2诊断於平课件

诊断学基础制作於平

第一节问诊

问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。获取病史资料的过程又称病史采集（historytaking）。一般项目包括：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。主诉主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。主诉由三要素构成，即疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。现病史起病情况与患病时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况既往史既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。系统回顾呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统及代谢神经系统肌肉骨骼系统个人史社会经历职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。习惯与嗜好冶游史月经史

自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。婚烟史生育史

结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。家族史父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。【小结】问诊是釆集患者临床资料的最基本的、最重要的手段。全面、系统、真实的临床资料是诊断疾病的基础。掌握问诊的内容，熟悉问诊的技巧是是医院药学人员和药店药学人员所必备的知识。第二节常见症状病人主观感觉到的异常感觉或不适感觉称之为症状（Symptom）。经体格检查客观发现到的异常表现称为体征（sign）。发热是临床常见的症状表现之一，当致热源作用于体温调解中枢以及本身功能紊乱等原因，致使体温超出正常范围，称为发热。原因分类感染性发热非感染性发热发热的分度37．4℃～38．0℃时，为轻度发热（低热）；

38．1℃～39℃时为中度发热；39℃以上为高热；超过41℃为过高热。

发热的热型：

稽留热弛张热间歇热波状热不规则热（1）稽留热多为高热，体温达39C以上，持续数日或数周之久，一昼夜相差不超过1C。见于伤寒、斑疹伤寒、大叶肺炎等。（2）弛张热亦为高热，但体温波动较大，一昼夜间体温相差可达2℃以上，最低温度可降至38℃以下，常见于各种败血症、疟疾、结核病、淋巴瘤等。（3）间歇热体温波动于高热与正常之间，高热时体温可达39C以上，持续若干小时后降至正常，其后有一间歇期，一般相当规律地经24小时、48小时或数日后，体温又突然升高，如此反复发作，常见于疟疾。（4）波状热体温逐日上升，达到高热程度后，持续若干时日，再逐渐降至正常，经过数日后又重发作，如此互相交替，常见于布氏杆菌病、淋巴瘤等。（5）不规则热体温高低不规则，持续时间不定，常见于流行性感冒、风湿热，结核、肺部感染及恶性肿瘤。发热的一般处理有：体温在37.5℃～38.5℃时，可服解热止痛剂。生姜、红糖、葱白适量，用开水冲服。平卧休息，减少体力消耗，冬天要盖好被子，夏天要盖好单.针刺合谷、内关、曲池穴，强刺激快速捻转。细菌感染要应用抗生素；病毒感染要应用抗病毒药物。实行物理降温。采用酒精浴：

【治疗】1.非处方药（1）对乙酰氨基酚：解热作用强，镇痛作用较弱，作用缓和而持久，对胃肠道刺激小，正常剂量对肝脏无损害，可作为退热药的首选，尤其适宜老年人和儿童服用。（2）阿司匹林：解热镇痛作用较强，作用于下丘脑体温中枢，引起外周血管扩张、皮肤血流增加、出汗，使散热增强而起到解热作用。对正常体温几乎无影响。可以抑制血小板聚集。 （3）布洛芬：镇痛作用比阿司匹林强，退热作用与阿司匹林相似但较持久，抗炎作用较弱。对胃肠刺激为同类药物最小。

(4)贝诺酯为对乙酰氨基酚与阿司匹林的酯化物。对胃肠道的刺激性小于阿司匹林。疗效与阿司匹林相似，作用时间较阿司匹林及对乙酰氨基酚长。2.处方药安乃近：小儿退热常以20%溶液滴鼻。头痛头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，为临床上常见的临床症状之一.【病因与临床表现】颅脑感染性疾病：常伴发热、呕吐、脑膜刺激征。鼻窦炎、副鼻窦炎：常伴头部沉重感、鼻腔脓性分泌物。脑血管病变：常伴颅内高压表现、脑膜刺激征及其他神经系统表现。偏头痛：头痛多在一侧、较为剧烈，女性常与月经周期有关，用麦角胺可缓解。紧张性头痛：与焦虑、抑郁、妄想等精神因素有关：。三叉神经痛：疼痛范围局限于三叉神经分布部位，常由洗脸、刷牙、咀嚼等动作诱发。颅内占位性病变：头痛进行性加剧，伴颅內压增高及其他神经系统表现。其他：全身急性感染、中毒、高血压、颈椎病等。咳嗽与咳痰引发咳嗽与咳痰的常见原因有：呼吸道疾病胸膜疾病心脏病中枢性因素【临床表现】咳嗽的性质咳嗽无痰或痰量少，称为干咳。常见于急性咽喉炎、急性支气管炎早期等。咳嗽伴有痰液，称为湿性咳嗽。常见于支气管扩张、肺炎、肺脓肿等咳嗽的时间：①晨起或就寝时，如慢支、支扩肺脓肿等；②夜间，如左心功能不全。咳嗽的音色：嘶哑（喉炎、喉癌等）；金属音调（肿瘤压迫气道）；犬吠声见于喉头狭窄、气管受压等；声音极低见于声带麻痹、极度衰弱等。痰的性质和量：铁锈色痰→肺炎；粉红泡沫痰→肺水肿；血痰→支扩、肺结核、肺癌；脓臭痰→肺脓肿、支扩；草绿色痰→绿脓杆菌感染；烂桃样痰→肺吸虫病；棕褐色痰→阿米巴肺脓肿【治疗】1.非处方药中枢性镇咳药有右美沙芬、喷托维林；末梢性镇咳药有苯丙哌林。（1）咳嗽症状以刺激性干咳或阵咳症状为主者宜选苯丙哌林或喷托维林。（2）咳嗽的频率或程度剧咳者宜首选苯丙哌林；次选右美沙芬；咳嗽较弱者选用喷托维林。（3）咳嗽发作时间白日咳嗽宜选用苯丙哌林；夜间咳嗽宜选用右美沙芬。（4）感冒所伴随的咳嗽常选用右美沙芬复方制剂，可选服酚麻美敏、美酚伪麻、双酚伪麻、美息伪麻、伪麻美沙芬等制剂。【治疗】（二）处方药1.对频繁、剧烈无痰干咳及刺激性咳嗽，可考虑应用可待因。2.对呼吸道有大量痰液并阻塞呼吸道，应用司坦类黏液调节剂如羧甲司坦或祛痰剂如氨溴索。3.应用镇咳药的同时，宜注意控制感染，服用抗菌药物（抗生素、磺胺药、氟喹诺酮类）；或采取对抗过敏原（抗组胺药、肾上腺皮质激素）的治疗措施。【治疗】【用药注意事项】1.干性咳嗽可单用镇咳药；痰液较多，以祛痰为主。2.痰液特别多，慎用镇咳药。3.对持续1周以上的咳嗽，伴发热、哮喘等应就诊；连续口服1周，应向医师咨询。4.支气管哮喘需合用平喘药。5.不良反应：右美沙芬易引起嗜睡；苯丙哌林整片吞服注意对粘膜有麻醉作用；喷托维林对儿童有呼吸抑制，故儿童不宜使用。咯血咯血是指气管、支气管或肺组织出血，经咳嗽而咯出。青壮年咯血多见于支气管扩张、肺结核、风湿性心脏病二类瓣狭窄等。【临床表现

】年龄:青壮年：以肺结核、支气管扩张症、风心病二尖瓣狭窄多见。40岁以上，吸烟史：除慢支炎外，应警惕肺癌。咯血量：

1、24小时咯血量<100ml为小量；

2、100-500ml为中量；

3、24小时咯血量>500ml或一次咯血量>300ml或出现窒息为大量。全身情况：长期咯血而全身情况差，多见于肺结核、肺癌。全身情况好，多见于支气管扩张症等。

【治疗】病因治疗肺结核患者进行抗结核化疗，支气管扩张症患者抗菌药物治疗。止血药维生素k、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。其他预防窒息，液体疗法。胸痛常见的病因有：呼吸系统疾病心脏血管疾病肝胆疾病纵隔及食道疾病胸壁及皮肤、皮下组织或肋间肌炎症、创伤、带状疱疹、胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤、过度换气综合征、肋间神经痛等。【临床表现】

胸痛部位胸痛性质发病年龄影响因素麻醉性镇痛药吗啡、哌替啶、曲马朵等。解热镇痛药阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸等。病因治疗心绞痛可用消酸甘油等阿片类药物反复用药易引起耐受性和依赖性，临产前及哺乳期妇女禁用吗啡，可抑制呼吸。解热镇痛药可发生胃肠道反应，尤其是老年患者及原有溃疡病史者，长期应用较大剂量有危险性。

【治疗】腹痛常见的急性腹痛病因有：腹壁疾病腹腔内血管梗阻腹膜病变腹腔内脏疾病腹外器官或全身性疾病如心绞痛和心肌梗塞的疼痛可放射到上腹部。部位疼痛的性质影响因素：与饮食、体位有关

【临床表现】1.非处方药解热镇痛药如阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸等。【治疗】【治疗】【用药注意事项】阿片类药物反复用药易引起耐受性和依赖性，临产前及哺乳期妇女禁用吗啡，可抑制呼吸。解热镇痛药可发生胃肠道反应，尤其是老年患者及原有溃疡病史者，长期应用较大剂量有危险性。【治疗】2.处方药（1）麻醉性镇痛药吗啡、哌替啶、曲马朵等。（2）心绞痛可用消酸甘油等。（3）带状疱疹除了使用镇痛药物之外，还可以使用抗病毒药物如阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦。（4）反流性食管炎可以用质子泵阻滞剂如奥美拉唑，再配合胃动力药吗丁啉、西沙必利等。带状疱疹消化不良消化不良（dyspepsia）是一种由胃动力障碍所引起的疾病，也包括胃蠕动不良的胃轻瘫和食道反流病。症状表现为断断续续上腹部不适或疼痛、饱胀、烧心(反酸)、嗳气等。常因胸闷、早饱感、腹胀等不适而不愿进食或尽量少进食，夜里也不易安睡，睡后常有恶梦。胃和十二指肠的慢性炎症：使食管、胃、十二指肠的蠕动功能失调。精神因素：患者的精神不愉快、长期闷闷不乐或突然受到强烈的刺激等均可引起。胃动力不足：多由糖尿病、原发性神经性厌食和胃切除术所致。老年人的消化功能减退：易受情绪影响，食物粗糙或生冷及食物过多过油腻时也可诱发。【病因与临床表现】胃动力药多潘立酮（吗丁啉）、西沙必利。消化酶类胰酶片、干酵母、胰酶、乳酶生。抑酸药雷尼替丁，奥美拉唑（对腹痛症状较有效）等。【治疗】【治疗】1.非处方药（1）食欲缺乏者可服用增加食欲药维生素B1、维生素B6,干酵母片、人参保健丸、保和丸。（2）消化酶不足使用胰酶片、多酶片、胃蛋白酶、复合消化酶胶囊、符合乳酸菌胶囊、双歧杆菌胶囊。偶然性消化不良可用乳酶生、胃蛋白酶合剂。（3）中度功能性消化不良或餐后伴有上腹痛、腹胀可使用胃动力药如多潘立酮、西沙比利、莫沙必利。治疗

2.处方药（1）精神因素引起者必要时口服地西泮。（2）功能性消化不良服用莫沙必利等胃动力药。（3）慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡用抗酸药、胃黏膜保护药治疗【用药注意事项】1.酶或活菌制剂不耐热或易于吸湿，需要冷暗处贮存，超过有效期后不得再用，不宜用热水送服。

2.助消化药不宜与抗菌药、吸附剂同时服用，如有需要，应间隔2～3小时。

3.胃蛋白酶弱酸性环境消化力强；不宜与抗酸药同服。

4.胰酶在酸性环境中活力减弱；与等量碳酸氢钠同服，可增强疗效。腹泻(diarrhea)急性肠疾病

①急性肠感染；病毒性、细菌性、真菌性、阿米巴性、血吸虫性等；

②细菌性食物中毒：由沙门菌、嗜盐菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌等引起。急性中毒

①植物性：如毒蕈、桐油；

②动物性：如河豚、鱼胆；

③化学毒物：如有机磷、砷等。急性全身感染

如败血症、伤寒或副伤寒、霍乱与副霍乱、流行性感冒、麻疹等。

[发病原因]年龄、职业、服药史、流行区、摄取毒物或食物过敏史等起病及病程腹泻次数及粪便性质腹泻与腹痛的关系【临床表现】病因治疗如肠道感染则应用抗菌药物。助消化药胰腺功能不全引起的消化不良性腹泻选用胰酶，蛋白质消化不良者选用胃蛋白酶。止泻药药用炭、鞣酸蛋白等，化学刺激引起的可选用双八面蒙脱石。微生态制剂复方嗜酸乳杆菌片，双歧三联活菌胶囊。【治疗】便秘便秘是排便次数明显减少，每2～3天或更长时间一次，无规律，粪质干结，常伴有排便困难。有些正常人数天才排便一次，但无不适感，这种情况不属便秘。【病因与临床表现】

意识性便秘无病理状况，仅有便意未尽的感觉。功能性便秘偏食、不吃蔬菜、饮水过少、或饮食过于精细、或未养成按时排便的习惯、情绪紧张等引起粪便干结，不易排出。痉挛性病变主要为肠易激综合征或肠痉挛。慢性腹痛伴便秘或腹泻便秘交替出现，腹绞痛在排气或排便后缓解，检查无其他阳性发现。低张力性便秘多见于中老年和经产妇，由于结肠蠕动功能减弱或丧失引起。药物性便秘消炎镇痛药如布洛芬、萘普生、消炎痛等；消化系统用药如氢氧化铝、硫糖铝等制酸剂，溴化普鲁本辛、优托品、阿托品、东莨菪碱等抗胆碱药都可导致便秘。一般疗法改善饮食结构，多进食一些含粗纤维丰富的食物，以刺激肠道蠕动；多喝水；养成定时排便的习惯；适宜运动锻炼，保持身心愉快。容积性导泻药(膨胀性)麦麸、果蔬纤维等纯纤维制剂，适用于慢性便秘。刺激性导泻药如番泻叶、大黄、芦荟、决明子、果导片。直接刺激结肠的肌肉。【治疗】间神经丛，刺激黏液和氯化物的分泌，起效快。适用于急性便秘，长期使用可以导致继发性便秘，切忌长期使用。渗透性导泻药如乳果糖、硫酸镁、甘露醇可改变肠腔渗透性，将水分保持在肠腔中，增加肠道中的液体量，使粪便软化，适用于功能性便秘。润滑性导泻药如甘油、石蜡、蜂蜜，适用于老人，儿童患者。呕血上消化道出血，经口腔呕出者称为呕血。消化性溃疡、食道胃底静脉曲张破裂出血、急性胃粘膜病变是引起呕血最常见的三大原因。另外肝硬化门脉高压、肝癌、白血病、血友病、过敏性紫癜、等也可引起呕血。临床表现（1）呕血及黑便：可呈鲜红色、暗红色混有食物残渣；呕血的同时有部分血液经肠道酸化为硫化亚铁而形成黑便。（2）急性周围循环衰竭：皮肤苍白、头晕、无力、口干、出冷汗、心悸、脉搏细数、血压下降甚至休克。（3）发热：24小时内可发热，一般体温不超过38.5℃，持续3～5天。（4）氮质血症：血红蛋白被肠菌分解吸收见于尿素氮升高。便血便血是指消化道出血由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或柏油样便(出血量在50ml以上)。少量出血（少于20ml)不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称隐血便。【临床表现】便血颜色可因出血部位、出血量多少、血液在肠腔内停留时间的长短而异。出血部位愈低，出血量愈多，排出愈快，则血便愈鲜红。病因治疗治疗消化性溃疡药如西咪替丁、奥美拉唑等。肝硬化门脉高压介入及手术治疗。止血药维生素k、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。其他输血、扩容等液体疗法。【治疗】尿频、尿急、尿痛[发病原因]

尿道、膀胱或前列腺炎症。膀胱、尿道结石。膀胱、尿道异物所致。

【治疗】处方药1.男性要排除前列腺炎，如果是前列腺炎，可选用α受体拮抗剂，常用的药物有阿夫唑嗪、特拉唑嗪、坦洛新或竹林胺。2.根据病因选用不同方法治疗，细菌性感染选用抗菌药物，如氨基糖苷类、喹诺酮类等。3.结核性则抗结核化疗。治疗【用药注意事项】1.尿道相关性无症状性细菌尿如医疗需要的导尿插管不需要使用抗生素治疗。2.治疗男性前列腺炎时可以作前列腺按摩帮助患者康复。多种理疗，如微波、射频、超短波、中波和热水坐浴，对松弛前列腺、后尿道平滑肌及盆底肌肉，加强抗菌疗效和缓解疼痛症状有一定好处。3.不同类型需要不同的疗程保证治疗的效果，如急性膀胱炎一般建议疗程为7天。急性肾盂肾炎建议疗程为10～14天。眩晕眩晕是感到自身在旋转、摇晃的一种