冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗烟台毓璜顶医院心内科张传焕主任医师什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。冠心病对人类的影响生活质量致残猝死，半数以上由冠心引起。家庭社会冠心病流行病学年龄：多40岁后发病，男性多于女性。90年代我国城市男性本病死亡率49.2/10万，女性32.2/10万。发病情况：欧美发达国家常见，美国700万人患本病，死亡50余万/年，占人口死亡数的1/3~1/2，占心脏病死亡数的50%~75%。在我国，不如欧美多见，近年增多趋势。冠心病占人口死亡率

北京上海广州

70年代21.7/10万15.7/10万4.1/10万80年代62.0/10万37.4/10万19.8/10万动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因†动脉粥样硬化血栓形成*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡肿瘤感染性疾病*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病†世界范围定义为世界卫生组织区域成员国(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)TheWorldHealthReport2002.Geneva:WHO;2002.心脑血管疾病的流行趋势编自ReddyKS和YusufS.Circulation1998;97:597.动脉粥样血栓栓塞性事件的主要危险因素危险因素危险因素分类肥胖家族性心血管病史糖尿病不良生活方式房颤高同型半胱氨酸血症高脂血症高血压高凝状态性别年龄形成的危险因素血栓后因素的升高:纤维蛋白原,CRP,PAI-1,颈动脉内膜增厚基因特质动脉血栓栓塞事件史心梗史卒中史不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作稳定心绞痛外周动脉疾病GrundySMetal.Circulation1999;100:1481–1492HaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229–234MI=心肌梗死TIA=一过性脑缺血发作PAD=外周血管疾病CRP=C－反应蛋白PAI-1=血浆纤溶酶原激活物抑制因子－1IMT=内膜厚度CVD=心血管疾病冠心病动脉粥样硬化如何形成的正常动脉稳定斑块易损局部血栓闭合血栓ACS等AT事件斑块动脉粥样硬化（AS)炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症

动脉粥样硬化血栓形成（AT）

是进展性系统性疾病进展持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心

LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低

起始阶段内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全动脉粥样硬化血栓形成（AT）是致命性疾病不稳定心绞痛心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行心血管死亡ACS危险因素动脉粥样硬化血栓形成MI=MyocardialinfarctionACS=Acutecoronarysyndromes

CV=CardiovascularAdaptedfromLibbyP.Circulation2001;104:365–372动脉粥样硬化稳定心绞痛/间歇性跛行外膜lipidcore脂核血栓不稳定性冠状动脉疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部微栓塞导致微梗死（NSTEMI）Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:570–80,andFalkEetal.

Circulation1995;92:657–71.斑块破裂血管栓塞栓子形成发生第一次动脉粥样血栓形成事件后预期寿命缩短8-12年健康者有心血管疾病史有急性心梗史有中风史1.Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–466AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy60岁以上男性平均预期寿命02468101214161820-9.2年-7.4年-12年年数第二次动脉粥样血栓形成事件发生后进一步缩短预期寿命-6.5years02468101214首发心梗外周动脉疾病-5.5years-8.9years-9.2years+再发心梗

+继发脑卒中+继脑发卒中+再发心梗

平均寿命（年数）年数*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);†IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.

3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中5–7倍33–4倍12–3倍9倍24倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）42–3倍2缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病即使从第一次事件中幸存下来患者仍处于再发事件的高风险中冠心病的表现形式1.无症状性心肌缺血2.心绞痛(UA)：发作性心前区疼痛，一过性心肌缺血。3.心肌梗死：症状严重，冠脉闭塞致心肌急性缺血坏死。4.缺血心肌病：心脏增大、心衰和心律失常，长期缺血坏死。5.猝死急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛(UA)、心急性肌梗死。临床表现1.缺血胸痛：部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式。2.伴发症状：出汗、烦躁不安、恐惧，消化道症状等。3.心衰、低血压和休克：病情严重。4.心律失常。5.体征：心脏大小，心率，心律，心音，杂音等。心电图心绞痛、心梗时的改变便于得到，费用低廉便于动态观察变化出现早与ACS的病理生理变化相符合与治疗效果和预后相关医学检查运动负荷试验实验室检查：心肌酶，血白细胞等。放射性核素检查超声心动图冠状动脉CT冠状动造影术胸痛病人需要解决的问题是否冠心病是否ACSST段抬高还是ST段不抬高危险分层胸痛为主诉病人分为非心脏原因慢性稳定胸痛可能ACS肯定ACS不提示心肌缺血的情况胸膜性胸痛深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛不适症状主要位于中下腹部疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛疼痛持续数个小时非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短疼痛放射至下肢引起ST段和T波变化其他原因ST段抬高左室室壁瘤心包炎变异性心绞痛早期复极W-P-W综合征T波深倒中枢神经系统事件三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类胸痛的鉴别诊断其他疾病引起的心绞痛肥厚梗阻性心肌病瓣膜病其他疾病累及冠状动脉X综合症非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适早搏急性心包炎心肌炎和扩张性心肌病右室高压心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂急性主动脉夹层急性肺栓塞胸痛的鉴别诊断情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛胸部、肺部疾病胸部外伤肋软骨炎和肋间神经痛胸部带状疱疹肺炎自发性气胸纵隔气肿胸出口综合征胸膜炎胸痛的鉴别诊断上腹和胸部不适的胃肠道疾病反流性食管炎食管裂孔疝食管穿孔或破裂食管痉挛和食管贲门失迟缓症急腹症其它情况其他疾病伴心电图ST-T变化颈椎病背痛和臂痛有胸痛去医院ST段抬高时间就是心肌，时间就是生命ST段不抬高减少ACS的误诊和漏诊其他心肺疾病如气胸、主动脉夹层、肺栓塞非器质性心脏病神经官能症不稳定性心绞痛初发的严重心绞痛恶化性心绞痛休息胸痛不稳定性心绞痛的预后

危险但具有可挽救性六、七十年代自然病史观察死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月达到17%近期药物研究中随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%~16%EuropeanHeartJ,2000,21:1406-1432UA的高危病人心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者胸痛持续时间持续胸痛>20分钟发作时硝酸甘油缓解情况含硝酸甘油后短期胸痛不缓解发作时的心电图发作时动态性的ST段压低1mm出现电不稳定UA的高危病人心脏射血分数<40%既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音)或血压下降心脏TnT(TnI)升高UA的高危病人高龄(>75岁)其它影响危险分层的因素CRP等炎性标志物糖尿病冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变UA的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没有变化心脏肌钙蛋白不升高不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation,2000,102:118-122）胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠状动脉综合征的新分型血管完全闭塞心肌酶谱CK－MB或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不升高非ST段持续抬高的

急性冠脉综合征ST段持续抬高的

急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性猝死进展为ST段抬高心梗时间就是心肌！时间就是生命！ACS的危险分层（ESCTaskForce）劳力胸痛

-反复胸痛-近期心肌梗死-年龄>70岁-复发胸痛-糖尿病-先前使用阿司匹林-已知的冠心病-冠心病的危险因素-进行中的休息胸痛-血液动力学或者心律失常不稳定-反复缺血和-ST段压低1mm-深的T波倒置或-肌钙蛋白升高低度危险中度危险高危急性冠状动脉综合征的总体预后

入院至6个月评价ST段抬高和非ST段抬高ACS病人特征、实践模式和预后的国际注册尽管92%的病人阿司匹林治疗EHJ2002:23;1177-89冠心病的预防与治疗动脉粥样硬化血栓形成的二级预防

不稳定心绞痛心肌梗死缺血性卒中短暂性脑缺血发作下肢严重缺血间歇性跛行危险持续终生不稳定心绞痛心肌梗死缺血性卒中短暂性脑缺血发作下肢严重缺血间歇性跛行心血管死亡事件危险因素斑块形成斑块破裂血栓事件一级预防二级预防控制危险因素合理膳食适当锻炼合理安排工作和生活改变不良性生活习惯：戒烟酒控制体重控制高血压控制高脂血症控制糖尿病治疗一般治疗及对症处理抗缺血药物：硝酸酯类抗凝药物：肝素溶栓药抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂血运重建：支架植入术、冠脉搭桥术ACS的处理对策胸痛中心的建立和绿色通道病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层ST段抬高的急性冠状动脉综合征避免形成Q波梗死溶栓、直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免变成ST断抬高的ACS抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建ST段不抬高的急性冠状动脉综合征抗栓抗凝肝素、低分子肝素、水蛭素和华法令等抗血小板阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白

IIb/IIIa受体拮抗剂ST段不抬高的急性冠状动脉综合征抗缺血硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂？ST段不抬高的急性冠状动脉综合征控制危险因素高血压血脂紊乱：他汀类糖尿病ST段不抬高的急性冠状动脉综合征处理诱因低氧血症甲亢发热贫血心动过速病人焦虑或者睡眠差充血性心力衰竭等胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图ST段抬高直接PTCA或者溶栓治疗胸痛<12h胸痛>12h抗栓治疗冠状动脉造影选择性PTCA或者CABG急性冠状动脉综合征ST段不抬高CK-MB不大于正常上限的2倍TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高CK-MB大于正常上限的2倍NSTEMISTEMIUAPLMWHGPIIb/IIIa拮抗剂一般的抗栓抗缺血治疗1周之内冠状动脉造影，合适者行PCI或者CABGST段不抬高ACS的介入（支架植入）干预对策高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预入院48小时以内（TACTICS-TIMI18、RITA-3）药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）入院后1周内保守药物治疗+紧急干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人UA/NSTEMI合适的治疗策略TIMIIIIB保守治疗介入干预VANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCS祈祷也可能有效Mantra研究:

Duke大学医学中心

不稳定性心绞痛行PTCA的150个病人

有祈祷没有祈祷*

MI/死亡

0%

6.7%

缺血

12.5%

25.9%*不同宗教社区的祈祷者Krucoff,AHA1998ST段抬高的急性冠脉综合征

治疗尽快开通梗死相关血管，避免形成Q波梗死。溶栓、直接PTCA。维持冠状动脉的开通二级预防药物治疗PCI是ACS治疗中最为有效的方法之一NSTE-ACSSTEMI(症状发作12小时内)初步计划介入治疗(高危患者)初步计划保守治疗(中危患者)患者达到可以实施PCI的医院患者到达不能实施PCI的医院>3-12h

<3h直接进入导管室溶拴立即(<2.5h)或早期(<48h)冠脉造影药物治疗(MT)直接PCI失败成功PCICABGMT非侵入性负荷试验补救PCI溶拴后PCIMT冠脉造影MT缺血症状出血后行PCIMTPCICABg药物治疗高风险高获益几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。高危因素包括：非Q波心肌梗死血清TnT或心肌酶增高入选的24小时以内有自发性心绞痛心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。早期干预好于保守治疗FRISCII试验显示，在低分子肝素基础上早期 积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死 亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院 和以后再行冠状动脉干预的几率。冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。ThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanks感谢!zXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBYczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dAYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZcAXaxV8vS5tQ3qN1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBYczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dAYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qN1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qN1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qO1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2qN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO2pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qO1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2qN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO2pM+mK)kH&iF$fD#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qO1oL-mJ(jG&hE!fCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2qN0nK-lI*iG%gD!eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO2pM+mK)kH&iF$fD#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qO1oL-mJ(jG&hE!fCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2qN0nK-lI*iG%gD!eBYbzW9wT7uR4sP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO2pM+mK)kH&iF$fD#dAXbyV8vT6tQ4rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qO1oL-mJ(jG&hE!fCZczXaxU7vS5sQ3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2qN0nK-lI*iG%gD!eBYbzW9wT7uR4sP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO2pM+jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBYczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dAYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZcAXaxV8vS5tQ3qN1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qN1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qO1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2qN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO2pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qO1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2qN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO2pM+mK)kH&iF$fD#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qO1oL-mJ(jG&hE!fCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2qN0nK-lI*iG%gD!eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO2pM+mK)kH&iF$fD#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qO1oL-mJ(jG&hE!fCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR1pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oL+mJ(kH&hE$fCZcAXaxV8vS5tQ3qN1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBYczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dAYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZcAXaxV8vS5tQ3qN1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBYczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dAYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZcAXaxV8vS5tQ3qN1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXbyV8vT6tQ3rO1oM+mJ(kH&hE$fCZdAXaxV8vS5tQ3qN1oL-mJ(jG&hE!eCZczXaxU7vS5sP3qN0oL-lI(jG%gE!eBZczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbzW9wT7uR4rP2pM0nK)kI*iF$gD#dBYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fCWaxU7vS5sP3qN0nL-lI(jG%gE!eBYczW9xU7uR5sP2pN0nK)lI*iG%gD#eBYbyW9wT7uR4rP2pM+nK)kI*iF$gD#dAYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXayV8vT6tQ3rO1oL+mJ(kH&hE$fCZcAXaxV8vS5tQ3qN1oL-mJ(jG&hE!eCZczWaxU7vS5sP3qN0nL-lI(jG%gE!eBYczW9xU7uR5sP2pN0nK-lI*iG%gD#eBYbyW9wT7uR4rP2pM+nK)kI*iF$gD#dAYbyV9wT6tR4rO1pM+mK)kH&iF$fC#dAXayV8vT6tQ3rO1oL+