多发伤护理查房课件

此PPT下载后可自行编辑修改多发伤护理查房大纲相关知识病史汇报病史汇报护理相关定义致伤因素临床特点辅助检查诊断标准处理原则相关创伤疾病体检护理问题预期目标护理措施评价2多发伤护理查房是指在多发伤患者接受治疗期间进行定期的护理巡视和评估。这有助于监测患者的康复进展、及时发现并处理潜在的并发症，并提供个性化的护理计划。以下是多发伤护理查房的主要内容：生命体征评估：护理人员将定期检查患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温等。他们将比较这些数值与患者的基线情况，并与医疗团队共同评估患者的稳定性和康复进展。伤口观察：护理人员将仔细观察患者的伤口情况。他们将评估伤口的愈合程度、是否存在感染迹象（如红肿、渗液、发热等），并采取适当的伤口护理措施。疼痛评估和管理：护理人员将与患者交流，了解其疼痛程度和特点。他们将评估疼痛的强度、位置和影响，以便制定个性化的镇痛计划，并与医疗团队合作调整药物和非药物疼痛管理措施。功能评估：护理人员将评估患者的功能状态，包括活动能力、感觉、运动和认知功能。他们将观察患者的翻身、坐起、行走等活动，并与康复团队协调，制定适当的康复计划。药物管理：护理人员将核实和管理患者的药物治疗。他们将确保患者按时服用所需的药物，并监测药物的效果和不良反应。此外，他们还将提供药物教育，让患者了解药物的用途、剂量和可能的副作用。精神支持：护理人员将与患者进行交流，关注他们的情绪和心理状态。他们将提供情感支持和鼓励，帮助患者应对多发伤的心理压力和应对困难。教育和康复指导：护理人员将为患者和家属提供关于多发伤康复和生活方式的教育和指导。他们将解释多发伤的康复过程，包括恢复时间、康复目标和预期结果。护理人员还将提供有关如何正确进行康复锻炼、活动限制和自我护理的指导。营养指导：护理人员将与患者讨论营养对康复的重要性，并提供个性化的营养建议。他们将强调健康饮食的重要性，包括摄入充足的蛋白质、维生素和矿物质，以促进伤口愈合和全身恢复。家庭支持和安排：护理人员将与患者的家人沟通，提供必要的支持和教育。他们将解释多发伤的康复期望和家庭参与的重要性。护理人员还将与家庭合作，制定适合患者康复和生活方式的安排和计划。随访和监测：护理人员将安排患者的随访和定期复诊。他们将确保患者按计划进行随访，评估康复进展和处理任何后续问题。护理人员将与医疗团队紧密合作，以便及时调整康复计划和治疗方案。多发伤的护理查房是一个综合性的过程，旨在全面评估患者的病情和康复进展。护理人员将根据患者的个体差异和特殊需求，提供个性化的护理和支持，以促进患者的康复和恢复到最佳状态。同时，他们还将与医疗团队、康复专家和家人合作，共同为患者提供全面的护理和关怀。3

多发、伤重、并发症多、死亡率高。

定义：多发伤是指在同一致伤因子作用下，引起身体两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤，其中至少有一处损伤可危及生命。多发伤不同于多处伤，前者是两个以上的解剖部位或脏器遭受严重创伤，后者是同一部位或脏器有两处以上的损伤。鉴别概念致伤因素受伤部位复合伤两种一个或多个解剖部位多发伤一种多个解剖部位多处伤一种同一解剖部位的两处以上4多发伤致伤因素交通事故伤：各种交通工具。坠落伤：高处坠落。钝器伤：钝器打击等。挤压伤：重物、塌方等。穿通伤：锐器、枪械等。烧伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。运动伤：扭挫伤。5多发伤致伤因素多发伤创伤部位多、伤情严重、组织破坏严重，常伴失血性休克或创伤性休克，免疫功能紊乱，高代谢状态，甚至是多器官功能障碍综合征（MODS）。6多发伤的特点伤因复杂伤情重，范围广休克多，变化快应激反应重感染率高MODS发生率高难处理，易漏诊致残率、死亡率高辅助检查X线检查超声检查CT及MRI内镜检查各种穿刺术多发伤致伤因素首先要对伤者进行快速的检查，特别是神志、面色、呼吸、血压、脉搏、瞳孔等生命体征和出血情况，确认伤者是否存在呼吸道梗阻、休克、大出血等致命性损伤。对心跳呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏；神志不清者，要保持呼吸道通畅，观察并记录患者的神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化，待生命体征稳定后，进一步询问病史，进行仔细的体格检查、实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断。多发伤是一种变化复杂的动态损伤，初期检查得出的结论可能是不全面的，必须进行动态观察。9

诊断标准

1.头颅伤：颅骨骨折，伴昏迷、半昏迷的颅内血肿，脑挫伤，颌面部骨折。2.颈部伤：颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤。3.胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，心、大血管、气管破裂，膈疝。4.腹部伤：腹腔内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿。5.泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂等。6.复杂性骨盆骨折或伴休克。7.脊椎骨折、脱位伴脊髓伤或多发脊椎骨折。8.四肢损伤：上肢肩胛骨、长骨骨折、上肢离断；下肢长管状骨干骨折，下肢离断；四肢广泛皮肤撕脱伤。单纯的脊椎压缩性骨折、轻度软组织挫伤、手足骨折等，因对整体影响不大，所以不应作为多发伤诊断。凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤10多发伤处理的四项原则

11一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤：

1）解除窒息、开放气道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸5）解除过高的颅内压以对生命构成威胁最大的学科优先处理，四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行三、改变诊疗模式由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗

伤后60分钟的处理→“黄金时间”四、遵循“救命第一,保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则

二、危重者优先12

多发伤并发脊髓损伤概述脊髓损伤SpinalCordInjury是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下迟缓性瘫痪，运动、感觉、功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia）,四肢躯干部分或全部均受累称为四肢瘫（quadriplegia）。13一、外伤性（84%）1、交通事故（45.4％）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）2、高空坠落（16.8％）：建筑、自杀、意外3、运动损伤（16.3％）：体操、跳水4、暴力：刀、枪、棍棒5、诱因：颈椎间盘的变性改变，至椎管狭窄6：地震二、非外伤性（16%） 1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎症3、脊髓血管栓塞病因14临床表现运动障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍感觉障碍神经系统表现15受伤程度、部位及复合伤不同，临床表现不同。但共同点有（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退。（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉等。临床共同表现.颈上段脊髓损伤(C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。2.颈下段脊髓损伤(C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。3.脊髓完全断裂可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。临床表现完全性脊髓损伤（完全性截瘫）:脊髓功能损伤后,损伤平面以下运动、感觉完全丧失

不完全性脊髓损伤（不完全性截瘫）:损伤平面以下运动或感觉仍有部分保存脊髓损伤程度0级肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有轻微收缩，但无肢体活动Ⅱ级肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力，故不能抬起Ⅲ级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力Ⅳ级肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱Ⅴ级正常肌力，运动自如肌力的分级

1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉

2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉

3、大脑皮质感觉：实体觉感觉障碍特殊体格检查腹壁反射：就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。巴彬斯基(Babinski)征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。治疗原则急救(6～8小时是治疗的黄金时间,掌握搬运的正确方法，以免加重颈髓损伤)复位固定功能锻炼适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压治疗方法：

1、紧急救治

2、药物：减轻脊髓水肿和继发性损伤

(甲泼尼龙冲击疗法者)3、固定和局部制动：轻者颈托固定制动、枕颌吊带牵引、重者颅骨牵引

4、其他:低温疗法、高压氧治疗

非手术治疗

手术治疗恢复脊柱解剖序列解除脊髓压迫重建脊柱稳定性

目的

1）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者

2）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓

3）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者

4）伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓手术指征术前护理现场急救病情观察心理护理

并发症的护理护理中枢性高热护理呼吸道梗阻感染应激性溃疡深静脉血栓低钠血症泌尿系感染与结石压疮定义颅脑损伤（headinjury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。

多发伤并发颅脑损伤

多发伤并发颅脑损伤一大脑功能分区

枕叶：枕叶病变产生视觉障碍，主要为皮质性失明或偏盲、视觉性发作及精神性视觉障碍，如视觉失认等。岛叶：与内脏活动有关边缘系统：损伤时出现情绪症状、记忆丧失、意识障碍、幻觉（嗅、味、视、听）、行为异常和智能改变等内囊：损伤时引起对侧安全偏瘫，内囊区损伤出现三偏症状，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲大脑皮质：与行为认知有关开放性颅脑损伤火器性颅脑损伤头皮伤颅脑非穿透伤颅脑穿透伤盲管伤贯通伤切线伤非火器性颅脑损伤锐器伤钝器伤头皮开放伤颅骨开放颅脑开放闭合性颅脑损伤头皮伤颅骨骨折脑损伤颅内出血线性骨折凹陷骨折粉碎骨折脑震荡脑挫裂伤脑干损伤下丘脑损伤弥漫性脑肿胀弥漫性轴突损伤硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿多发性血肿迟发性血肿皮下血肿血肿范围局限，位于皮下组织层，周围软组织水肿明显，血肿中心柔软帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮血肿位于帽状腱膜和骨膜之间，血肿波动明显，血肿范围广泛位于骨膜与颅骨之间，不超过骨缝，张力高，压痛，常伴颅骨骨折头皮损伤裂伤挫伤撕脱伤锐性物体，伤口整齐；钝性物体，伤口不整齐；污染率高，易出现休克位于受伤部位皮肤完整，表皮擦伤，皮下瘀血，局部疼痛头皮受强烈牵拉，可部分或全部撕脱，出血多，易休克原发性脑损伤原发性脑干损伤脑震荡脑挫裂伤意识障碍<30min，逆行性健忘，受伤前、后的经过不能回忆，头痛、头晕、怕噪音昏迷，颅内压增高，恶心，呕吐，头痛，生命体征改变，脑膜刺激征定位症状，偏瘫，失语等中脑损伤脑桥损伤延髓损伤意识障碍，瞳孔不等大，双侧交替变化，光反应消失，四肢伸直，角弓反张持续意识障碍，双侧瞳孔极度缩小，光反射消失，角膜反射及咀嚼反射消失，同向凝视，陈施呼吸或抽泣样呼吸呼吸抑制和循环紊乱，呼吸缓慢，间断，脉搏快弱，血压下降，反射消失继发性脑损伤下丘脑损伤硬膜外血肿意识与睡眠障碍，嗜睡症状，虽能唤醒，但又迅速入睡，循环及呼吸紊乱，低血压，脉速较多见波动性较大，体温调节障碍，体温高达41-42℃，尿崩每日达4000-10000ml比重<1.005，应激性溃疡意识障碍，呈现昏迷-清醒-再昏迷的过程，有明显的中间清醒或意识好转，伤后无原发昏迷而后逐渐陷入昏迷状态，伤后持续昏迷或昏迷由浅变深。头痛，呕吐，视乳头水肿继发性脑损伤硬膜下血肿颅后窝血肿脑内血肿多发性颅内血肿伴有脑挫裂伤，昏迷时间长，无中间清醒，颅内压明显升高，头痛，呕吐，神经定位体征或精神症状血肿位于脑实质内，意识障碍时间长，颅内压明显升高无定位体征，伤情变化快，易发生脑疝枕部着力伴骨折，颅内压明显升高，有小脑体征，意识障碍，50%有中间清醒期占颅内血肿的14.4%，病情危重复杂，脑疝发生率高颅内压、生命体征明显改变，死亡率高eye Scal verbalscale movescal

正常 4 回答正确 5 遵嘱活动 6

呼之睁眼 3 回答错乱 4 定位动作 5

刺痛睁眼 2 言语不清 3 肢体回缩 4

无反应 1 只能发音 2 肢体屈曲 3

无反应 1 无反应1肢体过伸 2

GCS（GlasgowComaScale）

特重〈5分，重6-8分，中9-12分，轻13-15分，昏迷<8分

(三)辅助诊断

1、CT检查是颅脑损伤首选的检查方法，可以准确地显示脑内、外损伤的部位、性质和程度，如血肿的位置、大小、形态、范围、数量以及脑实质内和脑室、脑池受压移位的情况(见下图)2．腰椎穿刺是颅脑损伤患者的诊断方法之一，腰穿压力>1．96kPa(200mmH，0)为颅内高压，<0．78kPa(80mmH：O)为颅内压降低，脑脊液化验检查含有红细胞数43'／ml以上为蛛网膜下腔出血。3．颅骨X线检查在急性颅脑损伤时，通过观察头颅X线平片，可以了解有无骨折或骨缝分离，有无颅内积气，有无颅内碎骨或金属异物。4．磁共振对于亚急性和慢性颅内血肿，尤其是CT检查为“等密度”的血肿，以及近颅顶和颅后窝等处CT检查比较困难的血肿，诊断有明显的优势。5．脑电图颅脑损伤时，脑电图检测对判断脑损伤的伤灶定位有帮助。在手术前、手术中，对癫痫灶的定位有较高的价值。6．脑诱发电位可作为脑损伤后判断脑功能损害程度的手段，是重型颅脑损伤昏迷患者脑功能监护及判断脑死亡的客观指标。【相关理论】

肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第8~10肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第4~9肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。【病因和病理】

直接暴力

棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。传达暴力塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3.混合暴力直接暴力和传达暴力合并作用的结果.肌肉收缩剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。单处骨折

是指肋骨仅一处折断者。多处骨折是指每肋两处以上折断者。多发骨折指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸：多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸连枷胸【并发症】

若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也

愈来愈大，则称为张力性气胸。患侧胸膜腔与大气直接相通伤侧胸膜腔负压消失肺委陷双侧胸腔内压力不等纵隔移位健侧肺压吸气时健侧负压升高纵隔向健侧移位

缺氧

呼气时两侧压力差减小纵隔扑动

静脉回流障碍

循环功能障碍病理生理1、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3、凝固性血胸：

经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4、机化性血胸：

手术治疗。

处理原则目的：①引流胸腔积气、积血和积液②重建负压，保持纵膈的正常位置③促进肺膨胀适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。胸腔闭式引流术置管的位置积气锁骨中线第２肋间积液腋中线和腋后线之间６－８肋间脓胸脓液积聚的最低处胸腔闭式引流的注意事项水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。水封瓶玻璃管应置于液平面以下1—2cm保持直立位。引流管周围要用油纱布条严密包盖。水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。拔管指征和方法

指征：无气体液体<50ml/24小时，脓液<10ml/24小时无呼吸困难方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿引流装置保持无菌。防止引流液的逆流。保持伤口敷料的清洁干燥。定时更换引流瓶。严格无菌操作。预防感染病史汇报46入院情况介绍患者XX，男，53岁，因“跌倒致头疼，四肢麻木25小时”车祸致多发外伤，于20XX年11月23日19:00急来我院急诊科就诊。入院时患者神志清楚，痛苦面容。双瞳孔等大等圆光反射灵敏。四肢运动丧失，反射消失，肌力0级。胸廓挤压痛，听诊呼吸音清，左肺闻及少量湿罗音。

急诊拟“多发伤”收住胸外科，入胸外科时生命体征体温：37.2℃脉搏86次/分呼吸20次/分血压130/80㎜Hg

入科后给予抗感染，止血，抑酸、营养神经、监测血糖等治疗。23-26日患者持续高热状态，27日9时患者出现意识障碍，呈浅昏迷，血氧饱和度下降至91%急诊血气示：PH7.24PCO2:61mmHgPO2:62mmHg联系麻醉科气管插管，请ICU会诊后转入重症监护室现病史入监护室情况介绍20XX年11月17日9时30分患者转入我科，患者来时意识呈浅昏迷双瞳孔等大等圆，光反射存在，气管插管在位，自主呼吸存在，颈托固定，两肺呼吸音低，散在湿罗音。四肢肌张力0级，全瘫。入科时生命体征：T:39.5℃P:90次/分BP:90/50mmHg。入科后立即予呼吸机辅助通气，心电监护，冰毯特殊物理降温，加强气道护理，平卧于床，轴线翻身等。治疗上予补液，抗感染，纠正内环境紊乱，营养神经营养支持等对症支持治疗。既往史有“高血压病”十余年，口服厄贝沙坦，血压控制良好，有“糖尿病”史十余年，予“诺和灵30R”皮下注射控制血糖血糖控制良好两年前有”脑梗塞”病史，有“冠心病”史，平时口服阿司匹林肠溶片否认手术及输血史，否认青霉素等药物过敏史

个人史吸烟20余年约20支/日，饮酒20余年，约500克/日

家族史无家族性遗传病史49辅助检查及诊断X线提示：左锁骨骨折、左侧第3-6肋骨骨折、左后踝骨折、左巨骨骨折。CT示：蛛网膜下腔出血，双侧颞叶脑挫伤，左侧创伤性湿肺。颈椎MR提示：颈椎退变，颈3-6椎间盘向后突出，后纵韧带局部增厚伴管狭窄，脊髓压迫症伴脊髓损伤.诊断：1.左侧多发性肋骨骨折8.左第五跖骨骨折

2.左侧创伤性血胸9.高血压病

3.左侧创伤性湿肺10.2型糖尿病

4.创伤性蛛网膜下腔出血11.冠心病

5.颈髓损伤伴四肢瘫

6.C3骨折

7.左三踝骨折50演变过程入室后患者后予呼吸机辅助通气，降温毯物理降温，行右锁骨下深静脉置管术;呼吸机模式：SIMV氧浓度：35%潮气量：500ml频率：15次/分PEEP8cmH20PS10cmH2OCVP:10--14cmH2O最高体温40.5°C，22：00体温降至37.8°C，测末梢血糖：14.4nmol/L医嘱予胰岛素1u/h静脉泵入，q2h监测血糖，血糖控制在6.9-11.1mmol/L。19:00患者血压88/55mmHg，医嘱予去甲肾0.1ug/（kg.min）静脉泵入下，血压维持在90-120/50-85mmHg，51演变过程11-28日呼吸机辅助通气模式CPAP，氧浓度40%，PS10cmH2OPEEP8cmH2O,降温毯持续物理降温，水温设置15℃目标体温37.5℃，体温在38℃-38.7℃.去甲肾以0.1ug/（kg.min）静脉泵入下，血压维持在100-120/70-85mmHg,血糖在胰岛素调控下在9.8-11.7mmol/L，持续胃肠减压静脉营养液卡文以45ml/h静脉滴入。演变过程11-29日上午患者入手术室在全麻下行“气管切开术”，呼吸机辅助通气，模式CPAP，氧浓度40%，PS10cmH2O、PEEP8cmH2O,最高体温38.9℃，降温毯持续控温。暂停卡文予肠内营养液百普力500ml鼻饲，患者神志转清，去甲肾调至0.06ug/（kg.min）静脉泵入血压维持在95-128/60-80mmHg胰岛素调控血糖演变过程11-30日患者神清，最高体温仍在38.9℃，医嘱根据药敏试验更改抗生素，比阿培南和万古霉素。去甲肾调仍以0.06ug/（kg.min）静脉泵入血压维持在90-135/60-80mmHg胰岛素调控血糖血糖在7.9-14.5nmol/L54日期类别

WBC(10~9/L)RBC(10~12/L)

HB（g/L）

PLT（10~9/L)

NEU%PHLacALB(g/L)11月2410.5↑4.11↓126↓16281.5↑7.24↓0.635.7↓11月2514.6↑4.13↓125↓14884.5↑7.4371.126.9↓11月2714.3↑3.69↓117↓10485.8↑7.4292.2↑27.5↓11月2819.93.92↓120↓14885.9↑7.4381.125.1↓11月2918.1↑3.88↓119↓15890.8↑7.459↑1.132.5↓11月3011.6↑3.52↓112↓15180.5↑7.4371.037.4辅助检查日期类别NakCaCl11-27122.6↓4.251,.001↓99.911-28129.9↓4.080.941106.311-29130.4↓4.110.934↓106.811-30128.9↓4.150.983↓110.2辅助检查辅助检查痰细菌涂片检查：未见细菌及真菌孢子（11-28）找到格兰阴性球菌未见真菌孢子（11-29）血培养鉴定加药敏：48h无细菌生长（11-27）

48h无细菌生长（11-29）病程中特殊治疗及病情变化NS100ml+奥美拉唑40mgivgttQq12h(11.30)NS100ml+头孢他啶3.0g(v)gttQ8H（11.27-30）NS100ml+比阿培南0.3g(v)gttQ8H（11.30）NS100ml+万古霉素1.0givgttQ8H（11.30）NS100ml+盐酸氨溴索30mg(v)gttQ12H（11.27-30）维生素B10.1g肌肉注射QD护理体检：生命体征：T38.1℃P94R24次/分BP114/71SPO295%神经系统：神志：昏迷GLS评分4+ETT

瞳孔：左3.0

mm（灵敏）右3.0

mm（灵敏）肢体活动：四肢无力全瘫肌力评分0

呼吸系统：自主呼吸弱，呼吸肌受累无力呼吸模式：机械通气：模式CPAP参数氧浓度40%PS:10PEEP:8

肺部听诊：双肺少量湿罗音循环系统：小剂量去甲肾上腺素应用中心律：心律齐窦性心率微循环情况末梢循环良好，皮肤红润温暖消化系统：正常饮食：肠内营养液鼻饲腹部体检腹部软，无压痛肠鸣音肠鸣音正常3次/分导管情况：导管：气切内套管在位胃管置入深度55

cm尿管通畅引流黄、清色尿液右锁骨下深静脉在位置入刻度16cm主侧腔回血畅一般情况：皮肤：全身多处皮肤擦伤伴青紫下颌处有2×2cm发红，压之不褪色；后颈部有4×1水泡压疮高危评分7分口腔粘膜牙齿：（正常）生活能力：（完全不能自理）睡眠：（正常）大便：（正常）小便：保留尿管语言能力气管切开患者心理状态能积极配合其他：专项护理评分深静脉血栓（DVT）Audar评分：15分（高危）坠床风险评分：6分（高危）压疮风险因素Braden评分：1+2+1+1+1+1=7分格拉斯昏迷评分：3+ETT+1=4+ETT导管风险评分：2分误吸/窒息危险因素评分：9分60

护理诊断措施.目标、评价P1:有效循环血量不足----与外伤致多处出血有关I:迅速建立中心静脉与外周静脉通路遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。快速输入胶体、等渗盐水密切监测中心静脉压、血压变化认真做好出入量记录，密切观察尿量变化O:

预期目标：12小时内体液不足得到纠正评价：通过积极抗休克治疗，患者生命体征趋于平稳P2:清理呼吸道无效----与意识障碍和呼吸肌无力有关I:密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果按需吸痰病情允许时抬高床头30-45°适宜的气道湿化予化痰药物必嗽平q12h运用经口气管插管或气切O:预期目标：不发生堵管危险评价：无管道堵塞，抽吸痰液顺利气体交换受损----与肺挫伤有关P3:I:机械通气低流量气切导管内吸氧及时吸出痰液，保持呼吸道通畅密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化O:

预期目标：呼吸平稳、血氧饱和度正常评价：无缺氧及CO2潴留，呼吸平稳，血氧饱和度正常P4:意识障碍----与颅脑损伤有关I:严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化遵医嘱按时使用脱水剂，并观察用药后的反应O:

预期目标：无颅内进行性出血无脑疝发生评价：65P5:有感染的危险与留置管道和外伤有关I:密切监测生命体征变化，严密观察早期感染征象必要时留取标本做细菌培养保持管道通畅，防止管道逆流遵医嘱使用抗生素，并观察疗效强化手卫生，做好消毒隔离，严格执行无菌操作控制探视人预期目标：患者感染得到控制O:评价：深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。P6:体温失调：>38.5（11.27）颈椎髓损伤后，自主神经系统功能

紊乱有关I:密切监测体温，心率变化，有异常及时处理给予物理降温或遵医嘱用药并观察有无出现体温骤降，大量出汗致虚脱现象及时更换潮湿的病员服及床单位，防止其受凉遵医嘱用药，输液和冬眠药物调节适宜的病室环境O:

预期目标：患者体温调控在38.0以下评价：P7:营养低于机体需要量:（血红蛋白48g/l）与禁食、体温高有关I:合理的营养支持治疗，行肠内肠