呼吸衰竭的护理查房

呼吸衰竭的护理查房

急救中心01病例介绍02疾病相关知识介绍03治疗原则04护理诊断及措施目录Contents05健康指导PART01病例介绍病例介绍病历汇报患者王延年，男，69岁，以“反复喘息、胸闷、气短2余年，呼吸困难约2小时”之主诉于2021年3月12日入住EICU。家属代诉于入院前4年无明显原因及诱因出现喘息、胸闷、气短，咳白色泡沫痰，易咳出，就诊于当地医院，当时诊断“哮喘、慢性支气管炎”，给予抗炎、解痉平喘、化痰等对症治疗后好转出院，此后上述症状反复发作，开始症状较轻，以后逐年加重，常因气候或寒冷季节、感冒而复发或加重，就诊于多家医院，治疗后好转。本次入院前2天患者再次出现喘息、胸闷、气短，在博爱医院治疗后无缓解，症状逐渐加重，于入院前2小时突发呼吸困难、口唇发绀、大汗淋漓，无畏寒、发热，无胸骨后压榨样痛、盗汗，无心前区疼痛、咯血、遂有家属陪同送来我院，急查血气分析：PH7.28、PCO239mmHg、PO247mmHg、Na+133mmol/L、K+3.6mmol/L、NT-BNP2348.64pg/ml。考虑病情危重，向家属交代病情后以“呼吸衰竭、心力衰竭”收住EICU。患者既往慢性支气管炎、哮喘病史4年余，否认“糖尿病、、冠心病、高血压”等慢性病病史，否认结核、乙肝等传染病史，否认外伤史，无输血史。入院时患者测生命体征：T：36.8℃，P：165次/分，R：50次/分，BP：156/89mmHg。平车推入病房，患者神志清，精神差，呼吸急促、口唇及甲床紫绀，遵医嘱给予特级护理，给予无创呼吸机辅助呼吸后症状未见缓解，主管医生遂向家属告知患者病情危重，紧急给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV+PSVT360ml、F：18次/分、PEEP:5cmH2O、PS：15cmH2O、FiO:55%。病例介绍

实验室检查结果：血气分析：PH7.28、PCO239mmHg、PO247mmHg常量元素：Na+133mmol/L、K+3.6mmol/L心功能：NT-BNP2348.64pg/ml。

血常规：白细胞

166.3×109/LC反应蛋白

65.52mg/L

胸部CT示：胸廓对称，双肺纹理增重，双肺上叶见斑块影及索条影，部分结节钙化，双肺下叶见片絮状影。PART02疾病相关知识介绍疾病相关知识定义各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。疾病相关知识

按动脉血气分析结果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg按起病急缓急性呼衰：突发致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以

COPD最常见按发病机制泵衰竭：主要表现为Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表现为Ⅰ型呼衰分类疾病相关知识35124病因肺组织疾病（肺结核、肺水肿胸廓与胸膜病变（气胸、胸廓畸形）肺血管病变（肺栓塞）气道阻塞性病变（慢性阻塞性严重哮喘）疾病相关知识15423五、临床表现呼吸困难精神、神经症状消化和泌尿系统症状酸碱失衡和电解质紊乱发绀疾病相关知识呼吸困难01.呼吸频率、节律和幅度的改变02.慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；03.严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助呼吸肌参与呼吸运动；04.并发CO2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸；05.危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。疾病相关知识发绀是缺O2的典型表现。01.当SaO2<90%或PaO2<50mmHg时，可在口唇、指甲、舌等处出现发绀。02.发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关,贫血病人发绀不明显。03.休克致末梢循环障碍引起的发绀（SaO2正常）称为外周性发绀。04.SaO2减低引起的发绀称为中央性发绀。疾病相关知识3.精神、神经症状急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍CO2潴留常表现先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、甚至谵语。肺性脑病表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。4.血液循环系统CO2潴留

体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿

心率增快、血压升高

脑血管扩张，产生搏动性头痛严重缺氧、酸中毒

周围循环衰竭

血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺动脉高压

右心衰竭

体循环淤血。疾病相关知识消化和泌尿系统症状肝功能异常丙氨酸氨基转移酶应激性溃疡、上消化道出血。肾功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、红细胞和管型。上述症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性碱中毒消化和泌尿系统症状酸碱失衡和电解质紊乱PART03治疗原则治疗原则

保持气道通畅吸痰、气道湿化、支气管解痉、人工气道。积极处理原发病或诱因。1保护脑细胞功能。增加通气量，减少CO2潴留呼吸中枢兴奋剂、必要时机械通气。并发症的防治如休克、上消化道岀血等并发症行相应处理。纠正电解质酸碱平衡紊乱呼酸：增加通气量(慎用碱剂！)呼酸并代酸：增加通气量并纠治病因。休息、营养支持高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化合物饮食。2345678治疗原则

氧疗(FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min))Ⅰ型呼衰予较高浓度氧疗(35%～45%)可面罩给氧;Ⅱ型呼衰持续低浓度鼻导管给(<35%)。治疗原则氧疗的护理合理应用氧疗氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失。氧浓度高于60%，持续时间超过24小时，可能出现氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制。对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。

如配合使用呼吸器和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留。PART04护理诊断及措施护理诊断及措施气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关。清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。体液过多体温过高营养失调：低于机体需要量活动无耐力：与长期卧床、营养不良有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、口腔黏膜改变有关排便异常舒适度的改变：与疼痛有关语言沟通障碍：与气管插管有关焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关。潜在并发症：深静脉血栓、心脏骤停护理诊断及措施护理目标（1）患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改善。（2）患者的呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正。（3）患者的情感得到交流，焦虑情绪减轻。（4）患者将能保证摄入足够的液体和电解质。（5）患者能认识增加营养物质摄入的重要性。护理诊断及措施护理措施：1、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。2、给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。3、严密监测呼吸的频率、节律、深度等。4、鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

（一）气体交换受损：与肺泡通气不足，呼吸肌疲劳、肺泡弥散功能减退有关(二)清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。护理措施：1

、保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min.2、指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。3、湿化器湿化，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。4、宜助其定时翻身，2h/次，机械辅助排痰每日两次，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。

护理诊断及措施

（四）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理措施：1、勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身。一般1-2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。2、保护骨隆突处和支持身体空隙处，给予气垫床持续减压护理皮肤。3、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。（三）活动无耐力:与长期卧床、营养不良有关护理措施：1、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。2、饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。3、对于虚弱和疲乏的病人：①保证病人充足的睡眠；②先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；③病人外出做检查，护士应陪同。护理诊断及措施（五）、焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关。护理措施：1、心理护理：医护人员应给病人关心体贴，向病人及家属讲解呼吸衰竭的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。2、缓解焦虑：听音乐等休闲活动。3、家庭支持：指导病人家属了解康复治疗的重要性。（六）知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关。护理措施：1、向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。2、指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。3、教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等4、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。护理诊断及措施（七）潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、颅内出血

护理措施：1、观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2、观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗等缺氧和CO2潴留表现。3、监测生命体征及意识状态。4、监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。5、观察呕吐物和粪便性状。护理诊断及措施护理评价病人呼吸困难缓解能通过有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅对疾病有一个正确的认识，减轻或消除焦虑改善营养未发生并发症积极配合治疗睡眠质量改善PART05健康指导健康指导1、

绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。2、

饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。3、

尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。4、

预防感冒、戒烟，戒酒。5、

出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会6、

若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。健康指导呼吸训练指导：为预防呼吸困难，患者必须学会调整自己的活动量，学会放松技巧，避免呼吸困难的诱发因素，学会缩唇呼吸，让气体均匀地通过缩窄的口型呼出，腹部内陷，膈肌松弛，尽量将其呼出，呼气与吸气时间比为2:1或3:1，以不感到费力为适度，每天2次，每次10～15分钟，呼吸频率每分钟8～12次。指导有效咳嗽：病人尽可能采用坐位，先进行浅而慢的呼吸5~6次，后深吸气至膈肌完全下降，