临床流行病学第一章-绪论

临床流行病学ClinicalEpidemiology问题什么是临床流行病学？临床流行病学的用途？3EXAMPLEA51-year-oldmanaskstoseeyoubecauseofchestpain.Hewaswelluntil2weeksago,whenhenoticedtightnessinthecenterofhischestwhilewalkinguphill.Thetightnessstoppedafter2to3minutesofrest.Asimilardiscomforthasoccurredseveraltimessincethen,sometimesduringexerciseandsometimesatrest.Hesmokesonepackofcigarettesperdayandhasbeentoldthathisbloodpressureis“alittlehigh”.Heisotherwisewellandtakesnomedications,butheworriedabouthishealth,particularlyabouthisheartdisease.Acompletephysicalexaminationandrestingeletrocardiogramarenormalexceptforabloodpressureof150/96.4ForpatientAmIsick?Howsureareyou?IfIamsick,whatiscausingmyillness?Howwillitaffectme?Whatcanbedoneaboutit?Howmuchwillitcost?…….ForclinicianHowwelldovarioustestsdistinguishingamongthepossiblecausesofchestpain:anginapectoris,esophagealspasm,musclestrain,anxiety,andthelike.Willanexercisestresstestbeinconfirmingorrulingoutcoronaryheartdisease?Complications------congestiveheartdisease,myocardialinfarction,oratheroscleroticdiseaseofotherorgans----willoccur?Willtheconditionshortenhislife?…….5SourcesofinformationTheirownexperiences.Theadviceoftheircolleagues.Reasoningfromtheirknowledgeofthebiologyofdisease.Inmanysituations：themostcrediblesource

isclinicalresearch.Usethepastobservationsonothersimilarpatientstopredictwhatwillhappentothepatientsathand.Howtoassurethemannerfromtheobservationsarevalidandaccurate?------Clinicalepidemiology!第一章绪论（Introduction）§1临床流行病学的提出和发展§2概念及核心内容§3与其他学科的关系§4学科特点§5特征§6研究内容§7研究方法§8临床应用及价值§9病案§1临床流行病学的提出和发展

临床流行病学是人类与疾病不断作斗争，为科学开展临床医学研究应运而生的一门临床医学与流行病学交叉融合的学科。§1临床流行病学的提出和发展20世纪30年代提出临床流行病学概念（1938年JohnR.Paul教授，耶鲁大学）20世纪70年代末、80年代初促进和发展（DavidL.Sackett、AlvanR.Feinstein和RobertH.Flecher等）§1临床流行病学的提出和发展临床流行病学组织建立和发展1980年美国洛克菲勒基金会、世界卫生组织（WHO）1982年国际临床流行病学网INCLEN一期项目在美国、加拿大、澳大利亚建立5个国际临流资源和培训中心ICERTC22个国家建立临床流行病学单位（CEU），包括原上海医科大学和华西医科大学20世纪90年代初，二期项目开始建设，组织不断壮大…§1临床流行病学的提出和发展我国临床流行病学发展1980年，首次派员参加英国剑桥大学培训班；1983年，世行教育贷款项目，建立3个DME国家培训中心；1989年，首届临床流行病学/DME学术年会，中国临床流行病学网（CHINACLEN）；http:///1993年，中华医学会临床流行病学学会成立；CEU－－上海、华西、协和、湖南、第四军医大学、浙江等。我国著名的学者代表：王家良教授（原华西医科大学）§2临床流行病学概念概念有很多种版本，尚不统一美国耶鲁大学教授JohnR.Paul：传统的流行病学是研究人群中疾病分布及其影响因素的科学；而临流则是为临床医生和研究者提供很重要的方法学，以病人为研究对象开展工作。§2临床流行病学概念加拿大临床流行病学家DavidL.Sackett

：“临床流行病学是临床医学的一门艺术”，“是临床医学的基础学科”。美国学者RobertH.Flecher：临床流行病学是将流行病学的原理和方法应用到临床，以解决临床上遇到的问题。§2临床流行病学概念我国临床流行病学代表性学者王家良：临床流行病学是在临床医学的领域内，引入了现代流行病学与统计学等有关理论，创新了临床科研的严格设计、测量和评价的临床科研方法学，用宏观的群体观点及相关的定量化指标，从患者的个体诊治扩大到患病群体的研究，探讨疾病的病因、诊断、治疗、与预后的整体性规律，力求排除或防止偏倚的干扰，确保研究结果的真实性，使获得的研究结论有充分的科学依据，并对防病治病的循环实践有重要价值。§2临床流行病学概念定义：在临床医学研究中，以病人群体为研究对象，应用流行病学等原理和方法，观察、分析和解释临床医学中的诊断、筛检、治疗、预后以及病因等研究中所遇到的问题，并为临床决策提供科学依据的一门方法学。其核心内容是临床科研的设计(Design)、测量(Measurement)、和评价(Evaluation)（DME）§2临床流行病学概念解析在临床医学研究中（临床医学而不是基础医学）以病人群体为研究对象（病人非健康；群体非个体）应用流行病学等原理和方法（方法学）观察、分析和解释临床医学中的（干什么？）诊断、筛检、治疗、预后以及病因等研究中所遇到的问题（具体研究内容）并为临床决策提供科学依据的（最终目的）

一门方法学§3临床流行病学与其他学科的关系1.源于两大学科：+§3临床流行病学与其他学科的关系与临床医学的关系临床医学为临床流行病学的基础，如：问题的提出和结果意义的检验。临床流行病学是临床医学的基础课，解决临床问题为目的；§3临床流行病学与其他学科的关系与流行病学的关系流行病学是研究特定人群中的健康相关状况或疾病事件的分布及其决定因素。临床流行病学是流行病学的一个重要分支。二者的研究人群、研究目的是有所差异的。二者在学科理论和方法上有着紧密的联系。§3临床流行病学与其他学科的关系2.与多种学科互相融合：卫生经济学其他医学学科人文社会科学等生物统计学现代流行病学临床医学§4临床流行病学的学科特点在环境生态大众健康模式下：1.临床医学为基础2.流行病学理论为指导，多学科合作3.以个体病例为基础，扩大到相应的患病群体4.以医院为基础的个体病例扩大到社区人群疾病的防治5.由对疾病早期发现、治疗的研究，发展到对疾病发生、发展和转归规律的全面、深入的探讨，使临床医学从经验医学向循证医学转化。§5临床流行病学的特征1.群体性特征经典的临床医学只是针对病人个体的诊断、治疗及其转归；源于传统的流行病学。2.对比性特征对比是流行病学研究的核心。§5临床流行病学的特征33.统计性特征研究对象为群体，特征就是生物学变异；频率实际就是一种概率，统计学与概率论。§5临床流行病学的特征44.整合性特征预防与治疗的整合；社区健康管理与大医院疾病管理合作与良性转诊的整合；疾病预防、早诊早治与积极治疗、康复和减少并发症等的整合；行为因素控制与临床药物治疗的整合；生理、病理与心理的整合；中西医结合等。§5临床流行病学的特征55.社会性特征影响疾病的发生、发展、疗效及其转归的因素是复杂的；个体因素：遗传因素+生理+病理社会因素：病人家庭、社区生活环境、社会支持、社会医疗保障、卫生服务系统、支持性政策等。§5临床流行病学的特征66.发展性特征历史在前进，疾病谱在不断发生改变…“与时俱进”。传统传染病流行病学三环节；现代流行病学；临床流行病学。分子生物学技术的推进和发展。临流需要根据不同时期临床研究需要，研究内容与方法也要发生变化。§5临床流行病学的特征1.群体性特征2.对比性特征3.统计学特征4.整合性特征5.社会学特征6.发展性特征§6临床流行病学的研究内容1.疾病诊断2.探讨病因3.疗效评价4.临床决策分析5.循证医学6.卫生经济学评价7.其他方面…§7临床流行病学研究的方法学临床流行病学研究的核心：DME设计(Design)测量(Measurement)评价(Evaluation)临床流行病学的宗旨是：面对临床医学实践中的复杂情况，应用流行病学和生物统计学的原理和方法学，并与临床实践相结合，建立临床科研设计、测量和评价的临床科研方法学(DME)，应用于复杂的临床医学研究实践。构建一个好的科研课题疾病/病人（Patients/）研究设计（Design）的方案干预措施（Intervention）对照组的设置（Comparison）研究的结果（Outcome）时间因素（Time）PDICOT设计（Design）定义：临床研究方案和观察方法的设计1.抉择合理的设计方案研究的性质备选设计方案病因研究随机对照试验、前瞻性队列研究、病例对照研究、横断面研究临床疗效评估随机对照试验、自身前后对照、交叉研究诊断试验评估与标准诊断（金指标）相对照预后和自然病程评估队列研究疾病在人群中的定量分布横断面研究特殊病例描述和介绍病例报告、病例分析设计（Design）研究对象的正确诊断样本的来源与样本含量的估算试验措施要有创新性、安全性确定试验观察的期间要合适要有识别和防止偏倚因素干扰的对策要正确地应用统计学分析方法注重科研道德测量（Measurement）1.定义：用定量的方法衡量和比较各种临床现象；2.临床研究中用频率指标和效应指标进行定量分析。

1）试验的措施一定要有反应性和可度量性；

2）测量的方法要求由良好的敏感性和特异性；

3）测量指标的判断标准和临床意义要明确。评价（Evaluation）定义：运用科学可靠的规则评价各种临床数据、实验室数据、各种临床研究的结论等，以检验其真实性和实用性。评价（Evaluation）评价内容：研究的真实性(Validity)：PDICOT临床的重要性（Clinicalimportance）研究成果的实用性（Applicability）评价（Evaluation）内容11.研究的真实性(Validity)：研究设计方案？对照组的设置？研究对象的诊断标准？纳入/排除标准？样本量是否足够？组间可比性？有无偏倚存在，是否采取措施？统计学分析方法是否恰当？依从性如何？评价（Evaluation）内容22.临床的重要性（Clinicalimportance）：临床意义评价统计学分析和评价（不要被统计学俘虏了）卫生经济学评价：成本效果、成本效益、成本效用等临床意义统计学意义结论A+++B+-+～±C---评价（Evaluation）内容3研究成果的实用性（Applicability）:分析有无价值价值有多大？什么样条件下可以推广和适用？什么医疗环境条件下可以推广？§8对临床医学的作用和价值一、为临床科研提供科学的方法学针对研究课题的性质提供严格的科学设计防止或排除一切可能的偏倚因素的干扰应用严谨的测量指标+评价质量的标准+合理的统计方法取得真实可靠的研究结果产出最佳的研究证据为提高临床医疗质量服务§8对临床医学的作用和价值二、促进临床循证医学实践，提高医疗水平人人享受健康辨别真伪、去伪存真，提高自己诊治水平为循证医学提供了对疾病病因、诊断、治疗及预后的一系列评价的原则、标准和方法。临床医学研究循证医学临床流行病学创造证据应用证据§8对临床医学的作用和价值三、服务于医学教育，培养高质量的人才临床基础学科21世纪什么最珍贵？人才！§9临床流行病学研究的信息来源一、直接来源

病案（MedicalRecord）二、间接信息来源

临床医学文献（Literature）病案概念临床医生在诊治患者过程中的原始记录，是患者各种临床信息的载体。病案意义反映医生的医疗水平和道德修养。每一次完整病案是一次前瞻性临床试验，是验证假说的全过程。是临床流行病学研究的原始资料。金矿。病案在临床医学中的作用1.

临床医疗临床研究临床教学预防医学医院管理法律病案在临床医学中的作用1.临床医疗：记录成功的经验、失败的教训；罕见疾病、疑难病的总结；再次就诊的基础。2.临床研究：协和医院80%以上的论文都来自于病案总结，包括诊断、治疗、预后、病因、生存分析等；方法：回顾性、前瞻性、描述性。病案在临床医学中的作用3.临床教学：掌握诊治的全过程；特殊的治疗方法；补充住院病例的不足。4.预防医学：根据疾病发生、流行情况（病案统计）制定合理的防治措施和策略。如SARS.病案在临床医学中的作用5.医院管理：1）掌握主要指标变化：平均门诊量、病床周转率、平均住院日、病死率等。2）卫生资