护理查房课件

护理查房神经康复病区刘春艳护-理-查-房病例介绍12床赵文荣女性66岁主因头外伤后意识不清于2014-9-17入院诊断：脑挫伤术后入院原因：2个月前不慎发生头部外伤，急诊以“硬膜外血肿”收入我院神经外科，7月21日在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，现转入我科进行康复治疗。既往史：无既往史，无过敏史。现病史：神志模糊，问话不答，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应存在，四肢肌张力稍低，肌力检查不配合，患者目前保留胃管通常，气管切开，伤口有白色瘫液渗出，保留尿管，尿色黄，大便通畅约3天一次，便潜血(-)。Barthel评分0；Braden评分12；坠床风险评分12T36.9℃P104次/分R18次/分BP125/80mmHg护-理-查-房目前治疗给予一级护理，持续氧气吸入3h/日，保留胃管、尿管(口腔护理2次/日，气管切开处换药1次/日，尿道口护理2次/日)，鼻饲流食，雾化吸入0.9%Nacl10ml,盐酸氨溴索注射液15mg3次/日床旁康复(肢体活动2次/日)，康复踏车2次/日,中频电疗仪双侧32部位2次/日(2、5模式促进肌肉收缩)，气压式血液循环治疗仪2次/日(预防下肢静脉血栓)。口服药：奥美拉唑镁肠溶片20mg1次/日。护-理-查-房近期异常化验9.18生化全项：总蛋白56.9g/L白蛋白35.3g/L甘油三脂1.75mmol/L总胆固醇5.56mmol/L9.18血沉：29mm/h9.18凝血六项：凝血酶原时间9.5秒D-二聚体含量测定3.5gmg/LFEU9.22痰液：EC<10/LPFWBC<25/LPFG+球菌：+++（6-30/OIF）

G-杆菌：++（1-5/OIF）9.29随即血糖：5.6mmol/L护-理-查-房护理诊断清理呼吸道无效营养失调体温过高有误吸的危险有皮肤完整性受损的危险排尿异常有废用综合征的危险有脱管的可能口腔黏膜改变潜在并发症：休克潜在并发症:再发梗塞护-理-查-房护理措施一、清理呼吸道无效-与痰多不易吸出、感染有关预期目标：痰液稀少易于吸出。

1.保持病室空气清新，温湿度适宜。

2.遵医嘱予雾化吸入，加强翻身拍背，每2h一次，做好口腔护理、气管切开护理。

3遵医嘱给予有效氧气吸入，氧流量3L/min。

4.口腔、人工鼻覆盖湿纱布，防止口腔干燥破溃。

5.遵医嘱予抗炎化痰药物治疗。

6.给予间断有效吸痰，保持呼吸道畅通，注意观察患者口唇、甲床的颜色、氧气饱和度，观察痰液的性质、颜色和量评价：患者呼吸道顺畅。护-理-查-房护理措施二、营养失调：低于机体需要量-与长期卧床，低蛋白血病及摄入困难，鼻饲流食有关。预期目标：患者保持良好的营养饮食，血红蛋白恢复正常。

1.妥善固定胃管，保证有效安全进食。

2.遵医嘱予鼻饲高蛋白高维生素高热量食物，保证营养摄入，遵医嘱补液，以满足机体代谢消耗的需要。

3每鼻饲前要注意观察胃液的性质及颜色。评价：患者今日化验血红蛋白59g/L，总蛋白63.5g/L胃液、大便潜血阴性(-)护-理-查-房护理措施三、体温过高-与感染、体温中枢受损有关预期目标：患者体温降至正常范围。

1.密切监测体温变化，配合一声完善患者的血常规、血培养、痰培养、胸片等检查。

2.遵医嘱予物理降温(冰袋、温水/酒精擦浴)，注意用冷禁忌部位；遵医嘱予药物降温。

3.降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单位干燥，注意降温后反应，避免虚脱。

4.降温处理30min后复测体温，及时报告一声并做好护理记录。

5.补充水分防止脱水，予胃管内多注入温开水，遵医嘱补液，给予患者高热量、高维生素、营养丰富的食物。

6.做好口腔护理评价：患者目前体温走势正常。护-理-查-房护理措施四、有误吸的危险-与昏迷、鼻饲饮食、气管切开、反流性食管炎有关预期目标：患者未发生误吸

1.进食前，给予翻身拍背，并将床头轻度抬高(15-30度)。

2.鼻饲前前一个小时给予适当吸痰，保持呼吸道顺畅，防止误吸。

3.鼻饲前回抽胃液确定胃管在胃内并检查胃内残余量，小于100ml继续鼻饲但需减缓速度，100-150ml之间延缓或停止鼻饲。持续滴入者每4h回抽胃内容物，定时鼻饲者喂前回抽胃内物。

4.鼻饲后保持头高位0.5-1h，鼻饲中及后30min内尽量不吸痰。

5.鼻饲中若出现呕吐，应立即将患者头向一侧，停止鼻饲，进行气道清理，防止误吸的发生。

6.床边备好吸引器，如有误吸及时吸出。评价：患者未发生误吸。护-理-查-房护理措施五、有皮肤完整性受损的危险-与长期卧床低蛋白血症有关预期目标：患者皮肤完整无破损。

1.“七勤”(观察、翻身、按摩、擦洗、整理、更换、交班)。

2.保持床单位平整干燥，检查身下无受压管路、导线等。

3.加强翻身叩背q2h，避免生拉硬拽，摆放良肢位，适当按摩骨隆突处并加以软垫。

4.加强营养，进食高蛋白高维生素高热量的流质饮食。

5.每日温水擦浴，禁用刺激性洗涤用品。

6.输注刺激性药物要注意保护静脉。评价：周身皮肤完好无损坏。护-理-查-房护理措施六、排尿异常-与排尿功能受损留置尿管有关预期目标：患者留置尿管期间泌尿系统感染好转

1.保持会阴部清洁，尿道口护理2/日，更换集尿袋2/周，严格无菌操作，注意防逆流感染。

2.妥善固定尿管，避免牵拉引起尿道损伤，保持引流顺畅。

3.给予胃管内多注入温开水，以增加排尿，冲洗尿道，预防感染。

4.关注患者尿常规回报，观察尿液颜色，性质和量，如有浑浊或絮状物或呈红色及时通知医生，必要时遵医嘱予膀胱冲洗和抗感染药物。评价：患者留置尿管期间无发生相关并发症。护-理-查-房护理措施七、有废用综合征的危险-与脑挫裂伤导致运动功能受损有关预期目标：患者神志恢复有躯体活动功能。

1.安置舒适体位，摆放良肢位，保持各关节功能位置，预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。

2.经常翻身变动体位，每2小时翻身一次。

3.床上被动运动，按摩肢体。

4.恢复期指导家属被动运动练习，告知锻炼的重要性，鼓励患者及家属增强信心。评价：患者目前病情平稳，神志模糊，无法配合运动。护-理-查-房护理措施八、有脱管的可能预期目标：患者没有脱管。

1.加强宣教，做好患者及陪护的健康宣教，反复强调意外拔管造成的伤害和不良后果，并指导陪护人员配合管道维护。

2.加强巡视，加强交接班，认真检查导管，保持管道畅通，固定良好。

3.进行护理操作如：翻身、移动患者时，要妥善安置各种管路，避免牵拉、折曲。

4.患者躁动或情绪不稳时，要及时找出原因，必要时强制约束，避免拔管。评价：患者未发生脱管。护-理-查-房护理措施九、口腔黏膜改变-与长期吸痰，营养缺乏有关预期目标：无黏膜损坏

1.正确调节负压值。

2.吸痰手法正确，每次吸痰勿超过15秒，连续吸痰不应超过三次。

3.做好口腔护理2/日。

评价：无口腔黏膜损伤护-理-查-房护理措施十、潜在并发症：休克预期目标：无休克发生

1.遵医嘱合理用药，预防为主。

2.密切观察患者神志、瞳孔、T、BP、P、P生命体征的变换，如有异常及时通知医生。

3.备好抢救用药及物品。评价：患者未发生休克。护-理-查-房护理措施十一、潜在并