，不能只记综合意见。报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签名。疑难病历讨论格式交（接）班记录的书写要求

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情及诊治经过，计划进行而尚未实施的诊疗方案，患者目前的病情和存在的问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的连续进行。3.接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。接班记录在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关病史和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。交（接）班记录的书写要求抢救记录格式出院记录要求（1）入院情况：(主要症状、体征，有诊断意义的辅助检查的结果及检查号（如CI号、病理检查号等）。（2）诊疗经过：为此次住院期间诊疗情况的总结，包括①住院期间的病情变化；②检查治疗经过：主要用药的名称、疗程、用量；施实手术操作的日期、手术名称、病理检查结果；有意义的辅助检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应；诊治中还存在的问题等。（3）出院诊断：诊断全面，书写规范，符合国际疾病分类ICD-10的规定。出院记录要求（4）出院情况：出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果；手术切口愈合情况,是否留置引流管、石膏及拆线等情况。各诊断的治疗结果（治愈、好转、未愈、转院、自动出院等），转院时要注明原因。（5）出院医嘱：包括①继续治疗（药物药名、剂量、用法、疗程及期限）；②休息期限；③复诊时限，随访要求；④注意事项（如出院后需定期复查的检查项目，伤口换药，康复指导，生活、工作中需注意的事项等）；⑤其他。书写要认真、具体，以供患者复印、复诊或随访时使用。出院记录要求另立专页，一式两份，原始页归入病历，复页交患者或近亲属。死亡记录书写要求1.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录另立一页。2.死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。（1）入院情况：主要症状、体征，有诊断意义的辅助检查的结果。（2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。（3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。（4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。死亡记录要求1.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。2.死亡病倒讨论记录的内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。3.每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。4.另立专页，主持人审阅签名。

电子病历及机打病历《电子病历基本规范》于2010-2-27由卫生部颁布。2010-4-1日生效。实行电子病历和电子签名还很遥远。机打病历存在电脑中——等于没写。不允许拷贝病历。打印错误的处理问题。

小结病历/病案是医疗文书也是法律文书医务人员要高度重视病历/病案的价值。病历/病案决定医疗纠纷成败。病历/病案是评估医疗质量和安全的信息载体。

第二部分内容精神科病历书写

病史格式及内容主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）。书写要求：精炼，有鲜明语种特点。首次患病的主诉书写格式：症状+时间。多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）+症状+时间+总病程n年。

病史格式及内容（2.主诉）举例：精神分裂症

1）首次患病住院：（急起）疑人加害，称被外力控制2周。（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4年。

2）多次患病住院：复发疑人议论，称人害己2月，总病程3年。

病史格式及内容（2.主诉）举例：情感障碍

1）首次患病住院：兴奋话多,易激惹与情绪低落,哭泣交替发作2年。

2）多次患病住院：复发兴奋话多、易激惹、睡眠少1月,总病程2年。3）情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。

病史格式及内容3.现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：

1）发病条件及发病的相关因素

2）起病缓急及早期症状表现

病史格式及内容3.现病史:3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。

病史格式及内容3.现病史:4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。

5）病时的一般情况

病史格式及内容(3.现病史）范例1：患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如“全世界就属我最有钱”；“世界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，

病史格式及内容(3.现病史）范例1：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻，国际大事及“高科技，还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症？”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。病史格式及内容(3.现病史）范例2：患者于2002年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入宜春精神病院，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平200mg/日，维思通2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治疗，好转出院，出院后未正规服药，断续服药，一直呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。病史格式及内容(3.现病史）范例2（续前）：3天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，偶尔说“不要不要”，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理，无伤人、毁物行为。

病史格式及内容(3.现病史）范例3：患者于1周前被人骗了200元钱后表现气愤，反复和家人及朋友叙述被骗的经过。5天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的”。认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，病史格式及内容(3.现病史）范例3（续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。

病史格式及内容(3.现病史）范例4：患者于2008年4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长的象模特；自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌；自己就象明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔要求多，要买新鞋新衣服，要住宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂症”，陆续服用过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物（具体剂量不详），患者未正规服用，

病史格式及内容(3.现病史）范例4：（续前）疗效欠佳，故于2008年6月4日至8月4日首次住入我院，诊断躁狂发作，予碳酸锂1g/日治疗，痊愈出院。出院后患者能坚持服药，维持碳酸锂0.75g/日口服，病情稳定，能正常上学及生活。近一月患者自行停药，病情反复，表现兴奋话多，滔滔不绝。平日要家人依从自己，情绪不稳定，易激惹，大发雷霆，多次与家人发生冲突，甚至大打出手，乱砸家中的物品。夜间玩电脑，通宵不睡，白天精力充沛，经常要往外跑，家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“复发性躁狂”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理，无自伤行为。病史格式及内容(3.现病史）范例5：患者于2007年1月25日产下一女婴，产后2月出现早醒，每天凌晨4点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。于同年9月23日首次入江西医学院心理门诊就诊，诊断“抑郁症”，服用“乐友”（帕罗西汀）20mg/早1月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于2008年3月6日又入我院门诊求治，诊断同前，予“博乐欣”（文拉法辛）100mg/日合并“罗拉”（劳拉西泮）1mg/晚治疗2月，疗效欠佳，后换用“艾旭”（氟西汀）20mg/早及阿普唑仑0.4mg/晚口服2月，仍效果不明显，诉兴病史格式及内容(3.现病史）范例5（续前）：趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了“产后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟“抑郁症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。4.既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。

病史格式及内容

病史格式及内容5.个人史（重要）一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻情况；兴趣嗜好；病前性格特点等。总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。

病史格式及内容6.家族史包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。

采集病史应注意的事项病史采集应尽量客观、全面和准确。采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是初学者比较难以掌握的问题。一般可从以下几个方面加以询问：1.人际关系;2.习惯;3.兴趣爱好;4.占优势的心境;5.是否过分自信或自卑,是否害羞或依赖;6.对外界事物的态度和评价。此外还应询问患者对自己的看法和别人对他的评价。了解患者在特定情境下的行为和在工作与社会活动中的表现，亦有助于了解人格特点。

采集病史应注意的事项采集病史时询问的顺序记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。

采集病史体会（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。（3）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。采集病史体会（4）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。

躯体检查体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

精神检查的书写精神状况检查的内容（一）外表与行为：外表、面部表情、活动、社交性行为、日常生活能力（二）言谈与思维:言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容（三）情绪状态：通过主观询问与客观观察两方面评估（四）感知：错觉、幻觉等（五）认知功能：定向力、注意力、意识状态、记忆、智能（六）自知力

精神检查的书写精检书写示范1一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，整齐，家人强制将其送入病房。入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。认知活动：患者接触交谈被动，问话能答，对答有时切题，有时欠切题，称耳边能听见各种各样的声音，“千里传音，只闻其声，看不见人”，“天外的声音，电视里的，电脑里的声音我都能接受到”，问其声音的具体内容及来源，回答说“我想听到什么就可以听到什么，正义的，邪恶的，甚至世界各地的声音都有，我会和他们交流对话”，“男的、女的、大人的、小

精神检查的书写精检书写示范1（续前）孩的都有”，“熟悉的，陌生的声音也都听得到”；承认有人跟踪、监视她，迫害她，“世界变化的一举一动也与我有关”，“家里的空调、电视里都有毒，到处都是魂魄”，“连家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”；说“父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行为都被人控制了”，问其是通过什么方式控制的，回答道“说了你也不懂，通过还魂术，用魂魄，用电脑（鼠标）啊，现在的高科技已发展到了无法想象的地步”；称自己心里的想法不说出来别人就知道，是感觉出来的，因此自己处处

精神检查的书写精检书写示范1（续前）很警惕。

记忆，智能检查正常，否认有病，无治疗要求。情感反应：患者内心体验与外界环境不协调：有时情绪激动，怒目圆睁，表情气愤。有时又突然仰天大笑，问其心情如何，回答心情一般。有时神情诡异，盯着医师眼睛看，长时间不语。意志行为：入病房后被保护性约束于床，有时用被子蒙住头一言不发，有时表现兴奋，大喊大叫，骂人，吐痰，反复要求解开约束，未见木僵行为。

精神检查的书写精检书写示范2一般表现：患者在家属陪同下步入病房，意识清晰，对时间、地点、人物定向力完整，准确。衣着适时，尚整，貌龄相符。接触欠佳，诊疗欠配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。认知活动：患者接触交谈差，对答欠切题，东拉西扯，问其是否看不见人的时候耳边听见声音议论她，回答说“一直存在，现在还有，是男人的声音”，“告诉黄宇翔，不要等了，救要救他”。问其是否心里想的事不说精神检查的书写精检书写示范2（续前）出来别人都知道，患者一个劲地点头，称“就是这种感觉，大家都知道我的事”，并承认有强烈的不安全感，感觉有人害她，“请回答我，我要五体投地”。询问间期患者一直都在自言自语，