正常分娩各产程妇女的护理

正常分娩各产程妇女的护理临产诊断及产程分期（一）先兆临产分娩发动前，往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状，称先兆临产。1.假临产不规律的子宫收缩，分娩前1～2周，子宫出现不规律的收缩，常在夜间出现而于清晨消失，收缩持续时间＜30秒，间隔10～20分钟，收缩强度不进行性加强，间隔时间不一，孕妇自觉轻微腰酸。2.胎儿下降感产前胎先露下降进入骨盆入口使宫底下降，初产妇感到上腹部较前轻松，食量增加，呼吸轻快。3.见红分娩先兆，正式临产前1～2天，阴道内流出少量血性黏液或血性白带，称为见红。它是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。临产诊断及产程分期（二）临产的诊断临产（inlabor）开始的标志:有规律且逐渐增强宫缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。初产妇一般是宫颈管逐渐变短消失，然后宫口逐渐开大；经产妇一般宫颈管消失与宫口开大同时进行。临产诊断及产程分期（三）产程分期总产程（totalstageoflabor）即分娩全过程，是从开始出现规律性宫缩至胎儿胎盘娩出的全过程。临床上根据不同阶段的特点又分为三个产程。1.第一产程（firststageoflabor）又称宫颈扩张期，从规律宫缩开始至宫口开全。初产妇约需11～12小时，经产妇约需6～8小时。2.第二产程（secondstageoflabor）又称胎儿娩出期，从宫口开全至胎儿娩出。初产妇约需1～2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者，但不应超过1小时。3.第三产程（thirdstageoflabor）又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出的全过程，约需5～15分钟，不超过30分钟。第一产程妇女的护理（一）临床特点1.规律宫缩产程初期，宫缩持续时间较短（约30秒），间歇时间较长（5～6分钟）。随着产程进展，持续时间渐长（50～60秒）且强度增加，间歇期渐短（2～3分钟）。当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达1分钟以上，间歇期仅1～2分钟。2.宫口扩张阴道检查可以确定宫口扩张程度。当宫缩渐频且增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张，宫口扩张于潜伏期较慢，进入活跃期后加快。当宫口开全（10cm）时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。第一产程妇女的护理3.胎头下降是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。定时阴道检查能明确胎头颅骨最低点的位置，并能了解胎方位。4.胎膜破裂宫缩时，子宫羊膜腔内压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前后两部分，胎先露部前面羊水约100ml称前羊水，形成前羊水囊，有助于扩张宫口。当羊膜腔压力增加到一定程度时自然破膜。自然破膜多发生在宫口近开全时。5.疼痛分娩期的宫缩会给每个产妇带来不同程度的疼痛。疼痛的部位主要集中在下腹部及腰骶部。产妇对疼痛的敏感性和耐受性不同，可以有呻吟、哭泣、尖叫等不同的表现。第一产程妇女的护理（二）护理评估1.健康史仔细询问此次妊娠经过，过去妊娠史，一般健康状况和家族史。（1）此次妊娠经过：包括孕次、产次、末次月经和预产期，产前检查、实验室检查及特殊检查的项目结果，妊娠期是否有并发症及其处理情况。（2）过去妊娠史：包括妊娠的次数，是否有合并症，胎儿出生体重，产程及分娩方式，新生儿出生状况。（3）一般健康状况与家族史：有否过敏史，有否患内外科疾病，家族中是否有慢性疾病、血液病、遗传性疾病。2.身体状况评估产妇生命体征、精神状态、疼痛程度、休息、睡眠、饮食及大小便等情况；评估胎心率、胎产式、胎方位、羊水的性状，胎先露部的下降程度，子宫颈管扩张、会阴情况、子宫收缩力、子宫底高度、骨盆大小、乳房、皮肤、体重等。常用多普勒超声、胎儿监护仪监测胎儿宫内情况。第一产程妇女的护理3.心理-社会状况产妇面对陌生的医院环境、医护人员、工作流程及不确定的分娩结局，常感到紧张、不知所措甚至焦虑不安。评估孕产妇精神心理状态、对分娩的态度、分娩自信心。评估产妇对宫缩痛的耐受性，产妇有无要求镇痛分娩等。社会支持系统对正常分娩的认识，与产妇及家人制定分娩计划，对产程中有关问题进行讨论。4.治疗原则对于正常分娩，除非有确切的依据，不必过度干预正常产程进展。加强支持性照顾、强调自由体位活动、鼓励陪伴分娩；在没有明确的医疗指征提示母亲或胎儿异常的情况下，耐心的观察和等待是最恰当的处理策略。第一产程妇女的护理（三）护理诊断/问题1.焦虑与知识缺乏、担心分娩能否顺利进行等有关。2.疼痛与子宫收缩有关。3.知识缺乏与缺乏有关分娩知识有关。第一产程妇女的护理（四）护理措施1.心理护理专人陪伴在产妇身边，向产妇及家属做自我介绍和环境介绍，建立良好护患关系。认真听取产妇对自身情况的叙述及提问，尊重产妇的生活习惯，及时向产妇提供产程进展的信息，宫缩时按摩背部，教会正确呼吸，多给一些安慰和鼓励，消除紧张情绪，可以减轻疼痛，加快产程进展。2.生命体征监测第一产程期间，每隔2～4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压。宫缩时血压常升高5～10mmHg，间歇时恢复原状，若有异常，酌情增加测量次数并予相应处理。第一产程妇女的护理3.观察产程（1）宫缩监测：最简单的方法是助产人员将手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。定时连续观察宫缩，持续时间、强度、规律性及间歇时间。潜伏期每2～4小时观察1次，活跃期每1～2小时观察1次，一般需要连续观察至少3次宫缩，并记录宫缩情况。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看到宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是反映宫缩的客观指标。

第一产程妇女的护理（2）胎心监测：潜伏期每1～2小时听胎心1次，活跃期宫缩较频时应15～30分钟听胎心1次，每次听诊1分钟并记录。如果出现以下情况，应当持续性胎心监护：①间断性胎心听诊。胎心小于110次/分，或大于160次/分；②产妇有1次体温超过38℃，或连续2次间隔2小时测量，2次均高于37.5℃；③有活动性阴道出血；④需要应用缩宫素加强宫缩；⑤羊水有胎粪污染；⑥应用麻醉镇痛。用胎儿监护仪描记的胎心曲线，可以观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系，此法能判断胎儿在宫内的状态。第一产程妇女的护理（3）宫口扩张及先露部下降：根据宫缩情况和产妇的临床表现，适当增减检查次数。潜伏期每2～4小时检查一次；活跃期每1～2小时检查一次；经产妇和宫缩频者间隔时间应缩短。为了直观了解产程，目前多绘制产程图，将检查结果及时记录，发现异常尽早处理。产程图横坐标为临产时间（小时），纵坐标左侧为宫口扩张程度（cm），纵坐标右侧为先露部下降程度（cm），画出宫口扩张曲线和胎头下降曲线，对产程进展一目了然。第一产程妇女的护理（4）胎膜破裂：胎膜多在宫口近开全时自然破裂，见羊水流出。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状、颜色和流出量，并记录破膜时间。破膜超过12小时未分娩者，应遵医嘱给予抗生素预防感染。（5）肛门检查：在宫缩时进行，可以了解宫颈软硬程度、厚薄、宫口扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，胎方位及胎头下降程度。检查次数不宜过多，一般情况下，宫口扩张＜3cm时，每2～4小时肛查一次；宫口扩张＞3cm时，每1～2小时肛查一次。第一产程妇女的护理产妇仰卧，两腿屈曲分开，检查前用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染，检查者右手示指戴指套蘸润滑油，轻轻伸入直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲以利于示指深入。示指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再触摸两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低，然后用指端掌侧探查宫口，摸清其四周边缘，估计宫口扩张厘米数。宫口近开全时，仅能摸到一窄边。当宫口开全时，摸不到宫口边缘。未破膜者，在胎头前方可触到有弹性的前羊膜囊。已破膜者能直接触到胎头，若无胎头水肿，还能扪清颅缝及囟门的位置，有助于确定胎方位。第一产程妇女的护理（6）阴道检查：严格消毒后进行，能直接触清矢状缝及囟门，确定胎方位和宫口扩张程度。适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称已试产4小时产程进展缓慢者。产妇仰卧，两腿屈曲分开，严格消毒外阴，检查者站在产妇右侧，左手放置于宫底部，在宫缩来临时轻压宫底；右手戴好无菌消毒手套，用一至两个碘纱球，进行阴道口、大小阴唇的消毒，分泌物较多时，应擦净为止；右手示指轻轻伸入阴道内，以示指伸直并拢检查，其余手指屈曲，检查内容同肛门检查。无论是阴道检查还是肛诊检查都需观察羊水的色、质及有无气味；产妇如胎膜已经破裂，应在其臀部垫上消毒无菌巾。第一产程妇女的护理4.促进舒适（1）营造家庭分娩环境：由于我国推荐所有孕产妇住院分娩，在临产期和分娩时，陌生的环境引起妇女对分娩的认识改变。营造家庭化、温馨的分娩环境，护理人员态度温和、动作轻柔体贴，可以使产妇放松休息。减少不必要医疗干预会减轻产妇的紧张心理和维持良好的情绪。（2）支持性护理：活跃期内实行“一对一”的助产士连续性支持性护理。鼓励产妇在两次宫缩间歇期少量多次饮水、进食易消化的食物，如牛奶、米粥、水果、饮料等，以保证精力和体力充沛；保持产妇清洁卫生，临产过程中，出汗、见红、羊水经常弄湿并污染产妇的衣服和床单、产垫，护理人员应帮助产妇擦汗，协助沐浴、更换衣物，经常更换产垫和床单，大小便后行会阴清洁，以促进产妇舒适；提供分娩支持工具，如分娩球、各种舒适的坐椅、垫子等；第一产程妇女的护理（3）体位和按摩：保持自由体位，产妇感觉到最舒适的体位就是最好的体位，不宜强行要求产妇取某种体位。应用分娩球、分娩椅、床、摇椅等辅助用具或者陪产者的身体力量，使孕产妇自己有效应对疼痛。在宫缩时或宫缩间歇按摩背部、抚摸腹部或脚部对于某些孕产妇缓解疼痛同样有帮助。（4）活动和休息：宫缩不强且未破膜者，产妇可在室内走动，有助于加速产程进展。初产妇宫口近开全或经产妇宫口扩张4cm时应卧床。第一产程妇女的护理（5）排尿与排便：鼓励产妇每2～4小时排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者，必要时导尿。产妇有便意上厕所时，需有人陪伴。（6）热水浴：热水浴可以有效使人放松，水的浮力可减轻人体关节所承受的压力，去除肌肉疼痛，减轻分娩疼痛。热水浴的水温调至36～38℃，保证孕妇安全。5.分娩镇痛根据产妇情况选择非药物性镇痛或药物性镇痛。第二产程妇女的护理（一）临床特点1.子宫收缩增强进入第二产程以后，宫缩增强，持续1分钟或更长，间歇期1～2分钟。胎膜多已自然破裂，若未破膜，应予人工破膜，以利于胎头下降。2.胎儿下降及娩出随着产程进展，当胎头降至骨盆底部时，产妇有排便感，不自主地向下屏气用力。胎头宫缩时露出阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称胎头着冠。此时会阴极度扩张，产程继续进展，胎头娩出，接着出现复位及外旋转，随之前肩和后肩娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。经产妇的第二产程短，有时仅需几次宫缩即可完成胎头娩出。第二产程妇女的护理（二）护理评估1.健康史了解产程进展情况、胎儿宫内情况，胎膜是否破裂，同时了解第一产程的经过以及处理。2.身体评估了解宫口开全时间、评估子宫收缩、胎心率及羊水等情况。询问有无排便感，观察胎头拨露和着冠情况。评估会阴条件，根据胎儿大小，判断是否需行会阴切开术。3.心理-社会状况评估产妇心理状态，有无焦虑、恐惧、急躁情绪，对正常分娩有无信心。4.治疗原则准确判断产妇宫口开全、胎头下降程度，产妇是否开始屏气用力；鼓励产妇自主用力、自由体位分娩；注意评估胎儿情况，每1～2次宫缩间歇听诊胎心。第二产程妇女的护理（三）护理诊断/问题1.疼痛与宫缩及会阴部伤口有关。2.有受伤的危险与会阴裂伤及新生儿产伤等有关。第二产程妇女的护理（四）护理措施1.心理护理第二产程期间，护理人员应陪伴在旁（产妇的亲友也可陪伴），及时提供产程进展信息，给予产妇鼓励和安慰，以缓解紧张和恐惧的心理。同时给予产妇饮水、擦汗等帮助。2.密切监测胎心此期宫缩频而强，需5～10分钟听一次胎心，必要时用胎儿监护仪监测。若发现胎心异常，应立即行阴道检查，尽快结束分娩。3.选择分娩体位鼓励产妇采取自认为舒适和方便用力的直立体位分娩（非平卧位分娩，如坐、站立、手膝俯卧位、蹲位、侧卧位），推荐手膝俯卧位分娩，也可取侧卧位分娩。目前国内多数产妇采用仰卧位分娩。第二产程妇女的护理4.指导产妇屏气宫口开全后指导产妇运用腹压方法是产妇双足蹬在产床上，两手握产床把手，宫缩时深吸气屏住，然后如解大便样向下用力屏气以增加腹压。宫缩间歇时，产妇全身肌肉放松安静休息。宫缩时再作屏气动作，以加速产程进展。若产妇做得好，应及时鼓励。第二产程妇女的护理5.接产准备初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm且宫缩规则有力时，应将产妇送至产房。让产妇仰卧于产床上（坐式分娩坐在特制产椅上），两腿屈曲分开，露出外阴部，臀下置消毒便盆或塑料布，用消毒肥皂棉球擦洗外阴部，顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围（图8-19），然后用温开水冲掉肥皂水，注意用消毒干纱球盖住阴道口，以防冲洗液流入阴道。最后用聚维酮碘纱球消毒外阴部，随后取下便盆或塑料布。接生者以无菌操作常规洗手，戴手套及穿手术衣后，打开产包，铺好消毒巾准备接生。第二产程妇女的护理6.接产接产方法有仰卧位接生法、坐位及半坐位接生法、水下接生法。仰卧位接生法最常采用。（1）评估会阴发育情况：识别会阴撕裂的诱因，产妇会阴体过长、过紧、会阴水肿、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等，均易造成会阴撕裂。接生者在接生前应做出正确判断，必要时行会阴切开术。（2）接产要领：在会阴后联合紧张时，保护会阴并协助胎头俯屈，使胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，胎肩娩出时仍应注意保护好会阴。第二产程妇女的护理（3）接产步骤：1）协助娩出胎头：接产者站在产妇右侧，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。在会阴部盖消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向内上方向托压，左手同时应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈。宫缩间歇时，保护会阴的右手稍放松，但并不离开会阴，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应协助胎头仰伸。宫缩时嘱产妇张口哈气消除腹压，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。2）脐带绕颈处理：当胎头娩出见有脐带绕颈1周且较松时，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕颈2周或以上，可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带，注意勿伤及胎儿颈部。第二产程妇女的护理3）协助娩出胎体：胎头娩出后，右手仍继续保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻腔内的黏液和羊水，待胎头自然复位后，协助胎头外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径一致。接产者左手向下轻压胎儿颈部，协助前肩从耻骨弓下先娩出，再托胎颈向上使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。胎儿娩出后立即将弯盘放置于臀下收集阴道流血，测量出血量。接产时与产妇良好沟通，配合产妇不同体位与用力方式接产，宫缩时均匀地控制胎头娩出速度，缓慢娩出胎儿。注意接产者的手均势地扶持胎头，控制其娩出速度，不可强行用力阻止胎儿娩出，也不可用力挤压胎头，禁止按摩揉搓胎儿头皮组织，防止损伤或形成血肿。第三产程妇女的护理（一）临床特点胎儿娩出后，子宫底降至脐平，产妇感到轻松，宫缩暂停数分钟后重又出现。由于宫腔容积突然缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位剥离。剥离面有出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩，增加剥离面积，直至胎盘完全剥离而排出。第三产程妇女的护理（二）护理评估1.健康史了解第一、第二产程的经过及有无特殊处理。2.身心状况（1）新生儿评估：了解新生儿的健康状况，进行Apgar评分，以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分（表8-1），满分为10分，判断有无新生儿窒息及窒息严重程度。Apgar评分8～10分属正常新生儿；4～7分为轻度窒息（又称青紫窒息），需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；0～3分为重度窒息（又称苍白窒息），需紧急抢救，喉镜直视下气管内插管给氧。缺氧严重的新生儿，出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至两次评分均≥8分。1分钟评分反映胎儿宫内情况，5分钟评分反映新生儿复苏效果。评估新生儿身长、体重、有无畸形。第三产程妇女的护理（2）产妇评估1）子宫收缩及阴道流血：胎盘娩出前后，评估子宫收缩的强度、频率。评估阴道出血的时间、颜色，用称重法、容积法或面积法了解阴道出血量。产后出血总量一般不超过300ml。若阴道流血量多或血块＞1cm，最好用弯盆放于产妇臀下，以准确评估出血量，并查看子宫收缩情况；若阴道流血量不多，但子宫收缩不良、宫底上升者，提示宫腔内有积血；若产妇自觉肛门坠胀感，应注意是否有阴道后壁血肿；若子宫收缩好，但仍有阴道流血，色鲜红，应警惕软产道损伤。第三产程妇女的护理2）胎盘剥离征象：①子宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上；②脐带阴道口外露的一段自行延长；③阴道少量流血；④在产妇耻骨联合上方向下轻压子宫下段时，子宫底上升而脐带不回缩。胎盘娩出方式：①胎儿面娩出：胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离，其特点是胎盘胎儿面先娩出，后见少量阴道流血，临床多见；②母体面娩出：胎盘从边缘开始剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先见较多量阴道流血，后见胎盘母体面娩出，较少见。第三产程妇女的护理4）评估胎盘胎膜的完整性。胎盘娩出后，评估胎盘胎膜的完整性，检查有无胎盘小叶和胎膜有无残留。检查胎盘周边有无断裂的血管，以判断有无副胎盘。5）评估有无软产道裂伤：评估会阴伤口情况，有无切口延伸或软产道损伤。3.心理-社会状况评估产妇的情绪状态，对新生儿性别、健康及外貌是否满意，是否能接受新生儿，有无进入母亲角色。4.治疗原则立即处理新生儿，准确判断胎盘剥离征象，协助胎盘娩出，检查胎盘胎膜完整性，检查软产道裂伤情况，预防产后出血。第三产程妇女的护理（三）护理诊断/问题1.组织灌注不足与消耗过大和产后失血有关。2.有父母不称职的危险与产后疲惫或新生儿性别不理想有关。第三产程妇女的护理（四）护理措施1.新生儿处理（1）清理呼吸道：是处理新生儿的首要措施。用新生儿吸痰管或洗耳球轻轻吸出新生儿咽部及鼻腔黏液和羊水，以防发生吸入性肺炎。当确认呼吸道通畅而仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底，使其啼哭。若新生儿大声啼哭，面色红润，表示呼吸道已通