医院培训课件：《常见透析血管通路的护理》

常见透析血管通路的护理

常见透析血管通路的护理血管通路的基本条件1血管通路的分类2

临时性血管通路3永久性血管通路—动静脉内瘘4血管通路的基本条件

1.容易重复建立血液循环2.能保持充分的血流量3.能保持长期的功能，能尽量减少创伤4.没有明显并发症5.可减少和防止感染6.手术难度小，安全系数高7.不限制患者的活动血管通路的分类

动静脉直接穿刺术临时性血管通路动静脉外瘘术临时性插管术半永久性血管通路（带涤纶套深静脉留置导管）永久性血管通路（自体动静脉内瘘、人造血管内瘘等）临时性血管通路

1直接动脉穿刺技术穿刺前先局部用少量利多卡因充分暴露血管，摸清血管走向动脉穿刺针可选用较细有侧孔的针见有冲击力的回血和搏动后固定针翼临时性血管通路

2动静脉外瘘易继发感染、血栓形成、中心连接管脱落等并发症，因此目前已较少使用。临时性血管通路

3中心静脉置管中心静脉置管颈内静脉插管锁骨下静脉插管股静脉插管（颈外静脉插管）3种经皮深静脉穿刺插管

方法优缺点的比较

项目股静脉锁骨下静脉颈内静脉操作难度容易插管需要很高的技术和经验比锁骨下静脉插管容易并发症并发症少，而且轻可能发生威胁生命的并发症，如血气胸并发症发生率较低，较少威胁生命体位心功能衰竭呼吸困难者不能平卧时采用需要头后倾体位需要头后倾体位患者活动置管后，患者常卧床，不方便行走患者可以自由活动，可做门诊透析头颈部运动可受限，用弯头导管可以改善血流情况可以获得较好血流，常与大腿位置有明显关系可获得很好血流可获得很好血流血管通路血栓及狭窄发生率血栓发生率和不畅率很高锁骨下静脉血栓和狭窄发生率高狭窄发生率很低，血栓发生率同锁骨下静脉临时性血管通路的护理

（１）向患者解释保持透析导管无菌的重要性：由于导管位置固定和长期使用，容易发生感染，感染可能只局限于穿刺部位，也可能发生静脉炎或败血症。（２）指导患者任何时候都要保持敷料清洁干燥，以减少感染机会，建议病人不要淋浴，洗澡时注意保护敷料，不要打湿。临时性血管通路的护理

（３）如果敷料松动，可以用绷带固定；如果敷料脱落或打湿，在家不能处理时，要尽快到医院对插管部位进行消毒处理。（４）插管及透析期间要严格执行无菌操作技校，清洁消毒穿刺部位用无菌敷料覆盖出口及外漏部分导管。临时性血管通路的护理

（５）透析导管只能做透析用，不能采血或用于其他用途。（６）定时换药：纱布每日更换两次，贴膜隔日更换一次。同时观察伤口有无渗血渗液，有无脓性分泌物，插管处缝线有无脱落，导管有无脱出，如有脱落脱出，及时通知医生固定。临时性血管通路的护理

（７）隔日封管：一般用肝素2毫升加生理盐水2毫升混匀，以1.6毫升，1.6毫升，0.8毫升注入动静脉端和细管，注入前用空针抽吸原管内肝素并用生理盐水冲管。同时检查管路是否有小血栓形成，应及时抽出；因大静脉负压，应严防空气进入，防止空气栓塞。永久性血管通路—动静脉内瘘

动静脉内瘘的成熟及使用动静脉内瘘的并发症及处理2

动静脉内瘘的护理3人造血管的使用及护理41永久性血管通路促使内瘘尽快“成熟”正确掌握内瘘使用时机，至少需要4周，8—12周后更为理想动静脉内瘘的成熟及使用永久性血管通路选择正确的穿刺顺序及进针方法从内瘘远心端到近心端，采取阶梯式或纽扣式穿刺动静脉内瘘的成熟及使用

阶梯式阶梯式纽扣式永久性血管通路

选择正确的穿刺顺序及进针方法动脉穿刺点距吻合口的距离至少3cm以上，针尖朝吻合口方向穿刺静脉穿刺点距动脉穿刺点至少10cm以上，针尖朝向心脏方向穿刺动静脉内瘘的成熟及使用永久性血管通路

拔针后压迫方法，要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，压迫力度以不出血且触摸有震颤为宜动静脉内瘘的成熟及使用永久性血管通路动静脉内瘘的成熟及使用穿刺时或透析中发生血肿时的处理新建内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血，并用冰袋冷敷以加快止血，待血肿消退后再行穿刺常规内瘘动脉穿刺失败出现血肿，如血肿未继续增大，可暂时不拔针对于新建内瘘，止血带结扎的部位应在肘关节以上，不可过下，松紧也应适中，以防压力过大，使新建内瘘穿刺之前发生血肿或穿刺时发生血肿永久性血管通路

动静脉内瘘并发症及处理动静脉内瘘并发症血栓形成感染动脉瘤心力衰竭肿胀手综合征永久性血管通路

动静脉内瘘并发症及处理血栓形成形成原因表现处理早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘永久性血管通路

动静脉内瘘溶栓技术局部给药全身给药尿激酶50万u加生理盐水10ml用头皮针在吻合口的动脉端缓慢注入5ml左右，止血带扎于吻合口近心端10~15cm，同时轻轻压迫穿刺部位，在内瘘血管处辅以按摩余下尿激酶加入生理盐水100ml静脉缓慢滴注早发现、早溶栓是关键，闭塞时间超过24小时溶栓效果差永久性血管通路

动静脉内瘘并发症及处理感染易感因素表现处理营养不良、贫血、糖尿病、使用激素和免疫抑制剂、反复穿刺或无菌操作不严、有内瘘感染史、个人卫生习惯不良、透析后当日淋浴、内瘘周围皮肤感染等局部表现：表浅皮肤炎症、蜂窝组织炎或脓肿形成。全身表现：毒血症、菌血症和败血症等临床表现暂停使用内瘘，改用临时性血管通路，有脓肿形成时应及时切开引流；同时遵医嘱使用抗生素治疗，如果感染不能控制则需手术切除内瘘永久性血管通路

动静脉内瘘并发症及处理动脉瘤形成原因临床表现处理过早使用内瘘；反复定点穿刺；持续高血压、动脉硬化或静脉压增高；内瘘管近心端狭窄。瘘管静脉扩张，明显隆起于皮肤，呈粗条索或形成瘤球状，皮肤易出血溃疡、老化，瘤内部易形成血栓手术治疗及保守治疗：采用弹力护腕绷带保护，禁止在动脉瘤部位穿刺、避免局部皮肤过敏、感染、抓挠；永久性血管通路

动静脉内瘘并发症及处理心力衰竭形成原因处理吻合口过大，分流量过多；上臂或大腿造瘘的患者更容易引起心衰；前臂内瘘发生心衰者少见；有严重贫血、容量超负荷及器质性心脏病等。一旦发生可采用内瘘包扎压迫，必要时外科手术缩小瘘口。永久性血管通路

动静脉内瘘并发症及处理肿胀手综合征形成原因处理因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，导致远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，手部水肿。改侧侧吻合为端侧吻合；结扎远端静脉；扩张狭窄的静脉；重新做瘘。永久性血管通路动静脉内瘘的护理把握内瘘首次使用时间

内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用，穿刺时须一针见血，回路用其他血管，拔针时，穿刺针没有拔出之前不要压迫。永久性血管通路有计划地合理使用血管，避免定点穿刺。采取阶梯式或纽扣式穿刺。掌握穿刺技巧，提高穿刺技术。动静脉血管通路的穿刺技术(K/DOQI)正确的压迫止血方法。推荐使用透明胶带结合指压法。弹力绷带的使用方法。动静脉内瘘的护理永久性血管通路

防止透析中和透析后低血压。适当控制体重，避免因过多脱水而引起低血压，透析中低血压及时纠正。透析后血压低时，更应注意压迫止血时间和力度。长期慢性低血压的患者要注意手部锻炼。动静脉内瘘的护理永久性血管通路保持瘘管血流通畅。有内瘘侧肢体不能受压，日常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂，睡觉时勿将通路侧肢体压在身下，冬季注意保暖。动静脉内瘘的护理永久性血管通路

穿刺时严格无菌操作。预防局部感染，穿刺点保持清洁、干燥。透析结束，无菌敷料覆盖4h以上，防止感染动静脉内瘘的护理永久性血管通路

教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法特别是出现低血压、眩晕后应触摸或听血管震颤及杂音，若有改变，及时就医。适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮健身球进行锻炼动静脉内瘘的护理永久性血管通路

临床上自身血管条件差或经多次直接动静脉内瘘吻合术后自身血管无法再利用的患者，可选用自身、异体及人造血管搭桥造瘘。人造血管永久性血管通路严格执行无菌操作，穿刺时不使用止血带穿刺角度40~50度，穿入血管时有明显的突破