卒中后癫痫的管理脑梗死癫痫

单击输入您的封面副标题卒中后癫痫的管理内容PSE的诊断03PSE的治疗与预后04PSS与PSE定义01PSE的流行病学与发病机制02卒中后癫痫发作：卒中后单次或复发性痫性发作，与卒中导致的可逆性或不可逆性脑组织损伤有关，而不考虑卒中后出现发作的时间。卒中后癫痫：卒中后出现两次及以上的非诱发性癫痫发作，通常卒中前无癫痫病史，在卒中后一定时间内出现癫痫发作，排除脑部和其他代谢性病变，一般脑电监测到的痫性放电与卒中部位具有一致性。根据卒中后癫痫发作出现的时间。卒中后痫性发作分类Earlyseizures(ES):目前界定不一，指发生在卒中后24小时、48小时、1周、2周、或者1月Lateseizures(LS):目前公认的界定是发生在卒中后2周一种特殊类型：卒中后癫痫持续状态内容PSE的诊断03PSE的治疗与预后04PSS与PSE定义01PSE的流行病学与发病机制02卒中后癫痫的流行病学

约2－4％的卒中患者会发生癫痫卒中是成年人中症状性癫痫的主要原因，约达11％约1/3的卒中后癫痫发生在老年人群卒中后痫性发作及癫痫危险因素卒中类型/次数

一项回顾性研究纳入6044例卒中患者，研究卒中后24小时内痫性发作及其影响因素,发现卒中后24小时内痫性发作总的发生率为3.1%在出血性卒中,年轻患者以及高Rankin评分的患者发生率相对更高,

在ICH/SAH患者为8.4%，明显高于其他类型心源栓塞性缺血性卒中发生率高于其他类型缺血性卒中。卒中后24小时内痫性发作与卒中后1月内高死亡率相关。种族和缺血性卒中的位置不增加24小时内痫性发作的风险反复多次脑卒中

JerzyP.Szaflarski,AngelaY.Rackley,DawnO.Kleindorfer,JaneKhoury,DanielWoo,RosemaryMiller,KathleenAlwell,JosephP.Broderick,BrettM.Kissela(2008)Incidenceofseizuresintheacutephaseofstroke:Apopulation-basedstudy.Epilepsia49(6),974–981doi:10.1111/j.1528-1167.2007.01513.x

BladinCF,AlexandrovAV,BellavanceA,etal.Seizuresafterstroke:aprospectivemulticenterstudy.ArchNeurol2000;57:1617–1622.卒中后痫性发作及癫痫危险因素另一项纳入2021例患者的大型前瞻性研究发现，出血性卒中，LS的发生风险为2.6%，而缺血性卒中为3.8%近期一个回顾性研究1428例患者，卒中后随访5年，发现卒中后癫痫发生风险在出血性卒中为12.8%，而脑梗死为2.7%脑静脉血栓形成患者发生癫痫的比率在5%和26.6%之间，而蛛网膜下腔出血为7％左右脑出血、脑静脉血栓形成、蛛网膜下腔出血发生ES的几率比脑梗死更高，对于LS是否存在这种现象还不清楚BenbirG,InceB,BozluolcayM.Theepidemiologyofpost-strokeepilepsyaccordingtostrokesubtypes.ActaNeurolScand2006;114:8–12.卒中后痫性发作及癫痫危险因素

卒中位置/大小皮质卒中是ES的独立危险因素，其风险较皮质下卒中高两倍。而腔隙性梗死的发生率在2.6%—3.0%之间皮质卒中的位置是否是LS或癫痫的危险因素目前还不清楚脑叶卒中也不能预测风险梗死区域的残存脑组织可能代表了另一个风险因素卒中病灶面积大卒中后痫性发作及癫痫危险因素卒中严重程度尽管大量研究显示卒中严重程度和卒中后ES相关，但其是否是独立危险因素还不确定一个前瞻性研究，显示ScandinavianStrokeScalescore低于30预示卒中后癫痫发生风险OR.为4.9LossiusMI,RonningOM,SlapoGD,MowinckelP,GjerstadL.Poststrokeepilepsy:occurrenceandpredictors—along-termprospectivecontrolledstudy(AkershusStrokeStudy).Epilepsia2005;46:1246–1251卒中后痫性发作及癫痫危险因素

ES和LS研究发现卒中后1周发生ES的患者，LS或癫痫的发生风险明显增高发生LS的患者约54％－66％发生卒中后癫痫卒中后痫性发作及癫痫危险因素卒中前疾病高胆固醇血症可以防止卒中后ES卒中前痴呆明显与脑梗死后LS相关早发癫痫、痴呆、小血管病、高血压、外周感染特殊类型卒中的痫性发作和癫痫

SAH：入院前18%SAH发生过痫性发作，入院后为4-10%，动脉瘤性SAH达10-26%大脑静脉和硬脑膜窦血栓：10-61%的静脉窦血栓患者发生痫性发作，但LS仅发生在ES及出血性卒中青年卒中：针对青少年卵圆孔未闭和室间隔动脉瘤引起的隐源性卒中研究发现：7天内发生痫性发作为2.4%，在24h内则达71%

颈动脉内膜切除和血管支架：罕见（0.8%），原因不详，过度灌注、微栓塞、低灌注等卒中后癫痫持续状态

卒中作为癫痫持续状态的病因已经得到证实，但是目前并未得到关注，相关研究较少一个回顾性研究，发现1174例卒中患者，卒中后癫痫发生率为15％，其中癫痫持续状态占9％。其他也有19％，17％,14％的报道卒中后癫痫持续状态

有研究经多变量统计分析后，发现卒中后癫痫持续状态与卒中后功能恢复差相关，但未发现卒中后癫痫持续状态与卒中危险因素，卒中类型（梗死或出血），卒中位置及病因，卒中病灶大小，皮质是否受累及痫性发作类型等相关与晚期发生癫痫持续状态的患者相比，早期发生卒中后癫痫持续状态的患者具有较高的再发风险和较高的死亡率SibelK.Velioglu,MD;MehmetÖzmenoglu,MD;CavitBoz,MD;ZekeriyaAlioglu,MD.StatusEpilepticusAfterStroke.Stroke.2001;32:1169-1172.卒中后痫性发作对卒中预后的影响卒中后痫性发作对卒中预后的影响目前还没有定论有研究发现发生ES的脑梗死患者，其在卒中后的48小时到1年内，有更高的死亡率而在出血性卒中ES与NIHstrokescale恶化和CT上脑中线移位有关大多数研究认为LS对脑功能恢复的长期预后有影响，但也有阴性的报道卒中后痫性发作病理生理机制

Earlyseizures源自神经细胞生化代谢的紊乱，如细胞外谷氨酸浓度增加，细胞内[Ca2+]增加及钙稳态机制的失常等Lateseizures目前认为源自神经胶质增生和脑膜脑瘢痕形成有关。细胞膜生理特性改变，神经元选择性丢失、神经元活动同步化等导致痫性发作。另外受损神经元长期保持了[Ca2+]及钙稳态机制改变的可塑性变化也是一个重要原因内容PSE的诊断03PSE的治疗与预后04PSS与PSE定义01PSE的流行病学与发病机制02卒中后癫痫的诊断

临床表现：可见任何类型的发作，其中单纯部分性发作最常见，约2/3患者表现为部分性发作，1/3表现为全面性发作或部分性继发全面性发作。卒中病史：缺血性卒中部分性（局灶性）发作多见多数为LS，出血性卒中全面性发作多见多数为ES。EEG：70-80%呈局灶性棘波者临床有痫性发作；呈局灶性慢波、弥漫性慢波和EEG正常的患者癫痫发作风险分别为20%、10%和5%。影像学检查：皮层受累是癫痫发生的高危因素，比一次脑电图结果更能预示癫痫的发生.排除其他可以导致癫痫发生的高危因素：如已存在的基础疾病：药物致痫作用、撤药反应（苯二氮卓类）、代谢紊乱（如血糖异常）等卒中后癫痫的诊断

与卒中相关的肢体抖动型TIA、谵妄、偏身投掷、舞蹈和肌张力障碍另有诱因的发作，比如感染、电解质紊乱和心律失常等造成的抽搐均需与PSE鉴别PSE的特殊表现形式，如精神、认知和行为异常等癫痫发作造成的Todd’s麻痹（有报道可持续4天）也需警惕被误诊为卒中再发EEG有助于鉴别痫性与非痫性发作，增加非惊厥性发作识别率内容PSE的诊断03PSE的治疗与预后04PSS与PSE定义01PSE的流行病学与发病机制02癫痫全程管理的理念将“管理”理念引入癫痫全程治疗过程中以患者为中心，关注患者整个治疗过程控制癫痫发作最好的治疗效果，身心健康减少不良反应癫痫全程管理的目标

建立良好的医患关系，提高患者的依从性，提倡规范治疗尽可能减少或避免药物不良反应，包括近期及远期不良反应，提高患者的药物保留率治疗相关共患病提高患者生活质量，保持心理健康，使其重返社会卒中后癫痫的治疗

预防性抗癫痫药物治疗？首次卒中后痫性发作需不需要抗癫痫药物治疗？对于卒中患者哪种抗癫痫药物是最合适的？抗癫痫治疗需要多长时间？短期预防性抗癫痫药物治疗

对于缺血性卒中没有证据支持短期预防性抗癫痫药物治疗Ferro,JoseM.等的一项研究支持对具有幕上损害的脑静脉窦血栓形成患者进行预防性抗癫痫药物治疗。指南推荐不建议CVT患者常规预防使用抗癫痫药物。首次癫痫发作的CVT患者，应尽早使用癫痫药物控制发作（I,B）。对于出血性卒中一些指南建议短期预防性抗癫痫药物治疗，但苯妥英钠预防性治疗蛛网膜下腔出血与神经功能及认知预后差有关也有学者认为鉴于目前缺乏足够的证据支持预防性治疗，因此不建议在卒中患者预防性抗癫痫药物治疗Ferro,JoseM,Canhao,Patricia,Bousser,Marie-Germaine,etal.Earlyseizuresincerebralveinandduralsinusthrombosis-Riskfactorsandroleofantiepileptics.STROKE,2008,39:1152-1158.中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南2019首次卒中后痫性发作需不需要抗癫痫药物治疗？以下几个问题需要考虑：抗癫痫药物对卒中预后的双重影响首次痫性发作未治疗，再次发作是否会影响患者预后卒中患者特点，比如共服药（特别是抗凝剂和抗血小板聚集药物）对抗癫痫药物治疗的反应性如何及平均年龄等抗癫痫药物对卒中预后的双重影响

一些抗癫痫药物具有神经保护作用，如苯妥英钠、拉莫三嗪、硫加宾、唑尼沙胺、左乙拉西坦、托吡酯等，这在动物脑梗死模型得到证实另一方面，某些抗癫痫药物如苯妥英钠、苯巴比妥等具有影响神经功能恢复的作用，但卡马西平没有此作用一些旧的一线抗癫痫药物影响患者预后已经得到证实首次卒中后痫性发作未治疗的潜在风险

首次卒中后LS，再次发生痫性发作的风险在54％－66%之间；首次ES后为43％左右。这和普通人群首次无明显诱因的痫性发作后再发无明显区别尽管尚无定论，但卒中后ES可能与高死亡率和癫痫持续状态相关，因此建议治疗卒中后首次ES；同时，也有学者建议治疗卒中后首次LS另外有学者建议个体化治疗。主要根据首次痫性发作的特点和患者的意愿抗癫痫药物的选择

药物选择基于药物对卒中后预后的影响药物间的相互影响如与抗凝剂和抗血小板聚集药物的相互作用控制卒中后痫性发作的可能性老年患者抗癫痫药物治疗的普遍问题抗癫痫药物的选择

大多数第一代抗癫痫药物如苯妥英钠，苯巴比妥，丙戊酸钠，苯二氮卓类等不是治疗的首选旧的抗癫痫药物如苯妥英钠和苯二氮卓类药物影响脑梗死预后旧的抗癫痫药物存在与其他药物如华法林，肝素等相互作用新一代抗癫痫药物如拉莫三嗪，加巴喷丁，奥卡西平，妥吡酯，左乙拉西坦等不存在这种现象抗癫痫药物的选择

卒中后癫痫较其他类型的痫性发作更容易控制有研究用加巴喷丁治疗卒中后癫痫，平均随访30个月，81％的患者无痫性发作因此药物的选择和剂量不应以最大治疗效能为目的，同时应该考虑其他的影响因素抗癫痫药物的选择

老年患者癫痫容易