医院培训课件：《一例中心静脉置管后并发症的护理查房》

一例中心静脉置管后并发症的护理查房

目录病史汇报MARSI定义原因分析预防与维护健康教育病史汇报床号：25床姓名：362302性别：男

年龄：52岁过敏史：对青霉素、头孢唑林，表现为皮疹。2019.10.10起给予尼妥珠单抗靶向治疗+紫杉醇（白蛋白结合型）+顺铂化疗，同日置入巴德三向瓣膜4Fr导管，置入长度39cm，体外长度5cm，基础臂围24cm3月+前因口咽部疼痛来我院就诊，诊断为口咽癌2019.12.24舌恶性肿瘤切除+颈淋巴结清扫+下颌骨部分切除+气管切开+皮瓣修复+舌及下颌骨修复再造术2020.02.21再次入院拟行放射治疗穿刺点有少许脓性分泌物，局部皮肤渗液、皮疹、瘙痒、红肿伴疼痛，导管体外长度5cm，测得臂围30cm病史汇报

患者于2020年2月21日拟行放射治疗门诊收入我科，患者入院时体温38.4℃，带入气管导管，颈部红肿，吞咽困难，带入右肘上单腔PICC导管，中心静脉导管穿刺处有少许脓性分泌物，局部皮肤渗液、皮疹、瘙痒、红肿伴疼痛，测得臂围30cm，行超声检查提示右侧腋静脉、上臂段贵要静脉中上段静脉血栓，提出问题:PICC置管并发症的管理①感染②医用粘胶相关性皮肤损伤③静脉血栓MARSI定义

医用粘胶相关的皮肤损伤(MARSI):指在移除粘胶产品后出现持续30分钟或以上的红斑和/或其他的皮肤异常（包括但不限于：水疱、大疱、糜烂或撕裂）。MARSI类型

张力性损伤表皮剥脱皮肤撕裂伤

过敏性皮炎刺激性接触性皮炎造成皮肤损伤的原因

皮肤损伤要因分析

血栓类型症状及体征沿静脉走形红、肿、热、痛、条索样改变；胸闷、心悸不适滴速减慢，穿刺点漏液，回抽无回血；肩颈部不适，麻木刺痛；穿刺侧肢体肿胀；臂围>2cm侧肢循环的形成相关危险因素相关危险因素相关危险因素血栓形成后的治疗中心静脉导管的处理一般来说，均予拔除中心静脉导管。但亦有保留导管的报道。

Kovacs研究：发生CVC相关的静脉血栓后，未拔除导管，采用抗凝治疗后，并未出现因输液失败或血栓延伸/复发而拔除导管的情况。建议：拔除中心静脉导管。何时拔除根据具体情况而定。导管与血栓相分离：可立即拔除。导管周围血栓包绕：保留导管2周，再拔除导管。若存在导管相关感染和血栓，则需于腔静脉滤器保护下拔除导管。血栓形成后的治疗抗凝治疗：发现血栓形成即开始抗凝治疗早期血栓：肝素冲管晚期血栓：肝素输液导管内血栓溶解方法：尿激酶急性期可给予低分子肝素钠或普通肝素（治疗剂量），口服华法林具体抗凝治疗持续时间根据其综合情况而定，一般需维持3-6个月以上，有报道可以将导管退到血栓位置溶栓。造成患者皮肤损伤的原因内在因素1、疾病因素（感染）2、营养不良（吞咽困难，进食少）外在因素1、皮肤长期暴露在潮湿环境中2、药物影响（化疗药物、长期糖皮质激素使用）3、消毒液未充分待4、反复粘贴撕除胶布5、健康宣教不到位现状---国内研究情况

那么，我们应该怎么做？相关文献报道循证：用无菌纱布敷料代替透明贴膜，注意采用纱布敷料时，PICC导管需妥善固定，防止导管滑脱。相关文献报道循证：碘酒棉球消毒后再用无菌盐水清洗后用地塞米松软膏与无菌纱布换药治疗对照方案1、葡萄糖醋酸氯已定乙醇皮肤消毒液局部消毒三次，充分待干后用生理盐水清洗，再用无菌纱布妥善固定，qod。2、葡萄糖醋酸氯已定乙醇皮肤消毒液局部消毒三次，充分待干后局部涂抹地塞米松软膏，再用无菌纱布妥善固定，qod。同时遵医嘱予依诺肝素钠6000uIH注射qd治疗效果依诺肝素钠治疗8天后，测得臂围27cm治疗效果（生理盐水组）治疗效果（地塞米松组）治疗效果（地塞米松组）3.18日复查彩超提示血栓较前好转1243使用移除的“黄金法则”使用黏粘的“黄金法则”消毒液完全待干，生理盐水冲洗。使用地塞米松软膏外涂后给予无菌纱布换药。

两手配合

敷贴于皮肤呈0度或180度

询问患者感受

单手持膜“放、捏、抚”三步走

永远不要用力压迫

询问患者感受相应处理预防措施（

静脉血栓

）（1）、根据血管粗细，选择合适规格的导管，置管前肝素钠预冲、湿润导管，置管后，血管内仍有足够的血循环。（2）、应保持导管末端在上腔静脉下段，位置越低发生血栓的几率越高，尽量避免使用股静脉。颈内静脉置入的CVC是发生血栓最常见的部位。（3）、穿刺过程中应尽量避免误穿、多穿、穿透，减少对血管内膜的损伤。（4）、对高凝状态的患者可使用抗凝药物以防止血栓形成，如低分子肝素等。（5）、应在患肢静脉输注肝素进行抗凝治疗，或在患肢静脉泵入尿激酶进行溶栓治疗。预防措施（

静脉血栓

）（6）、若发现导管脱出至40cm处时，应将其拔至35cm处，以防止锁骨下静脉血栓形成。因为40cm处锁骨下静脉处于平坦部位，当液体进入时易形成涡流造成此处血栓形成。（7）、鼓励患者使用非药物的方法预防血栓的发生，包括置入导管的肢体进行及早活动，日常生活的正常活动，轻微的肢体锻炼和补充足够的水分（8）对于有发生与导管相关的静脉血栓潜在危险的患者，不建议使用抗凝剂进行预防治疗（9）规范的导管维护及护理预防措施（MARSI）评估1、使用含胶粘剂的产品期间，应每日对皮肤损伤证据进行评估或者在更换胶粘装置时进行评估，这对于那些出现与胶粘相关损伤风险高的患者尤为重要。2、对于所有与医用胶粘剂相关的皮肤损伤，应进行全面评估，咦确定损伤严重程度并指导相关伤口控制。预防措施（MARSI）3、获得患者的已知或疑似过敏及敏感病史，以最大限度降低出现与医用胶粘相关皮肤损伤的风险。4、真正与胶粘相关的过敏性接触性皮炎的发生率尚不清楚，对于疑似过敏性接触性皮炎，应立即考虑专诊和/或适宜调查（如斑贴试验或过敏性试验）预防措施（MARSI）预防1、识别出现与医用胶粘相关皮肤损伤风险高的患者是预防此类损伤的关键。2、皮肤护理，包括预防与胶粘剂相关的损伤，对于所有医疗保健提供者而言均应是一条护理标准。3、良好的营养和水化有利于预防与医用胶粘剂相关的皮肤损伤。预防措施（MARSI）选择1、根据预期用途、解剖部位、采用的胶粘剂以及使用部位的环境条件，选择最为适宜的胶粘产品。2、适宜的产品选择必须考虑含胶粘的产品的各种特性，如胶粘温和程度、透气性、拉伸性、舒适度和柔软性。预防措施（MARSI）3、选择用于固定关键装置的医用胶粘产品时，应考虑粘附不足和/或粘附失败后可能产生的潜在不良后果。4、使用有机硅胶粘剂固定某些装置时必须慎重小心，原因是相关操作可能导致次优粘附或粘附失败。5、在选择和使用医用胶粘产品时，对受伤、手术或其他处理后可能发生的皮肤变化和/或关节移动进行预测，对水肿部位的皮肤移动进行预测。预防措施（MARSI）应用1、使用胶粘产品之前对皮肤阻隔剂的应用进行考虑。2、限制或避免使用诸如复方安息香酊等提高胶粘剂粘性的物质。3、针对含胶粘产品，采用正确的使用和移除