2021年慢性阻塞性肺疾病的筛查与早期诊断(全文)

2021年慢性阻塞性肺疾病的筛查与早期诊断(全文)文章：2021年慢性阻塞性肺疾病的筛查与早期诊断（全文）对慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）高风险人群进行筛查有助于早诊断、早干预及预防疾病进展。当前，公众对慢阻肺知晓率低下、基层医生对慢阻肺相关知识掌握不足、肺功能检查的普及率低等问题，均增加了早期诊断的困难。采用调查问卷和肺功能检查等方法进行主动病例发现（activecase-finding），是目前国内外常见的筛查技术手段。而更适合中国国情的、准确、便捷和经济的筛查模式仍在积极探索中。本文简要介绍慢阻肺筛查诊断的现状和研究进展，以期为促进慢阻肺的早干预和减缓疾病进展提供参考。根据世界卫生组织数据，每年约有300万人患慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺），该病预计将在2030年成为全球第三大主要死因［1］。中国有近1亿慢阻肺患者，其在40岁及以上人群中的患病率为13.7%［2］。慢阻肺已位于我国单病种死因排序的第三位。而目前国内外对慢阻肺的认识和诊疗仍有不足，因此，对高风险人群进行筛查、诊断和评估，可减少漏诊和误诊，并有利于尽早干预和预防以延缓疾病恶化、改善预后［3］。基层医疗机构面临着最广大的患者群体，承担绝大部分患者的首诊首治任务，是居民健康的“守门人”，也是慢阻肺的“守门人”。加强基层医疗机构在高危人群中发现和早期诊断慢阻肺具有重要意义。一、慢阻肺的早期筛查的重要性多种因素可导致慢阻肺的发生，其中吸烟是重要诱因之一。在生命早期，各种原因所致的肺发育不良或肺功能下降与成年时慢阻肺的发生相关［4,5］。此外，环境因素（如二手烟、PM2.5）和遗传因素等也与慢阻肺发病密切相关。具有慢性呼吸道症状、慢性呼吸系统疾病史、危险因素暴露（如吸烟、职业有害因素、室内使用污染燃料等）、儿童期严重呼吸系统感染或慢性呼吸系统疾病家族史等的任一项者均可被列为慢阻肺高危人群［6］。研究数据显示中国≥40岁的居民中慢阻肺高危人群比例为89.5%，在这类人群中，有必要采取综合的防控策略以减少其危险因素流行水平［6］。慢阻肺起病隐匿、漏诊率高，未及时确诊可导致患者死亡率和急性加重的增加，影响患者健康状况和生活质量；同时反复救治增加医疗用度，带来更重的疾病担负［7］。在目前的早期筛查战略中，于一般人群中开展慢阻肺筛查（screening）的获益仍有争议；因此，主动病例发现（activecase-finding）是十分必要的筛查办法［7］。临床诊疗中，尤其是在面临着广泛患者人群的基层医疗机构中，有效、快速辨认慢阻肺高危人群和进行早期诊断，是可行且具有成本效益的手段，值得大力推广，以使更多患者取得及时治疗。二、慢阻肺筛查和早期诊断的现状慢阻肺患者的临床症状可能表现为无症状（如早期患者）或非特异性症状（如咳嗽或反复感染）。临床医生常常只关注患者急性和显著症状，而把非特异性症状当作其他疾病伴随表现［8］，这给慢阻肺的识别和诊断带来困难。另一方面，肺功能检查虽是诊断慢阻肺的金标准，但在我国的应用普及率不高。2002年，XXX［9］对我国159家医疗机构进行调查，发现肺功能检测开展率在三级医院为69.2%，二级医院23.9%，而一级及未定级医院仅为6.9%；2012年的第二次调查分析也得出了相似的结果，虽开展的肺功能检测项目增多，但应答的医院仍以三级医院为主，基层医院开展情况不佳［10］。2010年，另一项调查显示，36家大型综合医院的肺量计检查报告单中完全符合ATS/ERS肺活量测试标准的仅有7.2%，表明我国医院的肺功能检查质量并不理想，而基层医院的肺功能检测质量问题更需被重视［11］。总体来看，国内肺功能检查应用不足和缺乏相关技术人员的现状，均限制了慢阻肺早期筛查的开展。研究表明，主动病例发现对于慢阻肺高危人群的诊断和干预具有重要意义［12］，且已在各国尤其是基层机构中践行［13,14］。慢性阻塞性肺疾病全球建议（GOLD）提倡对年龄≥40岁的慢阻肺高危人群进行肺量计检测［15］。一项来自英国基层医疗组织的研究，针对40~79岁的无吸烟者，通过全科医生征询问卷或结合邮件问卷来进行筛查，并邀请其中报告了相关呼吸道症状的受访者进行支气管舒张剂后的肺量计检测；该研究结果提醒这种主动病例发现方式所诊断出慢阻肺病例的百分比要高于通例医疗的机会性发现病例方式（5%vs2%，P<0.0001），且更具成本效果（333vs376英镑/例）［14］。近年来我国从当局层面临慢阻肺的筛查和早期诊断也愈来愈重视。《十三五卫生与健康规划》强调将肺功能搜检归入40岁以上人群通例体检，《健康中国行动（2019―2030）》的慢性呼吸疾病防治行动中也提出了在基层医疗机构对慢阻肺高危人群开展肺功能搜检［16］。XXX于2016年发布了《慢阻肺分级诊疗技术方案》，强调了基层医疗机构在慢阻肺筛查、早期诊断、长期随访管理和双向转诊中所应承当的职责。为了践行健康中国行动，推进慢阻肺的分级诊疗，由XXX、国家呼吸疾病临床研究中心、全国呼吸专科结合体结合启动的中国慢阻肺分级诊疗推广工程已经开展3年，涵盖全国29个地市。该工程以地市或区县为单位，整体归入了基层及二级、三级医疗机构，在各地卫健委的大力支持下，树立慢阻肺分级诊疗的体系和形式，致力于推进慢阻肺的人群筛查、早期干预和分级管理。三、慢阻肺筛查和早期诊断的办法当前，我国慢阻肺的普查率并不高，仍需要提升公众和医务工作者对该病的认识，以及增强对高危人群进行早期筛查的意识。随着医疗技术的不断发展，越来越多的慢阻肺筛查手段和工具在临床上得以应用。对于基层医疗机构，应通过推广更适合的模式加强慢阻肺筛查，推动对疾病进程产生积极影响，进而减轻社会负担。1.问卷调查：慢阻肺问卷调查是一种经济、便捷的早筛办法，对于基层医疗机构辨认高危人群具有重要意义。2020GOLD明白指出，基层医疗机构对尚未确诊的慢阻肺患者发放问卷进行主动病例发现，是一种有效的早筛手段［17］。临床常用的早筛问卷包孕国际初级气道保健组织问卷（IPAG-Q）、肺功能问卷（LFQ）和慢阻肺人口筛查问卷（COPD-PS）等。一项日本研究，对>40岁的无哮喘或肺切除术史的人群进行慢阻肺筛查，所使用COPD-PS的敏感度和特异度可分别达到66.7%和73.4%的；使用调解后的IPAG-Q，敏感度和特异度可分别达71.3%和75.2%。可见这两种问卷适用于潜伏风险人群，以辅佐主动病例发现［18］。Spyratos等［19］在基层医疗机构中针对>40岁的吸烟患者进行问卷筛查，比较了三种问卷后发现COPD-PS阳性展望值最高（41%），但敏感度低于IPAG-Q和LFQ，因此使用后两者的漏诊率更低［19］。西班牙研究者基于指南及本国临床理论中的诊断缺陷，对其医疗业务流程管理体系进行了重新设计和优化：患者预约时体系可对潜伏高危患者（如>40岁等）自动分类并向其发送问卷以进行筛查，在救治之前即可将患者风险情况结果及时反馈给患者和医生，以便进一步评估。该体系得到了83%的专家承认并同意推广，将有助于促进慢阻肺的早期诊断，进步医疗质量［20］。有国内研究针对基层医疗机构辖区的>40岁的居民，使用依据IPAG和国际基层呼吸疾病组织的标准设计的问卷进行筛查，问卷诊断敏感度为72.22%，特异度为67.74%，阳性和阴性预测值分别为56.52%和80.78%；与肺功能检查相比有效提升了慢阻肺的检出率［21］。Zhou等［22］在综合考虑国情及文化差异基础上设计的慢阻肺筛查问卷（COPD-SQ），被认为更适用于中国人群，敏感度和特异度分别为60.6%和85.2%。此外，《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》所使用的筛查问卷，也被推荐用于不具备肺功能检查设备的机构以筛查高危人群［23］。目前，我国已由XXX及XXX联合推动在呼吸门诊候诊区设置肺功能筛查仪，以便在患者候诊时进行问卷筛查，如果筛查结果提示患者为高危人群，将同时提醒医生和患者需要进行肺功能检查。综合国内外的研究证据，以及我国国情来看，在临床工作中，特别是基层医疗工作中，推广应用具有实用价值的早筛问卷，对于慢阻肺的筛查是个省时省力、事半功倍的方法。2.肺功能及影像学检查：如前所述，除问卷筛查外，GOLD还指出，对于有症状或高风险人群，慢阻肺的诊断率较高，肺量计检测应被视为早筛方法［17］。肺功能检查是评估慢阻肺的“金标准”，能够提高轻度患者的诊断率，降低因早期无症状而出现的漏诊。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70，一直被作为慢阻肺的诊断标准。但临床上可能会出现老年患者过诊和年轻患者漏诊的问题，因此对于FEV1/FVC在0.6~0.8之间的这部分患者，临床实践中需要充分考虑疾病异质性，并结合患者自身疾病特征和其他检测方法来综合诊断。近年来英国的DOC研究已证明，在基层医疗机构中，针对≥35岁的吸烟者人群，更适合使用峰值流量计或微量肺活量计进行慢阻肺病例发现［24］。便携式手持肺功能仪也开始成为基层医疗机构的简便、可行检查手段，用于高危人群中发现早期病例。新型的便携肺功能仪（AirSmart）FEV1及FEV1/FVC灵敏度和特异性可高于90%［25］。正在进行的澳大利亚RADICALS模型研究，专为基层医疗机构设计了慢阻肺管理方式，包括使用手持式肺功能仪在≥10年吸烟史人群中进行主动病例发现以及跨学科的社区管理，这些管理方式将有望在该国推广和获益［26］。国内研发的新型涡轮便携式肺功能仪（“橙意家人”SP10BT），其测量所得FVC、FEV1及FVE1/FVC值与三甲医院的标准肺功能仪（Jaeger）比较具有很好的一致性，敏感度（92.95%）和特异度（94.80%）均较高，也可满足慢阻肺筛查［27］。除肺功能仪外，影像学CT检查也可用于扫描和量化肺气肿。研究显示在长期吸烟患者中，结合CT检查，慢阻肺诊断率更高［28］。由于在我国应用率较低，继续大力推广肺功能检查，仍是目前慢阻肺早期诊断的关键。大型肺功能检测设备昂贵、操作技术要求高，一直以来是基层普及肺功能检查的挑战。因此，使用设备或操作相对简便的方法，如便携式肺功能测量仪等，可能更有利于中国普及肺功能检查。总体来看，单一的诊断方式本身具有局限性，且局部诊断办法也并不适合在基层推广，如经济、专业技术成本较高的大型肺功能仪、CT等影像学搜检等。因此肺量计检测和IPAG-Q、COPD-SQ等问卷筛查的结合使用大概更易于在中国基层开展。此外，在慢阻肺的诊断评估工具中，圣乔治呼吸问卷条目设计