抑郁焦虑共病的治疗及临床获益

抑郁与其他精神障碍共病的

治疗与临床效益Lancet2007.370:851慢性疾病合并抑郁症更加有害Lancet2007;370:851–58%广泛性焦虑GeneralizedAnxietyDis. 23.6强迫症ObsessiveCompulsiveDis. 14.3惊恐障碍PanicDisorder 13.1社交恐怖障碍SocialPhobia31.3创伤后应激障碍PosttraumaticStressDis.20.6广场恐怖症Agoraphobia11.8酒精滥用/依赖AlcoholAbuse/Dependence 12.1药物滥用/依赖DrugAbuse/Dependence7.4躯体形式障碍SomatoformDis.2.4疑病症Hypochondrias4.4贪食症Bulimia 13.0Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,2006抑郁症合并各种精神障碍比例高

Star*D基线患者特征:大多数伴随轴I疾病(N=2876)抑郁症的病因遗传易感性早期负性生活事件易损性表型抑郁焦虑内分泌系统免疫系统NE&5-HTFromC.B.Nemeroff,2000LifeEvents生命早期成年抑郁症的病理基础－1HPA轴活性增高。脑脊液CRF升高。ACTH对CRF负荷试验反应性增高。皮质醇分泌增多。尿游离皮质醇升高。肾上腺增生。脂肪组织重新分布，骨钙丢失。抑郁症的病理基础－2甲状腺轴功能低下TSH对促甲状腺素释放激素（TRF）反应迟缓脑脊液TRF水平升高自身免疫性甲状腺炎其他改变-脑脊液生长激素释放抑制因子水平降低抑郁症的病理基础－3免疫系统改变免疫激活表现为巨嗜细胞、单核细胞、小胶质细胞，星型胶质细胞的改变趋炎细胞因子作用导致的各种细胞免疫因子水平升高，出现包括抑郁情绪在内的行为症状（患病行为）这些趋炎细胞因子包括：白细胞介素（IL）2、3、肿瘤坏死因子、干扰素-a/b等重性抑郁中发现IL-6和快反应蛋白（如触蛛蛋白、C-反应蛋白、a1-酸性糖蛋白）等趋炎细胞因子水平升高，导致抗炎细胞因子降低（IL-4,-10），L-色氨酸含量下降，脑中5-HT水平下降免疫抑制－自然杀伤细胞活性降低；T-cell应答减低抑郁症的病理基础－4脑结构改变-神经退行性证据皮层下和脑室周围密度增高海马和颞叶体积减小大脑，神经发育减缓和细胞凋亡痴呆的诱因3个与抑郁焦虑相关的神经递质功能Source:DecisionResourcesadaptedfromHealyD.McMonagle

警觉性激励精力焦虑易激惹情绪情感认知功能欣快愉快食欲性欲攻击性冲动DA5-HTNE5-HT的效能5-HT的效能是通过突触后膜的三个受体亚型（5-HT1、5-HT2、5-HT3）介导的5-HT1兴奋时可能与其抗抑郁和抗焦虑效能有关5-HT2和5-HT3兴奋会与不良反应有关5-HT2兴奋时与失眠、焦虑/激动不安和性功能障碍有关5-HT3兴奋时与恶心、呕吐、头痛有关5-HT功能不足的症状表现抑郁心境焦虑惊恐恐惧症强迫症暴食症;贪食症NE功能不足的症状表现注意损害精神集中困难工作记忆缺陷信息过程缓慢抑郁心境精神运动性迟滞疲劳共病（Comorbidity）现象定义：一段时间内同一病人患有两种或两种以上的疾病在临床研究中，许多学者把症状的重叠或综合征的重叠也当作共病50%以上病人超过一种诊断社区和医院中的抑郁症容易发生共病大样本研究表明，心境障碍终身共病率高达75%共病影响治疗，影响预后目前认识不足抑郁与焦虑共病作为疾病：抑郁症和焦虑症是二类疾病作为症状：二者经常共存于同一病人流行病学资料：各家报告不一美国人口5%患抑郁症，大多数患者伴焦虑

72%患者有中度焦虑

42%患者伴有躯体性焦虑

29%患者有惊恐发作抑郁与焦虑共病ICD-10混合性焦虑抑郁障碍［F41.2］如果同时存在焦虑和抑郁症状，但均不足以符合焦虑症或抑郁症的相应诊断时，才采用这一混合性类别若是严重焦虑伴程度较轻的抑郁，则不应诊断本类别若抑郁和焦虑综合征均存在，优先考虑抑郁相关诊断抑郁焦虑共患形式DDaDAAdDad抑郁症抑郁症伴焦虑症状抑郁症与焦虑症共病焦虑症伴抑郁症状焦虑症混合性焦虑抑郁障碍(MADD)抑郁症和焦虑症的症状特点抑郁症主要症状抑郁心境快感缺乏兴趣减退缺乏自信自杀观念或行为焦虑症主要症状恐惧不安自主神经功能亢进症状运动性不安回避行为伴焦虑的抑郁症基线时疾病更严重更多的社会心理伤害合并慢性疾病的可能性更大疗效更慢，更差更严重的自杀倾向更多的保健服务KellerMBetal1995;FawcettJ1988共病的诊断：症状群分析1.DunnerDL.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13抑郁症过度担忧神经系统症状

(如头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促焦虑症抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念睡眠障碍食欲改变心血管/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退抑郁与焦虑共病**LifetimeprevalenceofMDDamongindividualswithlifetimediagnosesofeachanxietydisorder.1.WittchenHU,etal.ArchGenPsychiatry.1994;51:355-364.2.MageeWJ,etal.ArchGenPsychiatry.1996;53:159-168.3.Roy-ByrnePP,etal.BrJPsychiatry.2000;176:229-235.4.KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry.1995;52:1048-1060.5.WeissmanMM,etal.JClinPsychiatry.1994;55(suppl):5-10.27%

(OCD+depression5)37%

(SAD+depression2)62%

(GAD+depression1)56%(PD+depression3)48%

(PTSD+depression4)42%(simplephobia+depression2)GADPDSpecificPhobiaPTSDSADOCDDepression抑郁焦虑共病的临床特征比单纯抑郁具有更严重的躯体症状药物副作用↑社会功能更为低下功能丧失↑自杀观念及自杀率↑更可能应用苯二氮卓类药物Lenzeetal.DepressAnxiety.2001;14:86抑郁焦虑共病的临床特点和危害性共病组较单纯患病组年龄大，起病晚；以急性起病为主；预后结局差临床表现更为复杂，症状和功能损害更严重；病程更迁延；自杀率更高（14%）合并物质滥用，并发躯体疾病（如高血压、冠心病、糖尿病等）的危险性更高药物治疗效果不理想；躯体化症状群以焦虑表现为主患者往往存在对抗焦虑药的耐受和依赖GAD与抑郁共病损害的比较DavidNutt,etal.Generalizedanxietydisorder.2002,15.DSM-IV,20245samples共病组和抑郁症组SF-36量表比较GAD与抑郁症(MD)的生物学关联Leekman等:GAD患者家族中焦虑和抑郁障碍的患病率升高Kendler等双生子研究:GAD与MD有遗传相关性Roy等不同性别的双生子研究:GAD和MD有共同的遗传易感性Kendler和Neale:造成GAD的因素（遗传和环境）增加了抑郁症的危险袁勇贵等:抑郁症和焦虑症血浆NE浓度明显高于对照组袁勇贵等:抑郁和焦虑共病患者的血脂代谢异常比单纯抑郁或焦虑更重Keller:焦虑和抑郁共病者免疫功能改变袁勇贵.中国临床康复,2004年03期GAD与抑郁症心理社会因素的关联Finlay和Blown：抑郁症与丧失性事件相关，而焦虑与危险性事件相关袁勇贵等：GAD的A型行为发生率与MD相似袁勇贵等：两者EPQ的N因子分显著高于常模袁勇贵.中国临床康复,2004年03期PD与抑郁障碍共病Lydiord等报告60%抑郁障碍有焦虑症状，其中20%-30%符合PD诊断24%(7%-61%)的PD共患抑郁障碍，以心境恶劣更常见临床就诊患者中，50%-65%的PD共病抑郁症1/3的PD患者一生中的某段时间有抑郁障碍，其中1/3PD早于抑郁障碍，1/3抑郁障碍早于PDPD与抑郁/焦虑障碍共病15%-30%共病社交焦虑症，临床45%8%-10%共病强迫症10%-20%共病特殊恐怖25%共病GADDSM-IV,1994:398抑郁焦虑共病的治疗策略尽可能迅速同时控制与消除抑郁和焦虑症状，防范自杀，达到痊愈水平尽可能减少复发，降低复发率尽可能恢复患者社会功能共病的治疗：药物治疗一般原则尽量选择单一药物治疗联合治疗抗抑郁药+抗焦虑药抗抑郁药+抗精神病药药物相互作用:精神科医生需要考虑的一个很重要的方面抑郁焦虑共病的药物治疗抗抑郁药三环类抗抑郁剂（TCA）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）苯二氮卓类（BZ）抗精神病药用药原则（一）尽可能单一用药有利于明确该药的敏感性和耐受性有利于下一步用药有利于减少药物的相互干扰注意家庭经济承受能力用药原则（二）药物选择取决于副作用而不是疗效药物的副作用也有个体差异作用相同药物的选择：请用最好的药物！所有药物的有效率约70%，对某患者有效就是好药对个别症状的疗效，缺乏确切证据特定个体疗效和副反应难以预测用药原则（三）最明智的决策：让患者或家属作出选择被动接受主动参与帮助患者或家属选择药物：知情同意列出药品清单介绍各类药品的疗效和可能的副反应介绍剂量、用药方法和疗程介绍昂贵药品的价格合理选择治疗药物选用兼有抗抑郁/焦虑的作用的药物抑郁障碍伴焦虑的抗抑郁剂选择需考虑如下因素早期能减轻焦虑症状副反应小依从性好生活质量使用最大量的安全性抗抑郁药物的抗焦虑作用a资料惊恐性障碍广泛性焦虑症社交恐惧症强迫症创伤后应激障碍焦虑和抑郁混合有效

MAOIs

文拉法辛

MAOIs

SSRIs

SSRIs

SSRIs

SSRIs

TCAs

SSRIs

TCAs

SSRIs

文拉法辛曲唑酮显效萘法唑酮萘法唑酮文拉法辛MAOIs

文拉法辛文拉法辛米氮平安非他酮MAOIs

MAOIs

萘法唑酮TCAs

TCAs

安非他酮萘法唑酮萘法唑酮曲唑酮曲唑酮米氮平米氮平无效曲唑酮TCAs

TCAs

安非他酮曲唑酮无资料米氮平MAOIs

米氮平文拉法辛安非他酮安非他酮曲唑酮萘法唑酮安非他酮米氮平a:摘自Lydiard和Brawman-Mintzer

的文章。12缩写：*MAOIs=单胺氧化酶抑制剂SSRIs=选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂。TCAs=三环类抗抑郁剂西酞普兰改善伴焦虑抑郁症患者的抑郁症状C.Flicker,H.Hakkarainenetal.ForestLaboratories,Inc.,NY西酞普兰抗焦虑疗效显著MontgomeryS,etal.ADAA-20000-0.2-0.4-0.6-0.8-1-1.2-1.4HAMD量表第十项精神性焦虑与基线相比较的变化0246治疗（周）安慰剂N=12910mgN=13120mgN=13040mgN=13160mgN=129*****************************P<0.05**P<0.01***P<0.001西酞普兰对抑郁症伴焦虑疗效优于氟西汀*******H.EHopfner,H.LundbeckA/S,Copenhagen,Denmark;MARDS*P≤0.05**P≤0.001***P≤0.01西酞普兰抗焦虑效果优于舍曲林HAMA总分与基线相比的变化西酞普兰20-60mg(n=103) *

与安慰剂相比有显著差异P<0.05安慰剂(n=107) **

与安慰剂相比有显著差异P<0.01舍曲林50-150mg(n=106) ***

与舍曲林相比有显著差异P<0.05----StahlSMetal,SocietyofBiologicalPsychiatry2000;48:894-901西酞普兰与帕罗西汀改善焦虑症状疗效相当JeffersonJW,etal.ACNP2000HAMA总分与基线相比的变化西酞普兰20-40mg(n=52)帕罗西汀20-40mg(n=52)0-4-8-12-1601246812162024（周）P=0.780西酞普兰治疗焦虑障碍有关疾病的研究结果StahlSM200020~60D+GASPLA,SERCIT>PLA,CIT>SERWadeAG199720~60PDPLA,CLOCIT>PLA,CIT>CLOLepolaUM199820~30PDPLA,CLOCIT>PLA,CIT>CLOLepolaUM200020~30PDPLA,CLO65%作者年代剂量诊断比较结果PLA–安慰剂，SER-舍曲林，CLO-氯米帕明，CIT-西酞普兰西酞普兰治疗惊恐障碍临床研究目的：西酞普兰对惊恐障碍疗效和安全性观察方法：多中心、双盲、安慰剂对照为期8周的研究，475

例患者，疗程8周，西酞普兰组(20-40-60mg/d)，

氯米帕明(60-90mg/d)和安慰剂组结果：西酞普兰组有效率高于安慰剂组，而氯米帕明组

与安慰剂未见有差异结论：西酞普兰可以有效治疗惊恐障碍

UllaM.Lepola,etal.JClinPsychiatry1998,59:10西酞普兰有效治疗社交恐怖症目的：比较西酞普兰与吗氯呗胺治疗社交恐怖症的疗效和安全性方法：为期8周的随机，开放，平行对照试验，71例DSM-III-R

诊断为社交恐怖症的患者分为西酞普兰组(n=36)和吗氯呗胺组(n=35)。使用HAMA,LSAS,CGI-SI,CGI-I评定疗效。结果：西酞普兰组与吗氯呗胺组有效率分别为75％和

74.3%，没有患者退出试验。结论：西酞普兰治疗社交恐怖症疗效确切，安全性高HumPsychopharmacol.2002Dec;17(8):401-5西酞普兰治疗强迫症临床研究目的：西酞普兰与安慰剂对照治疗强迫症的疗效及耐受

性研究方法：随机、双盲对照试验，401名强迫症病人被随机分

配至20mg,40mg,60mg和安慰剂组，治疗12周，使

用Y-BOCS量表和SDS评定疗效和耐受性结果：不同剂量西酞普兰三组减分率分别为52%、57.4%

和6