医院感染质量控制中心内镜室医院感染管理质量控制督查标准

"医院感染质量控制中心

内镜室医院感染管理质量控制督查标准

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督查单位：督查时间：,,,,

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督查人员：

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机构类别：规模（编制床位数）：,,,,

陪检人员：,,,,

"考核

项目",考核内容,考核方法,存在问题,整改建议

建筑布局,内镜室建筑布局与卫生学流程合理。,现场查看,,

,三区划分明确、标志明显、通道健全。,现场查看,,

管理要求,制定并落实了内镜室的岗位职责、清洗消毒操作规程、质量管理、监测、设施设备、器械管理、职业安全防护、继续教育和培训等各项规章制度和突发事件的应急预案；工作人员掌握内镜室相关的医院感染管理知识和消毒隔离制度。,访谈护士长，查资料卷,,

,内镜的清洁、消毒与内镜的诊疗工作分开进行，不同部位内镜分室或分时段诊疗。,抽问医生护士各1名、现场查看,,

,不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。,现场查看,,

,指定专人负责质量检测工作,查看质控记录,,

,从事内镜清洗消毒的工作人员有省／市级以上相关部门颁发的岗位培训证。,查看上岗证,,

"消毒

隔离实施",病人候诊室(区)、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等干净、整洁、规范。,现场查看,,

,使用消毒／灭菌内镜及附件数量与接诊病人数相符。,查看记录,,

,对所有病人实行标准预防，工作人员消毒内镜时，穿戴必要的防护用品(工作服、防渗漏围裙、口罩、帽子、手套、护目镜或面罩)。,现场查看,,

,凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，须进行高水平消毒。,现场查看,,

,"凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳等，必须灭菌。

",现场查看,,

,内镜清洗消毒各种登记齐全，登记内容包括病人姓名、使用内镜编码号，清洗时间，消毒时间及操作人员姓名等。,查看记录,,

,内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制,现场查看,,

,内镜从人体内取出后，应进行预处理。,先查查看,,

,每次清洗前测漏，条件不允许至少每日测漏一次。,查看侧漏记录,,

,内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。,现场查看,,

,禁止使用非流动水对内镜进行清洗。,现场查看,,

,多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书使用。,抽问工作人员1名,,

,多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换，领取使用量与实际接诊病人数相符。,现场查看、查看领用量,,

,内镜的清洗与消毒方法正确，消毒时间按照产品说明书使用。,现场查看、查看记录、抽问工作人员1名,,

,非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75％乙醇擦拭消毒。,现场查看,,

,浸泡消毒或者灭菌时，内镜全部浸没消毒液中，各孔道灌满消毒液。,现场查看,,

,清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。,现场查看,,

,采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前用无菌水彻底冲洗，无残留消毒剂。注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。,现场查看,,

,消毒剂浓度每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。,现场检测浓度,,

,消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。(消毒后的内镜合格标准：细菌总数<20cfu／件，不能检出致病菌),查看监测记录,,

,储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次，有记录。,现场查看、查看记录,,

,每日诊疗工作结束用75％的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。,现场查看,,

,每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，有记录。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。,现场查看,,

,每日诊疗工作开始前，须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。,查看记录,,

,严格执行无菌技术操作规程，操作时戴口罩、帽子、无菌手套等防护用品。,现场查看,,

,无菌物品专柜存放，按效期先后顺序摆放，无过期。,现场查看,,

,治疗车上用物放置规范，符合要求。,查看治疗车,,

,抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用,查看治疗车,,

,启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。注射剂瓶上不得插针头与外界相通。,现场查看,,

,压脉带一人一用一消毒。,现场查看,,

,血压计袖带每周用有效氯含量500mg/L（特殊感染2000mg/L）的消毒剂浸泡30min，洗净晾干备用。遇污染随时清洁消毒。,查看血压计袖带,,

,使用中的氧气湿化瓶每周更换，每天更换无菌注射用水。,"访谈病人护士各1名

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,消毒液开启注明日期，手消毒液有效期1月，碘伏、酒精、洁雪消毒液有效期7天，使用中的消毒剂用后立即盖好，保持有效性。,现场查看,,

,所有需复用的医疗器械、器具、物品定点放置，交供应室集中处理，科室不得自行清洗打包。,现场查看,,

,地面湿式清扫，拖布、抹布应分区使用，标志清楚，定位放置。,查看洁具间,,

,内镜清洗消毒登记完整。,查看记录,,

,消毒液浓度监测登记完整。,查看记录,,

一次性医疗用品管理,一次性性医用用品须是医院正规渠道购入，证件齐全、符合院感管理相关规定。,查看证件,,

,一次性医疗用品的进货、存放、使用、处置符合医院管理相关规定。高值耗材管理符合相关规定，有台账记录及定期的督导监管。,现场查看,,

,一次性医疗用品一次性使用，禁止重复使用。,现场查看,,

医疗废物管理,医疗