胆总管结石的诊断与内镜治疗

胆总管结石的诊断与内镜治疗胆总管结石胆总管结石的概况胆总管结石的诊断胆总管结石的治疗胆总管结石的概况胆囊结石在人群中的患病率约10-15%有胆囊结石的患者中，大约10-20%患者存在胆总管结石。胆总管结石的自然病史尚不完全清楚。国外指南建议:有症状的CBDS患者应尽可能及时治疗。胆总管结石的分类原发性CBDS（国内多见）胆色素性结石为主继发性CBDS（国外多见）胆固醇结石为主胆总管结石的临床表现胆道感染腹痛、黄疸、发热梗阻性化脓性胆管炎上述症状+休克、神智或精神症状胆总管结石的B超诊断特异性100%，敏感性30%优点：简单、方便、费用低缺点：易受肠道气体干扰，对泥沙样结石诊断困难B超示胆管扩张，远端受气体干扰显示不清MRCP显示胆总管末端结石B超易受气体干扰胆总管结石的CT诊断特异性：84-100%敏感性：65-93%评价：ERCP优于CT，EUS优于CT胆总管结石的MRCP诊断特异性：90%敏感性：90%评价：MRCP诊断胆总管结石的敏感性略低于ERCPMRCP图像单个结石多发结石胆总管结石的EUS的诊断特异性：96-100%敏感性：84-100%评价：诊断CBDS准确性优于CT、体表B超，与ERCP、MRCP相当不足：需特殊设备，解剖变异者操作困难。M.S.Petrovand

T.J.Savides.Endoscopicmanagementofholedocholithiasis.BritishJournalofSurgery2009;96:967-974.ERCP前EUS的价值(Meta分析)ERCP前EUS的价值EUS没有发现CBDS，可以避免不必要的ERCP(67%).EUS可以减少因ERCP导致的并发症与ERCP有关的AP.评价：推荐ERCP前进行EUS检查M.S.Petrovand

T.J.Savides.Endoscopicmanagementofholedocholithiasis.BritishJournalofSurgery2009;96:967-974.ERCP前大探头EUS检查（病例1）ERCP前大探头EUS检查（病例2）ERCP前大探头EUS检查（病例3）IDUS的价值CT或MRI诊断148例CBDS，仅36例ERCP证实有结石，准确率38.3%ERCP诊断145例CBDS,准确率98.4%IDUS诊断148例CBDS,准确率100%结论：诊断CBDS，IDUS优于ERCP、CT、MRI（特别是泥沙样结石或低密度结石）LuJetal.Intraductalultrasonographyornon-opaquebileductstones.WJG，2012,18(3):275-278术中胆道造影诊断CBDS的价值仍有争议

Intraoperative

cholangiography(IOC)目前不常规使用J.A.Ford,M.Soop,J.Du,B.P.T.Loveday,and

M.Rodgers.Intraoperativecholangiographyincholecystectomy.BritishJournalofSurgery2012;99:160-167.结石大小微小结石、泥沙样结石、胆泥中等大小的结石巨大结石（≥2cm）微结石(microlithiasis)

胆泥或直径<2或3mm的结石，胆色素钙颗粒、胆固醇结晶和碳酸钙微粒肉眼及现有的影像学检查均无法看到

有专家认为：微结石与ABP关系更密切胆汁分析诊断胆总管微结石CalciumbilirubinategranulesCholesterolmonohydratecrystalPolarizingmicroscopy200X100X大小不等的CBDSCBDS颜色乳白色黄色褐色┅

乳白色CBDS黄色的CBDS褐色的CBDS胆总管结石并发症胆道感染胆道梗阻—急诊ERCP或手术细菌性肝脓肿胆源性急性胰腺炎胆总管结石的处理随访—不主张，无症状患者也应择期治疗外科传统开腹手术（胆道切开取石+T管引流）腹腔镜治疗（合并胆囊结石）ERCP治疗（胆囊术后胆总管结石首选）胆总管结石的内镜处理胆道镜术中取石（开腹手术）胆道镜经T管窦道取石（术后）腹腔镜行胆总管切开取石ERCP取石ERCP临时放置内支架胆囊结石合并胆总管结石的处理ERCP术后+腹腔镜下胆囊切除

preoperativeendoscopicsphincterotomy(POES)followedbylaparoscopiccholecystectomy术中ERCP+腹腔镜下胆囊切除

intraoperativeendoscopicsphincterotomy(IOES)duringlaparoscopiccholecystectomy评价：IOES与POES一样有效、安全，但前者住院时间更短。K.Gurusamy,S.J.Sahay,A.K.BurroughsandB.R.Davidson.Intraoperativeversuspreoperativeendoscopicsphincterotomyforgallstones.BritishJournalofSurgery2011;98:908-916.腔镜治疗胆囊结石+CBDSLC+胆道切开探查（laparoscopiccommonbile

ductexploration，LCBDE）评价：先ERCP，后LC符合我国国情（微创+微创）胆道结石的ERCP治疗ERC+EST+取石（直径≤1.5cm）ERC+EST+气囊扩张+取石（直径≤1.5cm）ERC+EST+机械碎石+取石（直径＞1.5cm）ERC+EST+液电/激光碎石+取石(巨大结石)ERC+ENBD(化脓性胆管炎、ABP)ERC+ERBD(多发、巨大结石)ERC+柱状气囊扩张+取石（直径≤1.0cm）ERCP治疗胆总管结石禁忌症有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段者有心肺功能不全等其它内镜检查禁忌者非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期严重凝血功能障碍不能纠正者胆总管末端狭窄超过15mm原发性肝内胆管结石ERC+EST+网篮取石术ERC+柱状气囊扩张+取石术ERC+EST+柱状气囊扩张+取石术+ENBD多发大结石，碎石后放置ENBD碎石术+取石+ENBD+取石+ENBDERC+ERBD女性，86岁，胆总管下端多发大结石，临时放置ERBD多发、巨大结石ERC+ERBD患者，男性，46岁，先天性胆总管囊肿伴巨大结石，ERBD“T”管导丝+ERC+取石术急性化脓性胆管炎的处理急诊ERCP—首选急诊PTCD—次选急诊手术—尽可能避免如何选择引流方式？内镜胆道引流即ERCP（A级推荐）经皮经肝（PTCD）（B级推荐）开腹胆道引流患者，男性，59岁。腹痛、发热伴黄疸2天入院。血压：80/60，WBC：22×109/L。胆管内多发结石。急诊ERCP：放置ENBD临时引流，择期ERCP取石。急性化脓性胆管炎急诊ERCP结果内镜开腹死亡率10%32%并发症34%66%呼吸机支持29%63%经内镜引流与开腹引流的比较内镜下引流是否需行EST?原则上是需要的病人的状态技术难度（大小、数量等）开腹胆道引流的指证ERCP或PTCD有禁忌症ERCP或PTCD失败手术简单，“T”管引流为主。重度胆管炎内镜引流的时间M.Naginoetal.Biliarydrainageforacutecholangitis.JHepatobiliaryPancreatSurg(2007)14:68–77中度急性胆管炎的引流时间轻度急性胆管炎实施胆道引流的时间结石嵌顿乳头巨大CBDS的震波治疗第三代体外震波仪巨大CBDS的震波治疗TandanMetal.ESWLforpancreatic/biliarystones.WJG,2011,17(39):4365巨大CBDS的震波治疗TandanMetal.ESWLforpancreatic/biliarystones.WJG,2011,17(39):4365妊娠合并胆总管结石的处理有临床症状需及时处理ERCPLC+LCBDE（胆囊结石合并CBDS）胆宁片主要药理作用利胆防石胆宁片消炎抗肝脏脂肪变性胆宁片药理作用研究阐明其作用机制

胆宁片药理作用——利胆、消炎利胆胆宁片能显著提高肝Na-K-ATP酶活性，增加肝细胞膜钠泵功能，使肝细胞分泌胆汁量增加，从而起到利胆（泌胆）作用。消炎通过对模型肝胆组织的病理与超微结构的电镜观察，发现胆宁片能使豚鼠胆囊炎症减轻，胆囊上皮细胞基本恢复正常，细胞吞饮活动增强，上皮中暗细胞增多，胆囊上皮功能增强，证实胆宁片具有消炎功能。朱培庭等.中药胆宁片抑制胆色素类结石的研究，上海中医药杂志[J]1990

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P1-7胆宁片药理作用——防石……………胆色素代谢促成核因子胆汁成分改善胆汁力学平衡~~~胆道感染防石胆宁片在胆石成因方面做了