急性缺血性脑卒中桥接治疗

急性缺血性脑卒中桥接治疗

神经外科介入取栓视频标清(270P).qlv以最高等级推荐支架取栓救治标清(270P).qlvNEnglJMed.2015,372(24):2296-306Case1F/64y09-1308:00“突发嘴角歪斜3h”入院，无心脏病史

NIHSS:2'09-1308:27DWI09-1321:07卒中进展，NIHSS:7'CT+CTA，当地静脉溶栓09-1401:30转入省医NIHSS:25'基底动脉尖Sy09-1401:50股动脉穿刺成功，并同时全麻09:1402:30开通基底动脉（20h）MRIDWI诊疗预案★临床诊断1.急性缺血性进展性脑卒中

定位：后循环血管定位：基底动脉中下段

CISS分型：LAA

发病机制：载体动脉因（斑块或血栓）发生阻塞2.原发性高血压3级（极高危）★治疗计划当地已行静脉溶栓，效果不佳，直接桥接治疗。

Chinese

ischemic

stroke

subclassification中国缺血性卒中亚型CISS改良TOAST分型CISS分型S.Gao,Y.J.Wang,A.D.Xu,Y.S.Li,D.Z.Wang,ChineseIschemicStrokeSubclassification.FrontNeurol.2011,Feb15;2:6.穿支血管病变发病机制L-VAL-VAStenting取栓一次balloon术前-TICI0级术后-TICI3级血管再通分级标准mTICImodifiedThrombolysisinCerebralInfarction术后NIHSS19'昏睡状态，不能发音，眼球水平运动可，右侧肢体可遵嘱抬起，左侧肢体1级出院NIHSS5'Case2F/53y“突发左侧肢体无力2h”入院, 无心脏病史NIHSS5'DWIMRA诊疗预案★临床诊断1.脑梗死定位：右侧前循环血管定位：右侧大脑中动脉/穿支

CISS分型：PAD?

发病机制：穿支动脉口粥样硬化/玻璃样变2.原发性高血压3级（极高危）★治疗计划静脉溶栓/双抗+降脂良好预后的决定因素

患者时间有效复流难点：筛选患者+取栓技术如何筛选患者临床症状评估Vs影像学评估通过评估需要回答的问题1.排除出血和其他非缺血性病变？2.是否为新鲜梗死灶？什么部位？多大面积？3.是否存在血管闭塞？哪支血管？4.有无可挽救区域—缺血半暗带？5.BBB是否破坏？临床症状评估CISS分型法（改良TOAST）大动脉粥样硬化型(LAA)心源性栓塞型(CS)穿支动脉闭塞型(PS)其他明确病因型(OE)不明原因型(UE)OCSP英国牛津郡脑卒中规划（oxfordshirecommunitystrokeproject）

完全前循环梗死（TACI）

部分前循环梗死（PACI）后循环梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）

超早期（<6h）CT征象CT表现大脑中动脉高密度征豆状核模糊

脑沟消失灰白质分解模糊、岛叶带消失等。岛叶带消失vonKummeretal.Radiology.1997;205(2):327-333.vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag.1995;1-95.脑沟消失豆状核模糊高密征（25-50%）？超早期脑梗死（5hoursafteronset-F37y）

4thday超早期脑梗死（3hoursafteronset-M59y）

特殊窗位超早期脑梗死（3hoursafteronset-M63y）10hours15daysMRI征象1.超急性期脑梗死---细胞毒性水肿（<6h）

T1.T2信号正常，DWI高信号，ADC低信号2.急性期脑梗死---细胞毒性/血管源性水肿

T2高信号，DWI高信号，ADC低信号MRI-超急性期DWIADCMRAMRI-超急性期T2MRI-急性期DWIADCMRAMRI-急性期T2影像小结超急性期和急性期（细胞毒性水肿和血管源性水肿）的分界-----6h的分界线CT密度正常为超急性期，...T2信号正常为超急性期，...一站式多模式CT的诊断价值多模式CT的诊断价值CT血管成像（CTA）

闭塞部位CT灌注成像（CTP）

梗死核心&缺血半暗带CTA最大密度成像（CTA-MIPs）

闭塞部位&梗死核心&侧枝循环CTA原始图像（CTA-SI）

闭塞部位&梗死核心&侧枝循环中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153一站式多模式MR的诊断价值MR不同序列

诊断价值DWI早期识别缺血病灶敏感性88%-100%特异性95-100%PWI识别缺血半暗带(DWI-PWI不匹配)SWI/T2*识别急性颅内出血，准确性可比CT识别无症状微出血，评估开通后出血风险MRA识别颅内外大血管闭塞/狭窄中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153美国最新

急性缺血性卒中

血管内治疗指南（2015版）rtPA溶栓的基础地位1.符合rtPA静脉溶栓的患者应接受rtPA治疗，即使正在考虑血管内治疗（I、A）。缩短从卒中发作到血管内治疗再灌注的时间2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment：AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation血管内支架取栓治疗2.满足下列条件的患者应接受血管内支架取栓治疗（1、A）：①卒中前mRS评分为0分或1分；②急性缺血性卒中，发病4.5小时内接受rtPA溶栓；③梗死是由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致（大动脉）；④年龄≥18岁；⑤NIHSS≥8分；⑥ASPECTS评分≥6分；⑦能在发病6小时内开始治疗（股动脉穿刺）。筛选患者：高度个体化1.大血管急性闭塞（注意侧枝循环）2.NIHSS≧8',前循环<30’，后循环无上限3.时间窗重要，组织窗更重要—前循环6h，6h以上影像筛选仍有效—后循环12h，12-24h影像筛选仍有效—静脉溶栓禁忌或失败仍可能4.预测病灶大—前循环>5cm（1个脑叶），但DWI<100ml—后循环：椎基底动脉闭塞5.血栓负荷>8cm模拟绿色通道支架取栓开通时间恰好

6h手术时间

45min患者到达介入科+麻醉

30min谈话签字时间+病房准备时间+通知手术麻醉

30min入神经科查体+谈话+检查+检验+tPA

45min急诊入院查体+CT+转运

20min120运输

30min患者发病后被家属发现2.7h如何在每一环节和时间进行赛跑(包括晚上)？挑战4个趋势1.直接桥接2.取栓装置应用（中国原位血栓形成有自己特色）3.快速精准筛选患者4.快速安全有效开通2个挑战1.开通+预后有待提高—院外及时进院（宣教、识别、转诊）—院内（专病专治、通道流程）—快速筛选和快速开通—卒中支持诊疗系统等2.诊疗费用有待降低—动脉溶栓（1.5-2w左右）—机械开通（5-8w左右）院外院内及时进院—公众宣教FAST—reorganisationEMS—及时院前诊断和溶栓优化医疗体制，整合医疗资源—卒中筛查和干预基地网络建设—telemedicine—优化转诊系统和立法—卒中单元建立—现代化转诊工具等专病专治—doorto