《常见症状》课件-第三章 头颈部检查

体格检查第三章头颈部检查知识要求掌握头、颈部检查的方法和内容熟悉头、颈部检查的阳性体征的临床意义了解头、颈部检查的注意事项技能要求：具有运用规范的手法进行头部检查的能力具有识别头、颈部阳性体征并对其进行分析的能力项目目标素质要求具有爱伤意识具有临床逻辑思维能力具有认真严谨的工作态度具有沟通能力具有团结协作的意识

项目目标第一节头部一、头发（hair）视诊

颜色、曲直疏密度脱发的类型及特点影响因素年龄、种族遗传、疾病、放疗、化疗头颅外部一般检查头发和头皮头发粘液性水肿及抗癌药物弥漫性脱发脂溢性皮炎头顶部局限性脱发神经营养障碍--常致斑秃麻风、梅毒--

眉毛与头发同时脱落内分泌疾病、席汉综合征眉毛、头发脱落，同时有腋毛、阴毛的脱落

二、头皮颜色头皮屑、头癣外伤疖痈血肿瘢痕三、头颅（一）检查内容：头颅大小、形状、有无运动异常和小儿的前囱情况。头颅的大小以头围来衡量，测量方法是以软尺自眉间绕过枕骨粗隆。头围的正常变化为：新生儿约34cm，出生后前半年增加8cm，后半年增加3cm，到18岁可以达53cm或以上，以后无变化。（二）常见异常头颅及其临床意义

1.小颅小头畸形，常同时伴有智力发育障碍。常由囟门过早闭合（正常在12~18个月内闭合）小颅2.巨颅

多见于脑积水。由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象。3.尖颅头顶部尖突高起，造成与颜面的比例异常，因矢状缝和冠状缝过早闭合所致，见于先天性尖颅并指（趾）畸形即Apert综合征。

方颅前额左右突出，头顶平坦呈方形多见于小儿佝偻病、先天性梅毒。4.方颅5．变形颅

发生于中年人以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲见于畸形性骨炎（Paget病）

（三）头部异常运动头部活动受限，见于颈椎疾患；头部不随意运动，见于震颤麻痹；与颈动脉搏动一致的点头运动，称Musset征，见于严重主动脉瓣关闭不全。第二节头部器官眼耳鼻口腮腺一、眼角膜虹膜瞳孔眼球眉毛眼睑结膜巩膜观察外1/3眉毛脱落见于麻风、垂体前叶功能减退症（席汉底综合症）、二期梅毒、粘液水肿等。（一）眼眉（二）眼睑1.睑内翻2.眼睑闭合障碍双侧眼睑闭合障碍单侧眼睑闭合双侧眼睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、脑炎、外伤等引起的第Ⅲ颅神经损害3.眼睑下垂眼睑组织疏松，轻度或初发水肿皆可在眼睑表现出来见于急、慢性肾炎、重症贫血及营养不良、血管神经性水肿（多限于一侧）及眼睑附近的皮肤炎症等4.水肿注意眼睑有无包块、压痛、外翻、倒睫等（三）结膜1.正常结膜为透明有光泽的薄膜，分睑结膜、穹窿部结膜与球结膜三部分。2.常见的结膜改变结膜充血见于结膜炎颗粒、滤泡见于沙眼苍白见于贫血出血点见于感染性内心膜炎睑结膜检查方法图解单手上眼睑翻转（四）巩膜巩膜正常为瓷白色或青白色，不透明。巩膜黄染可见于黄疸鉴别：中年人的、血液中胡萝卜素增多蓝巩膜，见于成骨不全者（五）角膜检查时观察其透明度，注意有无云翳、白斑、溃疡、软化、血管增生等云翳、白斑：视力障碍血管翳：重症沙眼角膜软化：婴幼儿营养不良、维生素A缺乏Kayser-Fleischer环：肝豆状核变性，黄色或棕褐色环老年人：老年环，灰白色混浊环（六）虹膜正常虹膜纹理近瞳孔部分呈放射状排列，周边呈环行排列。纹理模糊或消失见于虹膜炎症、水肿或萎缩；形态异常或有裂孔见于虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺损（七）瞳孔1.瞳孔的形状和大小（1）正常直径为3～4mm、圆形，双侧等大（2）异常改变的临床意义1）形状改变椭圆形—青光眼或眼内肿瘤不规则—虹膜粘连2）大小改变缩小—虹膜炎症、中毒、药物作用扩大—外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、药物影响散大—两侧瞳孔散大并伴对光反射消失，为濒死状态的表现大小不等—颅内占位、脑外伤、脑疝3.对光反射

迟钝或消失—昏迷4.集合反射

集合反射消失—动眼神经功能受损、睫状肌和双眼内直肌麻痹（八）眼球1.眼球突出双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进Dalrymple征：惊鄂的表情Graefe征：眼球下转时上睑不相应下垂Stellwag征：瞬目减少Mobius征：辐辏运动减弱Joffroy征：上视时无额纹出现。单侧眼球突出见于局部炎症或眶内占位甲亢四大突眼征眼球突出2.眼球凹陷双侧凹陷见于严重脱水；单侧凹陷见于Horner综合征。3.眼球运动：斜视：见于动眼神经、外展神经受损时，如颅内炎症、脑出血、脑肿瘤等眼球震颤：多见于耳源性眩晕、小脑疾病等4.眼压二、耳1.耳廓外形、大小、位置和对称性，有无发育畸形，外伤瘢痕、红肿、结节等缺损，见于先天性发育畸形和外伤耳廓红肿伴发热和疼痛，见于感染耳廓（耳轮处）可触及痛性小结，提示痛风石，见于痛风耳廓痛风结节2.外耳道皮肤是否正常，有无溢液黄色液体流出伴痒感应考虑外耳道炎；脓液流出，见于化脓性中耳炎；血液或脑脊液流出则应考虑颅底骨折。3.乳突乳突内腔与中耳相连。化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，表现皮肤有红肿，乳突有明显压痛等严重时，可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。三、鼻（一）外形

蝴蝶红斑、鼻翼扇动鼻增大蛙状鼻鞍鼻SLE系统性红斑狼疮酒渣鼻—发红伴毛细血管扩张组织肥厚（二）鼻腔1.鼻腔分泌物鼻腔有大量水样分泌物，见于过敏性鼻炎粘液脓性分泌物常见于慢性鼻炎和鼻窦炎如有血性分泌物者，有鼻腔或鼻窦肿瘤的可能2.鼻出血（鼻衄）鼻出血时注意是单侧还是双侧。鼻出血多为单侧，常见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌、鼻中隔偏曲等双侧出血则多由全身性疾病引起，如某些发热性传染病、血液系统疾病、高血压病、肝脏疾病、维生素C或K缺乏等。

（三）鼻窦上颌窦：检查者双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于两侧颧部向后按压。额窦：一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。筛窦：一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部与眼内眦之间向后方加压。蝶窦：因解剖部位较深，不能进行体表检查。鼻窦体表位置鼻窦压痛检查法四、口口唇口腔粘膜牙齿及牙龈舌咽、扁桃体喉口腔气味（一）口唇健康人口唇红润光泽。口唇颜色脱水时可干燥、皲裂；口唇周围疱疹常见于肺炎、急性传染病；口角糜烂见于核黄素缺乏（VitB2缺乏）口角歪斜口唇肥厚见于粘液性水肿及肢端肥大症等唇裂（兔唇）为口唇先天性畸形。口腔疱疹（二）口腔粘膜注意有无溃疡、出血、充血及黄染。蓝黑色色素沉着：Addison病口腔黏膜损害出血点或淤斑粘膜疹：猩红热、风疹或药物中毒。麻疹粘膜斑（Koplik斑）：为麻疹的早期特征鹅口疮，为白色念珠菌感染Addison病（三）牙齿牙齿注意有无龋齿、残根及义齿。正常成人有32颗牙齿，淡黄色有光泽，排列整齐。斑釉牙长期饮用含氟量过高的水所致中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙间隙分离过宽，称为哈钦森（Hutchinson）牙，为先天性梅毒的重要体征之一单纯牙间隙过宽见于肢端肥大症。

牙齿：注意有无龋齿、残根及义齿（四）牙龈观察牙龈有无肿胀、溢脓、出血及色素沉着正常牙龈为粉红色，不易出血。牙龈缘出血见于牙石、全身性疾病牙龈增生：药物、白血病牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的特征。黑褐色点线见于，铋、汞、砷等中毒时。牙龈出血（五）舌1.注意舌的颜色、舌的位置与运动，舌苔等。正常舌为粉红色，覆有白色舌苔。大小适中、对称。2.舌质、舌苔异常改变草莓舌：猩红热和长期发热病人

肢端肥大症或粘液水肿患者。胖大舌地图舌核黄素缺乏地图舌牛肉舌菸酸缺乏

牛肉舌毛舌真菌感染，丝状乳头增生呈毛发状久病衰弱，广谱抗生素镜面舌萎缩性舌炎缺铁性贫血、恶性贫血慢性萎缩性胃炎裂纹舌在健康人群中大约有0.5%的人舌头有先天性的裂纹，称先天性舌裂，其特征是裂纹中有舌苔覆盖，且无不适症状。患病者的裂纹舌舌面有明显的沟裂，而沟裂中并无舌苔覆盖。

3.舌的活动状态正常人舌震颤，见于甲状腺功能亢进症；舌偏向一侧，见于舌下神经麻痹。

（六）咽部与扁桃体

检查方法：嘱被检查者张口发“啊”音，以压舌板压舌的前2／3处，可见腭、软腭、悬雍垂、扁桃体及咽后壁的情况咽部充血、水肿滤泡或颗粒

扁桃体渗出物、假膜、肿大可分为三度：I度扁桃体肿大不超过咽腭弓II度扁桃体肿大超过咽腭弓；III度扁桃体肿大达到或超过中线扁桃体肿大示意图I度肿大II度肿大III度肿大（七）喉急性嘶哑或失音：急性喉部炎症慢性失音：喉癌失音：喉上神经与喉返神经受损（八）口腔气味

健康人口腔无特殊气味，饮酒、吸烟的人可有烟酒味，如有特殊难闻的气味称为口臭。口腔局部病变（如牙龈炎、龋齿、牙周炎）、胃肠道或其他全身性疾病引起。牙槽脓肿为腥臭味；牙龈出血为血腥味非口腔疾病五、腮腺

位于耳屏、下颌角，颧构成的三角区腮腺导管开口相当于上颌第二磨牙对面粘膜上，检查时应注意导管口有无分泌物

腮腺肿大临床意义流行性腮腺炎化脓性腮腺炎腮腺肿瘤混合瘤恶性肿瘤

第三节颈部检查颈部的体表标志甲状软骨环状软骨喉结一、颈部外形及分区正常人颈部直立，两侧对称，活动自如。男性甲状软骨比较突出，女性则平坦不显著，转头时可见胸锁乳突肌突起。两个大三角区域：颈前、颈后检查方法与内容：坐位，颈部外形、运动、血管、甲状腺、气管的位置及有无包块、瘢痕、溃疡与瘘管。

二、颈部姿势与运动1．正常人2.异常改变的临床意义头不能抬起斜颈：头部向一侧偏斜颈部运动受限并伴疼痛颈部强直三、颈部包块淋巴结颈部的炎症肿瘤畸形鼻咽癌颈部淋巴结转移四、颈部血管1.颈动脉：安静时不易看见颈动脉搏动。动脉搏动见于主动脉关闭不全、高血压、甲亢等颈动脉血管杂音：听到收缩期杂音应考虑颈动脉或椎动脉狭窄锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉狭窄2.颈静脉正常人坐位或半坐位不显露，平卧时充盈不超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3超过此水平或坐位时可见颈静脉充盈，称颈静脉怒张。见于心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉回流受阻

颈静脉怒张右颈动脉瘤颈静脉怒张颈静脉搏动三尖瓣关闭不全静脉搏动柔和，范围弥散，触诊时无搏动动脉搏动强劲，为膨胀性，搏动感明显。3.血管杂音颈动脉狭窄锁骨下动脉狭窄颈静脉杂音：若在右锁骨上窝听到低调、柔和、连续性杂音，属生理性，用手指压迫颈静脉后即可消失。五、甲状腺甲状腺（一）甲状腺检查方法1.视诊：嘱被检者坐位，头稍后仰，做吞咽动作2.触诊：前面触诊、后面触诊评估时应注意其大小、硬度、结节、压痛、两侧是否对称、有无细震颤等3.听诊血管杂音甲状腺峡部

在受检者前用拇指或受检者后用示指从胸骨上切迹向上触摸，同时配合吞咽动作侧叶

前面触诊后面触诊甲状腺肿大的程度一度不能看出肿大胆能触及二度能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌外缘以内三度超过胸锁乳突肌

（二）甲状腺肿大的临床意义

甲状腺机能亢进：质地多较柔软,可触及细震颤或能听声嗡鸣样血管杂音单纯性甲状腺肿：腺体肿大很突出,可

弥漫性或结节性,无震颤和血管杂音。甲状腺癌：包块可呈结节状,不规则，质硬慢性淋巴性甲状腺