奥马哈系统在下肢动脉硬化闭塞患者延续护理的应用

奥马哈系统在下肢动脉硬化闭塞患者延续护理的应用

目录概述实施方法结果小结概述下肢动脉硬化闭塞(Lowerextremityarterioscleroticocclusivedisease,LEAOD)：是指由于动脉粥样硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛，乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉粥样硬化血管病变在下肢动脉的表现。多累及大中动脉，有症状的发病率达0.6%～9.2%概述时间作者例数年龄（岁）人群患病率（%） 2003李小鹰，等212460～95背景万寿路地区老年居民16.42005刘成国，等2668≥35浙江舟山渔民2.12006魏毅东，等211532～91代谢综合征人群22.52007李贤，等18140>35MUCA研究人群6.02009王勇，等2115232～91代谢综合征人群22.52010WangL,etal2010≧60武汉市老年糖尿病人群24.1注：MUCA：中国心血管流行病学多中心协作研究表1下肢动脉硬化性疾病患病率的流行病学研究概述下肢动脉硬化性疾病预后心肌梗死、脑卒中、血管性死亡的联合事件为4.0%～5.0%/年严重肢体缺血患者病死率为25.0%/年，截肢率达45.0%/年成为世界上病死率、致残率最高的疾病之一概述延续护理1947年，美国宾夕法尼亚大学Forest等首次进行了延续护理的研究，该研究试图通过建立医院和社区护理机构之间的合作，将患者的照护从医院延伸到家庭和社区，自此延续护理的理念得到了传播。美国老年病协会（AmericanGeriatricSociety)将延续护理（TransitionalCare)定义为：设计一系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所或不同层级健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性，通常是指医院到家庭的延续过程。韩贵俊，张琳娜等报道，延续护理使下肢闭塞性动脉硬化症患者减轻焦虑、抑郁，提高生活质量。COLEMAN等还指出，对患者及家属实施延续护理及健康宣教，可降低再次住院率。韩贵俊，张琳娜，高畅，等.延续护理对下肢比赛型动脉硬化症患者心理及生活质量的影响[J].广东医学，2015,36（3）：495-497.COLEMANEA,PARRYC,CHALMERSS,etal.Thecaretrainsitionsintervention:Resultsofarandomizedconrolledtrial[J].ArchIntMed,2006,166(17):1822-1828.概述概述奥马哈系统（Omahasystem)：包含3个子系统问题分类系统处置干预系统结局评价系统概述第1层级：领域第二层级：问题Ⅰ环境领域：居住区域、邻居和社区内外的物质资源和自然环境01收入；02卫生；03住所环境；04邻里/工作场所安全；05与社区资源的沟通；06社交；07角色转变；08人际关系；09精神/灵性；10悲伤；11心理健康；12性生活；13照顾；14忽略；15虐待；16生长发育；17听力；18视力；19语言表达；20口腔卫生；21认知；22疼痛；23神志；24皮肤；25神经-肌肉-骨骼功能；26呼吸；27循环；28消化-水合；29排便功能；30排尿功能；31生殖功能；32怀孕；33产后；34传染/感染情况；35营养；36睡眠和休息型态；37身体活动；38自我照顾；39药物滥用；40家庭计划；41健康照顾的督导；42遵从医嘱用药Ⅱ心理社会领域：行为、情感、交流、人际关系和生长发育的方式Ⅲ生理领域：维持生命的功能和进程Ⅳ健康行为领域：维持或促进健康、促进康复、减少疾病危险因素的活动表2奥马哈系统中问题分类系统子系统的领域和问题内容分布概述类别Ⅰ健康教育、指导和咨询；Ⅱ治疗和操作规程；Ⅲ个案管理；Ⅳ监督和评价行动目标01解剖和生理；02愤怒管理；03行为矫正；04膀胱护理；05粘接/结合；06肠道护理；07循环护理；08照料/为人父母的技巧；09石膏护理；10沟通；11社区志愿者服务；12连续性照顾；13应对技巧；14日间照顾/短暂性照顾；15膳食管理；16管教；17换药/伤口护理；18长期使用的医疗设备；19教育；20职业；21临终关怀；22环境；23运动；24计划生育服务；25喂养方法；26理财；27步态训练；28遗传咨询；29生长和发育护理；30家庭；31家务/家政；32感染预防；33传染病；34口译和翻译服务；35化验结果；36法制系统；37医疗处置和牙科保健；38药物作用和不良反应；39药物管理；40药物协调和订购；41药物处方；42药物设置；43移动和转移；44基础护理；45应用咨询；46职业治疗；47造口护理；48其它社区资源；49辅助专职/助理照顾；50个人卫生；51物理治疗；52定位；53休闲治疗；54放松和呼吸技巧；55呼吸护理；56呼吸治疗；57休息和睡眠；58安全；59疾病初筛；60疾病和损伤护理；61精神及情绪的症状；62躯体的症状；63皮肤护理；64社会工作/辅导服务；65标本采集；66语言训练；67心理保健；68刺激/养成；69压力管理；70药物滥用；71支持；72支持小组；73支持系统；74交通；75安适状态；76其他表3奥马哈系统中处置干预子系统的类别和行动目标内容分布概述类别评分标准（K-B-S)1分2分3分4分5分认知：个案记忆与解释相关问题的能力完全没有认知具有一点认知具有基本的认知认知程度适当认知良好行为：个案为适应环境和达到目的表现出的或被观察到的反应、行动和行为完全不适当只有一些适当行为不是很一致的行为通常是合适的行为一致性且合适的行为现况：个案表现的主、客观症状/体征非常严重的症状/体征严重的症状/体征一般的症状/体征轻微的症状/体征没有症状/体征表4奥马哈系统中结局评价子系统的评分标准实施方法抽样方法便利抽样法样本量

2017年1月~10月在我科住院治疗后好转出院的患者，共62例，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，其中对照组中2例为外地患者回老家失访，失访率为3.2%，观察组中2例因电话无人接听或过期而失访，失访率3.2%。实施方法纳入标准符合2012年中国周围动脉疾病专家共识中提出的下肢动脉疾病诊断标准的住院患者；年龄≧18岁；小学及以上文化程度，知情同意；保守/手术治疗好转后出院的患者。实施方法排除标准有严重的心、脑、肺、肾等重要脏器器质性病变者；有精神疾病患者；有严重沟通障碍不能配合完成本研究者；伴有肿瘤患者。对照组：由责任护士进行常规护理和出院后随访。出院1周末、出院1月、出院3月末责任护士电话随访或门诊随访，针对患者存在的护理问题进行宣教，包括饮食指导、运动锻炼、疼痛管理等。观察组：根据奥马哈系统制定《下肢动脉硬化闭塞患者延续护理评估干预评价表》（表5为部分内容），患者出院1周末、出院1月末、出院3月末采用此表进行评估及干预，每个时间点根据患者在不同领域出现的护理问题和评分结果，选择干预方向和干预类别，结合已有的干预方案制定干预计划并实施。实施方法表5下肢动脉硬化闭塞延续护理评估干预评价表问题领域护理问题修饰语症状和体征干预方式行动目标干预措施评分健康相关行为药物治疗方案□A□P□H①没有按照医嘱服药②出现药物副作用③药物服用方法不恰当④药物储存方法不恰当⑤药物服用完毕后未及时回院复诊取药⑥药物治疗方案不恰当⑦需要在帮助下服药⑧其他：＿＿□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□药物管理①服药方法②服药剂量③服药时间④药物储存方法⑤电话提醒回院复诊取药⑥发放储药盒K:B:S:□药物的作用和不良反应①药物的疗效不良反应②及时记录药物的不良反应③定期进行实验室检查④咨询医师，调整治疗方案注：A:现存的问题P:潜在的问题H:健康促进的问题；Ⅰ：健康教育、指导和咨询，Ⅱ治疗和操作规程，Ⅲ：个案管理，Ⅳ：监督和评价实施方法项目观察组对照组

x²Pn（%）n(%)性别男2275.91965.52.9650.092女724.11034.5年龄（岁）

45～517.2827.62.2170.31560～842482.82172.4文化程度小学2275.91965.61.1060.775初中620.7931.0高中及以上13.413.4居住情况家庭同住人员≤11655.21862.12.3130.645家庭同住人员≥21344.81137.9结果表6患者一般资料情况[n,(%)]项目观察组对照组

x²Pn（%）n(%)治疗方式保守治疗1448.31137.93.2630.325开放治疗26.913.4介入手术1344.81758.6合并疾病11241.41344.84.2420.21721034.51137.9

≥3724.1517.2

吸烟史

无931.01241.42.3250.162

有2069.01758.6结果表6患者一般资料情况[n,(%)]（续）结果表7观察组患者护理问题的分布及发生率[n,(%)]领域问题出院后环境领域

收入8（27.6）卫生7（24.1）住宅5（17.2）社会心理领域精神健康16(55.1)角色改变13(44.8)社交15(51.7)生理领域视觉15(51.7)口腔卫生9(31.0)疼痛17(58.6)领域问题出院后生理领域

皮肤2(6.9)神经-肌肉-骨骼功能16(55.2）循环11（37.9）排便功能6（20.7）泌尿功能8（27.6）健康相关行为营养7（24.1）睡眠和休息型态4（13.8）身体活动13（44.8）物质滥用15（51.7）健康照顾督导5（17.2）个人照顾7（24.1）药物治疗方案10（34.5）①提供有关疾病的信息②调动病人的社会支持系统③制定相关实施计划④鼓励家属或照顾者与病人沟通①转移注意力②放松活动③神经阻滞治疗④针灸止痛⑤使用镇痛药物①根据身体状况制定锻炼计划②伯格运动③每天检查双足，包括色泽、温度④选择透气性好、松软的鞋袜⑤避免赤足行走⑥禁止足部使用热水袋①指导低盐低脂饮食②严格戒烟（包括二手烟）③避免诱发因素④多进食新鲜蔬菜水果①制定运动计划②有氧运动③运动时间和频率④运动过程中的注意事项①遵循处方用药②制定戒烟计划③药物治疗①服药方法②服药剂量③服药时间④药物储存方法⑤电话提醒回院复诊取药⑥发放储药盒⑦药物的疗效不良反应⑧及时记录药物的不良反应⑨定期进行实验室检查⑩咨询医师，调整治疗方案结果表8患者出院后主要护理问题的干预效果评价（）领域问题评价指标出院1月末出院3月末tP社会心理领域精神健康K3.37±0.524.45±0.554.980.0043.16±0.344.12±0.753.820.023BS3.34±0.524.12±0.345.490.003K生理领域疼痛3.58±0.514.16±0.393.980.002B3.10±0.293.35±0.723.540.005S3.67±0.454.13±0.394.320.004神经-肌肉-骨骼功能K3.01±0.334.14±0.388.120.000B2.71±0.483.71±0.494.580.004S3.14±0.473.84±0.384.490.004身体活动K3.33±0.494.07±0.295.750.000B3.42±0.674.33±0.499.980.000S3.26±0.594.99±0.434.680.004结果表8患者出院后主要护理问题的干预效果评价（）(续)领域问题评价指标出院1月末出院3月末tP生理领域循环K3.14±0.524.06±0467.890.0003.39±0.634.46±0.6413.120.000BS3.34±0.483.85±0.383.490.008K健康相关行为领域身体活动3.58±0.514.16±0.393.980.002B3.10±0.293.35±0.723.540.005S3.67±0.454.13±0.394.320.004物质滥用K3.57±0.534.45±0.538.550.000B3.42±0.534.71±0.492.780.008S3.14±0.473.84±0.383.130.006药物治疗方案K3.29±1.493.30±0.973.750.005B3.21±0.674.33±0.499.980.000S3.19±0.594.61±0.378.680.000结果表9两组患者自我管理行为得分比较（，分）项目组别时间F时间出院时出院出院出院

1周末

1个月末3个月末