带锁髓内钉与钢板固定治疗胫骨干骨折的疗效比较

带锁髓内钉与钢板固定治疗胫骨干骨折的疗效比较摘要：目的对比带锁髓内钉与钢板固定治疗胫骨干骨折的优缺点。方法：回顾性分析自2012年1月至2017年1月收入我院确诊为胫骨干骨折的患者167例，依据手术方式将其分为带锁髓内钉组（80例）与钢板固定组（87例）。收集两组患者以下指标：一般情况、手术时间、住院时间、骨痂出现时间、愈合时间、患者负重时间、术后内固定物取出时间、术中失血量、手术相关并发症、手术疗效，并进行比较。结果：两组患者一般情况不存在显著性差异，髓内钉组与钢板固定组手术时间（100.21±12.33VS125.32±14.41分钟），术中失血量（78.16±9.93VS137.17±12.94ml），住院时间（13.45±2.64VS17.53±3.41天）、骨痂出现时间（2.67±0.55VS3.34±0.64月）、愈合时间（5.76±1.43VS7.03±1.89月）、负重时间（3.01±0.72VS3.86±0.64月）、内固定物取出时间（13.13±2.45VS17.24±2.86月）均存在显著性差异。髓内钉组手术相关并发症低于钢板固定组（2.5%VS9.2%，P<0.05），手术总体有效率也同样存在显著性差异（98.8%VS86.2%，P<0.05）。结论：胫骨干骨折时采用带锁髓内钉治疗疗效比钢板固定更具有优势，值得在临床中推广。关键词：胫骨干骨折；带锁髓内钉；钢板固定；疗效；预后TreatmentoftibialshaftfracturewithinterlockingintramedullarynailandplatefixationABSTRACT:ObjectiveTocomparetheadvantagesanddisadvantagesofinterlockingintramedullarynailandplatefixationinthetreatmentoftibialshaftfractures.Methods:167patientswithtibialshaftfracturediagnosedinourhospitalfromJanuary2012toJanuary2017wereretrospectivelyanalyzed.Theyweredividedintointerlockingintramedullarynailgroup(80cases)andplatefixationgroup(87cases).Thefollowingindicatorswerecollected:generalcondition,operationtime,intraoperativebloodloss,hospitalizationtime,callusappearancetime,healingtime,patients'weight-bearingtime,removaltimeofinternalfixatorafteroperation,operation-relatedcomplicationsandoperationefficacy,andwerecomparedbetweenthetwogroups.Results:Therewasnosignificantdifferenceingeneralconditionbetweenthetwogroups.Theoperationtimeofintramedullarynailgroupandplatefixationgroupwas(100.21+12.33VS125.32+14.41minutes),intraoperativebloodloss(78.16+9.93VS137.17+12.94ml),hospitalizationtime(13.45+2.64VS17.53+3.41days),callusappearancetime(2.67+0.55VS3.34+0.64months).Thehealingtime(5.76+1.43VS7.03+1.89months),weight-bearingtime(3.01+0.72VS3.86+0.64months)andremovaltimeofinternalfixator(13.13+2.45VS17.24+2.86months)weresignificantlydifferent.Thecomplicationsrelatedtooperationinintramedullarynailinggroupwerelowerthanthoseinplatefixationgroup(2.5%VS9.2%,P<0.05),andtheoveralleffectiverateofoperationwasalsosignificantlydifferent(98.8%VS86.2%,P<0.05).Conclusion:Interlockingintramedullarynailismoreeffectivethanplatefixationinthetreatmentoftibialshaftfracture,anditisworthpopularizinginclinicalpractice.Keywords:tibialshaftfracture;interlockingintramedullarynail;platefixation;curativeeffect;prognosis胫骨干骨折在临床工作中较常遇见，高能量、暴力损伤常可导致胫骨干骨折的发生，并且骨折的同时多伴随有较严重的软组织损伤。胫骨干骨折的临床治疗与后续的功能恢复都面临较大难度，近年来随着我国经济的发展，交通及建筑行业的发展，各种意外性骨折也呈上升趋势。更加合理有效的治疗方式就显得尤为重要。以往多以钢板固定作为主要治疗方式，但经过研究发现，经过这一方式治疗胫骨干骨折，疗效尚不能令人满意[\o"谭耀灵,2015#419"1]。并且现代骨折治疗理念已逐渐由AO向BO转变，BO治疗理念已被普遍接受，BO治疗理念重要的一点就是微创[\o"Naik,2013#428"2]。同时现代医疗器械的发展，也为微创治疗提供了可能。现在带锁髓内钉已成为胫骨干骨折的常用治疗方法[\o"Busse,2008#420"3]。本文以带锁髓内钉治疗胫骨干骨折作为主要研究内容，与钢板内固定治疗进行比较。以寻找治疗胫骨干骨折的合理治疗方式。1资料与方法一般资料选取2012年1月至2017年1月收入我院，并经证实为胫骨干骨折的患者167例，男性101例，女性66例。患者年龄19-72岁，平均年龄43.15±5.22岁。骨折原因：交通意外98例，生活意外41例，暴力损伤28例。167例患者中，125例为一处胫骨干骨折，32例患者为2处胫骨干骨折，10例患者胫骨干骨折多于2处，共有224处骨折。按照是否为开放性骨折分为开放性骨折71例，92处；闭合性骨折96例，132处。按AO分型分为A型51例，B型66例，C型50例。按照Gustillo分度，I度损伤52处，II度损伤32处，III度损伤8处。术前与患者充分沟通，将两种手术方式的利弊告知患者，由患者自行选择手术方式。根据手术方式不同，将80例患者归入带锁髓内钉组，将87例患者归入钢板固定组。对于部分采用保守治疗或联合治疗的患者不纳入本次研究。对于胫骨干骨折合并关节内骨折的患者同样未被纳入本次研究。为避免其他因素影响手术治疗效果，本次研究，只选取采用单一（带锁髓内钉或钢板固定）治疗方式的患者作为研究对象。本研究获得了本院伦理委员会审核及批准。两组患者的一般情况如表1所示。表1两组患者一般情况组别患处年龄男/女A/B/CGustillo(I/II/III)髓内钉组（80）10045.46±5.2348/3223/38/2421/15/3钢板组（87）12443.84±6.8153/3428/28/2631/17/5治疗方法术前准备：所有患者中闭合性骨折的均在骨折后7天内择期进行手术治疗，平均准备时间为5天。对于开放性骨折伴有软组织损伤的患者，均先急诊进行清创处理，术后视创口愈合情况定内固定手术时间，平均较闭合性骨折手术时间推迟约3天，手术前均常规给予抗生素预防感染，后予行闭合复位带锁髓内钉治疗或钢板内固定治疗。所有骨折，术前均进行医用石膏托固定患肢，使用药物对症治疗，直至软组织肿胀消退后，根据放射学检查对比健侧与伤侧胫骨干长度，选择合适长度的钢板或带锁髓内钉进行手术治疗。手术方法:本院使用的带锁髓内钉为厦门大博医疗科技股份有限公司生产。钢板为常州奥斯迈医疗器械有限公司生产的胫骨普通接骨板或LCP钢板。所有入组患者均采用仰卧位进行手术，麻醉方式采用连续硬膜外麻醉，于大腿根部包扎止血带。带锁髓内钉组：患者采用仰卧位，伤侧髋关节屈曲80°，膝关节屈曲超过90°，于髌韧带内侧作长约4cm的切口，并解剖切开至显露胫骨结节，暴露胫骨斜坡后钻开骨皮质，并依据实际情况选择扩髓器，常规选择8mm扩髓器作为初始扩髓器。一般扩髓至髓内钉大1mm时即可。一切就绪后打入合适的带锁髓内钉，在C臂机透视下，待骨折对位及髓内钉位置满意时，依靠瞄准器，交锁远、近端锁钉各两到三枚，再次C臂机透视，骨折对位及锁钉位置满意，反复冲洗，逐层缝合，关闭切口。钢板固定组：患者仰卧，依据实际情况采取前内侧或前外侧切口，为避免影响皮肤及骨质愈合，切口选择胫骨前缘肌肉组织较丰富的部位。为保留骨膜与软组织血运，显露时减少皮下分离，并减少骨膜剥离，以保留骨折端的血供，术者相互配合，尽可能达到解剖复位，防止发生错位愈合。解剖复位后放置加压钢板，确定固定孔，拧紧固定螺丝，观察复位及钢板位置满意后，反复冲洗，逐层缝合，关闭切口，加压包扎。术后治疗术后使用抗生素治疗1-2天，同时给予脱水消肿药物对症治疗，术后一周，由医护人员辅助患者拄拐下地主动活动，或进行被动功能锻炼。对于稳定性骨折可拄拐部分负重，对于非稳定性骨折，可适时延长负重运动。疗效评价根据治疗效果，两组患者从以下方面进行评价：手术时间、住院时间、骨痂出现时间、愈合时间、患者负重时间、术后内固定物取出时间、术中失血量、手术相关并发症、手术疗效。伤口感染、骨筋膜室综合症及手术引起的其他身体异常判定为手术相关并发症。统计学方法使用spss22.0软件进行数据分析，连续性资料使用两组独立样本t检验，计数资料使用卡方检验。若P<0.05则认为两者差异具有统计学意义。结果带锁髓内钉组与钢板组患者手术效果比较如表2所示表2两组患者手术效果比较情况手术时间（分钟）住院时间（天）骨痂出现（月）愈合时间（月）负重时间（月）固定物取出（月）髓内钉组（80）100.21±12.3313.45±2.642.67±0.555.76±1.433.01±0.7213.13±2.45钢板组（87）125.32±14.4117.53±3.413.34±0.647.03±1.893.86±0.6417.24±2.86检验值5.265.337.279.244.878.64P值0.0410.0380.018<0.0010.046<0.001两组患者并发症发生率如表3所示表3两组患者并发症发生率发生率X2值P值髓内钉组（80）2.5%(2/80)4.260.048钢板组（87）9.2%(8/87)两组患者总体有效率如表4所示表4两组患者总体有效率发生率X2值P值髓内钉组（80）98.8%(79/80)6.230.037钢板组（87）86.2%(75/87)讨论胫骨形态比较特殊，中上1/3段呈三角形，下1/3呈四边形，中部交界处较薄弱，为骨折好发部位，胫骨上部连接膝关节，下部连接踝关节，因缺乏大量肌肉的包裹，若发生骨折，血运常较缺乏，因此选择合适的手术方式以减少骨膜的破坏对于骨折愈合具有重要作用[\o"Teraa,2013#429"4]。胫骨干骨折时临床上最常见的骨折之一，成人胫骨干骨折占全部成人胫腓骨骨折的24.75%[\o"Slobogean,2015#422"5]，胫骨的解剖形态具有其特殊性，损伤的机制也具有复杂性，手术治疗并且稳固的固定对于患者具有重要作用。不同的固定方式决定了不同的疗效，所以采用合理的固定方式是成功治疗此类骨折的重要因素。若选择的固定方式不恰当，不仅容易导致伤口感染，还会延缓骨折愈合，导致骨不连、骨折延迟愈合等不良后果。所以对各种固定方式优缺点的掌握，并适时选用合理的固定方式是对临床医生的重要考验。对于胫骨干骨折采用什么固定方式进行适当治疗，需要综合考虑多方面因素后进行抉择，这其中包括骨折类型，骨折部位，软组织损伤程度，是否污染等。治疗方案的选择主要是坚强内固定与适当固定加强骨折端血液供应的矛盾[\o"Topliss,2005#421"6]。近年胫骨干骨折手术治疗方法中，主要以钢板固定及带锁髓内钉为主要治疗手段，两种手术方式各具优缺点，带锁髓内钉具有操作简便，二次创伤较小，固定牢靠，对骨折端软组织剥离少等优点，它属于中轴固定，较少应力遮挡，符合人体工程学要求，可以有效减少对正常生物力学的干扰。动力带锁不仅起到固定作用，并且能在轴向给予一定的压力对患侧进行刺激，提供骨折愈合所需要的适当的应力刺激，这种刺激可以加速骨痂生长，并且能避免非中心固定导致骨板下骨膜的坏死和损伤骨局部血运的破坏。对于因骨折引起的成角、分离、旋转、重叠、移位等，带锁髓内钉都可以有效的进行控制。并且灵活运用髓内钉可以使骨折得到最大的稳定作用。因为不需要进行外固定，所以术后早期进行功能活动和负重成为可能，并且能有效防止关节僵硬等不良反应。带锁髓内钉不用塑形，插入患侧肢体后，生物力线可以得到有效的恢复。另外一个优点就是带锁髓内钉与骨折部位距离较远，骨折断端与软组织之间不存在异物刺激，可以有效的降低瘢痕组织的增生与粘联，并且无菌性炎症的发生率也明显降低，有利于关节活动度与软组织生理性滑动的恢复。并且与钢板固定相比，髓内钉固定具有相对更强的抗弯、抗轴向压缩、抗扭能力，具有更优越的生物力学特性[\o"张翘,2009#424"7]。目前只要胫骨骨折端可容纳一枚带锁髓内钉的空间即可进行置钉治疗，对于严重开放性胫骨骨折，多段粉碎性骨折都可使用带锁髓内钉固定治疗，并且可取得较好的预后[\o"李钢,2013#423"8]。钢板内固定治疗胫骨干骨折同样具有优势，对于近关节的胫骨远端骨折，更适合使用钢板内固定治疗[\o"Sahu,2018#426"9]。随着手术观念的改变，临床医生对生物学内固定术的认识不断加深，保护骨折周边环境受到越来越多的重视。生物学微创钢板接骨技术得到长足的发展与进步，钢板内固定治疗不需要做扩髓治疗，也不需要剥离骨膜，钢板放置于骨膜表面，故对骨折处的血运干扰较小，钢板多放置于胫骨内侧，与来自外侧、后侧的肌肉应力相中和而取得平衡。较符合生物力学特征。但钢板内固定术常需广泛剥离软组织，因而容易造成伤口愈合不良，骨延迟愈合，切口感染，骨不连等严重后果[\o"张普晟,2006#425"10]。就手术层面而言，带锁髓内钉操作简便，切口较小，损伤较小，可选择开放穿钉或者闭合穿钉，可以起到髓腔夹板作用。因为无需剥离骨膜，所以骨膜血运不会受到损伤。髓内钉固定力臂较长，应力均匀分布于骨干轴线上，不易发生折弯变形，并且骨折愈合后，能更快取钉且损伤较小。本研究为加大髓内钉与骨干的接触面，首先采用扩髓操作加大髓腔空间，目前对于是否扩髓意见还不统一，扩髓主要是可以延长髓腔内可工作长度，增加髓内钉与髓腔接触面积，增加固定的强度。非扩髓对骨膜系统血供破坏较小，缩短手术时间，降低骨折移位及感染发生率。但患者负重时间时间较晚[\o"Antekeier,2005#427"11]。对于何种操作方式更为有利，还有待于进一步研究。综上所述，与传统钢板内固定术相比，带锁髓内钉可有效减少对骨折部位本身及周边血液供应的损伤。并且能较好的适应生物力学的要求。取得更加有效的预后，值得在临床中进一步推广。[1] 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