一例化脓性甲状腺炎患者的病例讨论

一例化脓性甲状腺炎患者的病例讨论01病史摘要02分析讨论03小结Contents目录病史摘要01病史摘要基本信息和主诉现病史患者，女，27岁，身高167cm，体重60kg，BMI21.5kg/m2。因“左颈部疼痛11天，加重3天”，为进一步诊治，收住入院。患者11天前无明显诱因下出现左侧颈部疼痛，伴头部及耳后放射痛，无发热，无咳嗽咳痰，无咽痛流涕，先后至武进医院、常州三院就诊，予“头孢类药物”及“地塞米松”治疗，疼痛未有明显缓解；1周前患者因疼痛未有明显缓解至我院就诊，查甲状腺B超：左叶片状低回声区（2.9cm*1.1cm），亚甲炎可能，双侧颈部未见明显肿大淋巴结；血沉90mm/h；予“泼尼松10mgtid”对症治疗；3天前患者自觉疼痛较前加重，为求进一步诊疗，拟“化脓性甲状腺炎”收住入院。既往史、个人史、家族史既往体质良好，否认既往疾病史。

否认吸烟、饮酒嗜好。否认亲属相同疾病史，否认家族传染性疾病史，否认家族性遗传疾病史。病史摘要入院诊断化脓性甲状腺炎（2020-05-25，本院）：甲状腺B超：左叶片状低回声区（2.9cm*1.1cm），亚甲炎可能，双侧颈部未见明显肿大淋巴结；血沉90mm/h；（2020-06-01，本院）：甲状腺B超：左侧甲状腺异常所见，考虑化脓性甲状腺炎可能伴左侧颈前间隙局限性积液，左侧颈部II区、III区、IV区可见淋巴结；（2020-06-01，本院）：C反应蛋白70.1mg/L；红细胞沉降率85mm/h；血常规：白细胞9.99*10^9/L，中性粒细胞绝对值7.86*10^9/L，中性粒细胞百分率78.7%；（2020-06-01，本院）：肺部CT(平扫)：1）右肺上叶少许疱性肺气肿。2）附见：左侧甲状腺肿大伴密度不均，请结合临床；病史摘要辅助检查诊治经过D106.01病程记录辅助检查育正常，体型中等，神志清晰，精神状态正常，语言流畅，语调正常，自主体位，急性病容，左侧甲状腺Ⅱ度肿大，质中，触痛显著，右侧甲状腺未及明显肿大及结节。体温：37.9℃，P111次/分，BP121/71mmHg。无初始方案1）奥硝唑氯化钠0.5g，ivgtt，qd2）NS100ml+美洛西林舒巴坦0.625g，ivgtt，q8h3）奥硝唑氯化钠0.5g，冲洗，st4）双氯芬酸钠利多卡因，75mg+20mg，im，st病程记录辅助检查用药变化患者今晨体温36.4℃，昨日最高体温38.6℃，患者仍感左侧颈部疼痛，较昨日好转，无畏寒，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，有恶心呕吐，无腹痛腹泻，无双下肢水肿；精神状态较差，睡眠较差，食纳较差，大便正常，小便正常。今日予完善颈部CT检查进一步明确病因，予抗感染治疗，辅以患处脓腔冲洗引流约300ml，密切观察病情变化。HbA1c6.0%；GAD阴性，IAA阴性；肝功能及血脂：ALT25.7u/L，AST12.6u/L，ALT/AST2.04，其它无异常；降钙素：CT1.1pg/ml降钙素原：0.02ng/ml甲功八项：TSH0.02μIU/ml（0.3-5.0）FT36.3pmol/l（2.8-7.1）FT426.1pmol/l（11.5-23.0）TRAB1.0IU/L（0.3-1.75）TPOAb17.87IU/ml（<34）RT30.45ng/ml（0.31-0.95）HTG76.24ng/ml（<25.0）TG-AB23.19IU/ml（<70.00）凝血常规：PT14.2秒（9-13）INR1.27（0.80-1.20）APTT31.7秒（25-31.3）AT-III103%（75-125）TT16.4秒（14-21）FBG6.91g/L（2-4）D-二聚体0.97mg/L甲状腺穿刺病理：良性病变，涂片见大量急性炎症细胞，可符合急性甲状腺炎，请结合临床。颈部CT：甲状腺左叶穿刺置管术后改变。结合病史，考虑左侧梨状窝瘘所致甲状腺左叶脓肿形成可能大。诊治经过D206.02①奥硝唑氯化钠0.5g冲洗st②NS500ml冲洗st③奥美拉唑肠溶胶囊20mgpobid④甲氧氯普胺10mgimst诊治经过D306.03病程记录辅助检查用药变化患者今晨体温正常，昨日最高体温37.6℃，患者诉左侧颈部疼痛好转，偶感耳后疼痛。无畏寒，恶心呕吐症状较前好转，无腹泻，精神状态良好，乏力状态较前好转，食纳良好，大便正常，小便正常。继续予抗感染治疗，同时继续辅以患处脓腔冲洗，引流约300ml，密切观察病情变化。无①奥硝唑氯化钠0.5g冲洗st②NS500ml冲洗st诊治经过D406.04病程记录辅助检查用药变化患者今晨体温36.9℃，昨日夜间体温37.8℃，诉左侧颈部疼痛明显好转，无畏寒，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无双下肢水肿，饮食、睡眠较前好转。患者今日予患处引流时未有脓液引流出，引流管欠通畅，下午已予拔除患者引流管，继予抗感染治疗，患者稍感疼痛，密切观察病情变化。彩超（肝胆胰脾）+双肾输尿管（2020.6.2）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常双侧输尿管上段未见明显扩张。无诊治经过D706.07病程记录辅助检查用药变化患者近日体温正常，左侧颈部疼痛好转，无畏寒，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无恶习呕吐，无腹痛腹泻，无双下肢水肿，饮食、睡眠尚可。复测血常规，较前好转，血红蛋白偏低。无彩超（肝胆胰脾）+双肾输尿管（2020.6.2）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常双侧输尿管上段未见明显扩张；细菌培养及药敏（2020.6.1）：咽峡炎链球菌：检出；头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、四环素、利奈唑胺、万古霉素、左氧氟沙星、氯霉素敏感；阿奇霉素、红霉素、克林霉素耐药；血常规（2020.06.06）：白细胞9.99*109/L，中性粒细胞绝对值7.86*109/L，中性粒细胞百分率78.7%，血红蛋白91.0g/L。诊治经过D1006.10病程记录辅助检查出院带药患者近日体温正常，未诉颈部疼痛，无畏寒，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无双下肢水肿，饮食、睡眠尚可；目前患者病情稳定，今日予办理出院。甲状腺B超（2020.06.09）：甲状腺左叶脓肿，左侧颈部肿大淋巴结。阿莫西林克拉维酸钾1.0g，po，bid出院诊断化脓性甲状腺炎、甲状腺功能亢进分析讨论02讨论问题一问题二该患者的诊断是否明确？患者抗感染治疗是否合理？分析讨论急性化脓性甲状腺炎甲状腺具有丰富的甲状腺血供、良好的淋巴引流、包被、碘含量高、过氧化氢生成等结构和生理特性，对感染具有显著的抵抗力。因此，急性化脓性甲状腺炎的发生率低，仅占所有甲状腺疾病的0.1%~0.7%。发病机制尚不清楚，临床表现常为发热，甲状腺肿大，压痛等。由于是一种的内分泌急症，严重者甚至危机生命，因此需要早期诊断及治疗。王雯娟,王清,陈兆杰.急性化脓性甲状腺炎的诊断进展[J].中国实验诊断学,2020.病因及感染途径急性化脓性甲状腺炎感染通常发生在预先存在的甲状腺疾病或免疫抑制。大约70%的急性化脓性甲状腺炎患者存在甲状腺结构异常或甲状腺疾病。这包括梨状窦瘘，甲状腺肿，甲状腺舌管囊肿和甲状腺癌的存在。其次是免疫缺陷患者（24%）如艾滋病、白血病、淋巴瘤等患者。

主要的感染途径通常为血源性或淋巴播种性。在儿童中，梨状窦瘘或甲状腺舌管残余为病原体进入甲状腺提供了方便的途径。已知的甲状腺感染原因是第三或第四鳃弓异常，诊断这些罕见的，通常是左侧的先天性异常需要很高的怀疑指数，他们可能通过食管钡餐成像和直接喉镜显示梨状窦瘘道。其他感染途径包括甲状舌管残余、邻近部位直接传播或食管穿孔。而在成人中，免疫功能受损的状态，特别是获得性免疫缺陷综合征（AIDS），也可能发生同样的情况。王雯娟,王清,陈兆杰.急性化脓性甲状腺炎的诊断进展[J].中国实验诊断学,2020.临床表现急性化脓性甲状腺炎是一种危及生命的内分泌急症。这种疾病的主要临床表现是甲状腺突然肿大和压痛，伴有发烧、喉咙痛、吞咽困难、声音嘶哑和头部活动范围有限，不同的人群中，有62.5%的人出现心悸和喉咙痛，50%的人体重减轻，37.5%的人出现甲状腺肿、焦虑、疲劳和热耐受不良，25%的人出汗过多和声音嘶哑，12.5%的人出现震颤、发烧、情绪变化、失眠、脱发、耳朵和面部疼痛。在儿童，经常是梨状窦瘘引起，梨状窦瘘是一种先天性异常，起源于第三或第四鳃囊残留。梨状窦瘘的特征性表现为左侧的位置、其临床表现因年龄而异。由于该异常位于呼吸道附近，可能对新生儿造成潜在的危险，因为气道受压可能导致呼吸窘迫。产前诊断异常引起的气道压迫是重要的，因为它对胎儿适应宫外生活有很大的影响。呼吸窘迫是常见的临床症状。子宫颈疼痛和复发性化脓性甲状腺炎是儿童晩期的常见表现。王雯娟,王清,陈兆杰.急性化脓性甲状腺炎的诊断进展[J].中国实验诊断学,2020.诊断与鉴别临床病史、甲状腺功能、实验室检查是诊断甲状腺疾病的关键。急性化脓性甲状腺炎早期诊断是很重要的，因为这种疾病可以迅速发展，并可能被证明是致命的。常见的初期临床特征和实验室检查结果包括为乏力，心慌，双手颤动，体重下降，失眠，低烧等。轻度甲状腺毒性表现、甲状腺刺激激素（TSH）抑制、甲状腺吸收不良或无甲状腺吸收，在几周内，在预先形成的甲状腺激素耗尽后，约30%的患者将经历甲状腺功能减退期。后者可能会持续数月，随后进入甲状腺功能正常期。临床表现和实验室结果是诊断的基础，而很少需要组织病理学和细胞学诊断，实验室检查：白细胞和中性粒细胞百分比升高，血沉（ESR）升高，超敏C反应蛋白升高。甲状腺功能可正常、减低或者升高。王雯娟,王清,陈兆杰.急性化脓性甲状腺炎的诊断进展[J].中国实验诊断学,2020.诊断与鉴别于利平,王成元,帅瑛,etal.化脓性甲状腺炎1例报道并文献复习[J].中国医刊,2019,054(008):843-847.本例患者表现很典型，但起病早期颈部肿胀不是很明显时，仍旧很难与亚急性甲状腺炎相鉴别，既往曾有多个关于化脓性甲状腺炎误诊为亚急性甲状腺炎的报道。两者均可表现为颈前区肿痛、发热、红细胞沉降率和C反应蛋白升高、甲状腺肿大伴压痛、甲状腺毒症，鉴别要点：①化脓性甲状腺炎多为单侧甲状腺肿大，亚急性甲状腺炎多为双侧甲状腺弥漫肿大；②化脓性甲状腺炎以细菌感染为主，表现为白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高；而亚急性甲状腺炎为病毒感染所致，白细胞计数正常或轻度升高，淋巴细胞比例可能升高；③超声检査为重要的鉴别手段，化脓性甲状腺炎超声可见囊实混合性或囊性包块，代表可能存在脓肿；亚急性甲状腺炎超声显示弥漫性片状低回声区，多普勒超声可见低强度血流，无囊性区；④化脓性甲状腺炎甲状腺穿刺可吸出脓性液体，涂片可见中性粒细胞浸润为主，培养可能有病原学阳性；亚急性甲状腺炎穿刺多无囊液，涂片可见多核巨细胞、中性粒细胞、淋巴细胞及组织细胞，泛浸润；⑤化脓性甲状腺炎在不应用抗生素的情况下病情会进一步进展；亚急性甲状腺炎呈自限性。

但在疾病早期，两者不易鉴别。但如能及时追查超声变化，则可及早发现两者区别，有助于早期明确诊断。诊断与鉴别患者入院查体：左侧甲状腺Ⅱ度肿大，触痛显著，右侧甲状腺未及明显肿大及结节；甲状腺B超：左侧甲状腺异常所见；符合化脓性甲状腺炎表现。C反应蛋白70.1mg/L；红细胞沉降率85mm/h；血常规：白细胞9.99*10^9/L，中性粒细胞百分率78.7%；符合化脓性甲状腺炎表现。1周前甲状腺B超：左叶片状低回声区（2.9cm*1.1cm），亚甲炎可能；入院时甲状腺B超：左侧甲状腺异常所见，考虑化脓性甲状腺炎可能伴左侧颈前间隙局限性积液；初始发病时较难鉴别，随着疾病进展，B超可较明确看出差别。患者入院后，予以甲状腺穿刺，患处脓腔冲洗引流约300ml；甲状腺穿刺病理：良性病变，涂片见大量急性炎症细胞，可符合急性甲状腺炎；诊断明确。患者疾病未呈自限性，不断进展加重，不符合亚甲炎的表现。

综上，患者起始时，诊断不明确，误诊为亚甲炎，疾病进展，后化脓性甲状腺炎表现明显，诊断明确。小结一甲状腺具有丰富的甲状腺血供、良好的淋巴引流、包被、碘含量高、过氧化氢生成等结构和生理特性，对感染具有显著的抵抗力。因此，急性化脓性甲状腺炎的发生率低。化脓性甲状腺炎起病早期，颈部肿胀不是很明显时，很难与亚急性甲状腺炎相鉴别，两者均可表现为颈前区肿痛、发热、红细胞沉降率和C反应蛋白升高、甲状腺肿大伴压痛、甲状腺毒症。患者起始时，诊断不明确，误诊为亚甲炎，以亚甲炎治疗，导致疾病进展，后化脓性甲状腺炎表现明显，诊断明确。讨论问题一问题二患者的诊断是否明确？患者抗感染治疗是否合理？分析讨论感染菌群主要感染为革兰氏阳性细菌如金黄色葡萄球菌、葡萄球菌和链球菌；其次是由革兰阴性菌如大肠杆菌、克雷伯氏菌的物种，和厌氧菌。王雯娟,王清,陈兆杰.急性化脓性甲状腺炎的诊断进展[J].中国实验诊断学,2020.抗菌药物选择于利平,王成元,帅瑛,etal.化脓性甲状腺炎1例报道并文献复习[J].中国医刊,2019,054(008):843-847.可考虑应用一种青霉素类联合β内酰胺酶抑制剂，如哌拉西林钠他唑巴坦钠、氨苄西林钠舒巴坦钠，或头孢类包括头孢吡肟、头孢他啶，或甲硝唑联合一种大环内酯类。抗菌药物选择于利平,王成元,帅瑛,etal.化脓性甲状腺炎1例报道并文献复习[J].中国医刊,2019,054(008):843-847.美洛西林舒巴坦为半合成青霉素类抗生素，对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌属、不动杆菌属以及对青霉素敏感的革兰阳性球菌均有抑菌作用，大剂量有杀菌作用。对大肠埃希菌、肠杆菌属、肺炎杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌属以及不动杆菌属等的抗菌活性强于羧苄西林、氨苄西林；对吲哚阳性变形杆菌、铜绿假单胞菌的抗菌活性强于羧苄西林和磺苄西林；对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌的抗菌活性与羧苄西林相似，而对粪链球菌的抗菌活性比羧苄西林、磺苄西林优越。对脆弱拟杆菌等大多数厌氧菌具有较好抗菌作用。抗菌药物选择奥硝唑用于治疗由脆弱拟杆菌、狄氏拟杆菌、卵园拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、梭状芽胞杆菌、真杆菌、消化球菌和消化链球菌、幽门