重型肝炎的特异性营养与代谢支持

重型肝炎的特异性营养

与代谢支持

杭州市第六人民医院重症肝病科叶卫江前言

各种病因所致的肝脏损害及肝脏疾病的各临床阶段均可伴有营养不良，发生率高达90%重型肝炎患者存在严重的能量供应不足，包括营养治疗在内的支持治疗是重型肝炎最重要的治疗措施重型肝炎的营养支持治疗在国内尚未引起足够重视，有关的文献资料少得可怜“饥饿在世界上是贫困的表现，医院中的饥饿是无知的表现”内容危重症营养与代谢支持重型肝炎的特异性营养与代谢支持危重症营养与代谢支持危重症营养与代谢支持的概念

危重症的营养衰竭不同于饥饿状态的营养不良，患者的机体高代谢与营养缺乏两者共存危重病人的营养支持应是根据其代谢特点所进行的支持，即所谓代谢支持。故强调特异营养物及其营养效率，强调保护各器官结构和功能的完整性，强调合理的支持代谢通路营养评定参数

1、体重：反映营养状况的直接参数，对肥胖或水肿病人易造成错觉。理想体重百分率（%）=（实际体重/理想体重）×100；通常体重百分率（%）=（实际体重/通常体重）×100；近期体重改变率（%）=[（平常体重-实际体重）/平常体重]×100。理想体重（kg）＝[身高（cm）-100]×0.92、三头肌皮褶厚度（TSF）：反映储脂多少。取尺骨鹰嘴至肩峰的中点，以卡尺测量皮褶厚度，反复测三次取其平均值。正常值：男12.5mm，女16.5mm营养评定参数3、上臂肌肉周经（AMC）：反映骨骼肌量。臂肌围（cm）＝臂周经（cm）-[TSF（mm）×3.14]。正常值：男25.2cm，女23.2cm4、肌酐身高指数（CHI）：反映骨骼肌量。CHI为受试者24h尿肌酐排出量除以同等身高正常人24h尿肌酐排出量5、血浆蛋白水平：需了解白蛋白、转铁蛋白、视黄醇蛋白、前白蛋白的半衰期分别为20天、8天、12天、2~3天营养评定参数6、免疫功能总淋巴细胞计数：轻度不良（1200~1500/mm3）、中度不良（800~1200/mm3）、重度不良（<800/mm3）。皮肤迟发超敏反应：反映细胞免疫功能，常用的抗原有植物血凝素、念珠菌素、结核菌素等。一般一次用三种抗原，生理盐水对照，24~48h测量红斑或硬结，大于5mm的个数：轻度不良（2）、中度不良（1）、重度不良（0）7、氮平衡：正常人食物中氮摄入量和排泄物内含氮量是相等的，称为氮平衡。氮平衡（g/d）=摄入氮-排出氮。摄入氮可按6.25g蛋白质=1g氮或7.5g氨基酸=1g氮计算。氮排泄量=尿尿素氮（g）+4g8、新的营养评估方法：床边热量测量仪、双能量X线吸收扫描等营养不良的诊断

参数轻度不良中度不良重度不良体重下降10%～20%下降20%～40%下降>40%上臂肌围>80%60%～80%<60%三头肌皮褶厚度>80%60%～80%<60%白蛋白(g/L)30～3521～30<21转铁蛋白(g/L)1.50～1.751.00～1.50<1.00肌酐身高指数60%～80%<60%总淋巴细胞计数>1200800～1200<800皮肤反应（硬结数）210营养不良的分类

蛋白质营养不良：应激状态、急性重病时发生，血浆蛋白下降，免疫功能下降，人体测量（W、TSF、AMC等）正常，CHI正常蛋白质-热量营养不良：人体测量下降、CHI下降、血浆蛋白可以正常、免疫功能也可正常混合型营养不良：发生在疾病终末期营养途径的选择

肠内营养具有简单、并发症少、促进肠道功能、释放胃肠激素、改善血液循环，尤其是防止肠粘膜萎缩等优点，是首选的营养途径肠外营养的代谢并发症较为严重，应用时需要细致的监测、观察与护理。但在肠道功能障碍，有严重创伤时，患者往往处于高代谢状态，所需的营养供给量高，且期望在较短时间内改善营养状况，此时肠外营养便成为主要的营养途径可选择的营养途径有：肠内营养；完全胃肠外营养；肠外营养辅助肠内营养；肠内营养辅助肠外营养肠内营养

enteralnutrition，EN

适应证

口、咽、食管疾病；神经、精神疾病；肿瘤化疗或放疗病人；胰腺炎；烧伤；肝、肾功能不全等禁忌证

三月内婴儿；肠梗阻、腹膜炎、上消化道出血、顽固性呕吐及严重腹泻的病人；糖尿病和接受大剂量类固醇治疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时应注意，必须行肠内营养时，可给特殊膳食；大量小肠切除病人的早期等膳食的分类

1、完全膳食：各种营养素全面，单独应用可代替正餐，应用最广（1）要素膳（2）非要素膳2、不完全膳食3、特殊应用膳食要素膳

一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全膳食。其特点是营养成分全面、营养素不需要消化或极易消化即可被肠道完全吸收，无渣或残渣极少。商品有百普力（纽迪希亚）、能全力（纽迪希亚）等。非要素膳

氮源为整蛋白，病人需要有正常的消化功能方能被利用，其优点是营养素完全、味道好、渗透压低、口服易接受、不易引起胃肠道反应匀浆膳：由天然食物经加工混合匀浆而成的混合饮食。国外有商品供应，国内在医院营养室自行配制，糖类、蛋白质、脂肪及液体量可任意调配，价格低廉，但易被细菌污染，粘稠度较高，需大孔径喂养管，残渣较多混合奶：以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食。其优缺点与匀浆膳相似，但营养素不及匀浆膳全面，长期应用易致便秘其它：牛奶基础膳、无乳糖膳不完全膳食

称组件，仅含一种或以一种营养素为主的制品。有蛋白质组件、糖类组件、脂肪组件、维生素组件及矿物质组件特殊应用膳食

肝功能衰竭用膳肾功能衰竭用膳创伤用膳先天性氨基酸代谢缺陷用膳呼吸道疾病专用膳减肥用膳肠内营养的途径

（1）口服法：以非要素膳为好，要素膳有怪味，难以接受，可加调味剂或其他饮料。有的要素膳（如Vivovex)有不同口味如香草、葡萄、草莓、巧克力等。一般每次200ml，一日6~10次肠内营养的途径（2）胃内管饲：投给方法有四种一次投给：用注射器在5~10分钟内缓慢注入胃内，每次200ml左右，一日6~8次。多适用于应用匀浆膳间歇重力输注：用输液器缓慢滴入，每次250~500ml，每日4~6次，每次30~60分钟。适用于非要素膳，病人易耐受连续输注：通过重力或输液泵连续12~24h输注。目前多主张用此法循环输注方法：基本同连续输注，必须在12~16内连续注入，留给病人较多的活动时间肠内营养的途径（3）肠内管饲：主要用于胃内喂养有误吸危险及胃排空不佳者，如术后、婴幼儿、老年人、昏迷等。可采用间歇重力输注、连续输注、循环输注方法，不采用一次投给喂养管放置技术

（1）鼻胃置管喂养管的选择：首选硅胶管（柔软、细、生物相容性好），次选PVC管（价廉，一次性），不主张用橡胶管。国外有多种商品，如Flocare（荷兰）、Portex（英）、Keofeed（美）、ArgyleQuest（美）等。外径用法氏单位（F），1F=1/3mm，一般8~12F，55cm处有标记。插入方法：同一般胃管，如果喂养管细、软，可用橡胶或硅胶胃管帮助。喂养管放置技术（2）鼻十二指肠或空肠置管应用管端有金属封头加重的喂养管；利用血管造影导丝；利用胃镜管饲的注意事项

首次给予易引起腹泻，是因为小肠内的渗透压通常为270～300mosm/L，而有的肠内营养制剂的渗透压超过1000mosm/L，对长期未进食的患者突然给予如此高渗的肠内营养制剂必然会引起腹泻，因此首次应给予调制成100～200mosm/L的低渗制剂，鼻饲50～100ml/次，3～4次/d，以后根据病情逐渐增加到每日需要量，一般为300ml/次，4～6次/d鼻饲时患者可取半卧位，抬高床头30～50°保持1～2h，有助于预防反流性食道炎及吸入性肺炎肠内营养液应新鲜配制，避免污染，温度一般为24～28℃在应用时注意观察患者有无腹胀、腹痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐等不良反应完全胃肠外营养

totalparenteralnutrition，TPN

定义

通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养素的营养支持方法适应证

先天性或后天性的消化道畸形及炎症、消化道瘘、短肠综合征、急性胰腺炎、肝功能衰竭、其他各种严重应激情况，胃肠道估计在5~7天内不能利用者

常用营养物质

（1）糖类：25~50%葡萄糖，一般300~400克/天，由于应激可使胰岛素分泌抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗，胰高血糖素分泌增加，使糖代谢发生障碍，需加用胰岛素（8~10克糖加1单位胰岛素）

常用营养物质（2）脂肪乳剂：一般1~2克/公斤/天。传统为长链脂肪乳剂，商品有英脱利匹特（无锡华瑞）、引身力补（绿十字）。中/长链脂肪乳剂，如力保肪宁（LipofundinMCT/LCT），适用于肝病和儿童常用营养物质（3）氨基酸：可分为营养型的平衡氨基酸，如凡命（华瑞）、氨基酸注射液（绿十字）、维力宝（贝朗）等；治疗型的不平衡氨基酸，包括肝病氨基酸、肾病氨基酸常用营养物质（4）维生素：商品有维他利匹特VitlipidNAdult(脂溶性维生素)、水乐维他SoluvitN（水溶性维生素）等。（5）电解质（6）微量元素：商品有安达美Addamel（成人）、派达益儿Ped-el（儿童）。（7）水输入途径

可经中心静脉或周围静脉输入，选择静脉的途径由营养液的渗透压、应用时间及患者的全身情况而定，短期应用7～10d经周围静脉输入，葡萄糖最终浓度大于10%，应经中心静脉输入。临床上常采取锁骨下静脉、股静脉、经外周向中心静脉插管及上肢周围静脉输入方法

混合输入：使用三升袋Y型二通管法普通输液法能量需要的计算

基础能量消耗（BEE）估计：男2000Kcal，女1400Kcal根据Harris-Benediet公式：男：BEE(Kcal/d)=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女：BEE(Kcal/d)=65.5+9.6×W+1.7×H-4.7×A

实际能量消耗（Kcal/d）=BEE×AF×IF×TF

AF：卧床1.2，卧床+活动1.25，活动1.3

IF：无并发症1.0，轻感染1.0~1.2，中感染1.2~1.4，重感染1.4~1.8，腹膜炎1.4

TF：38℃1.1，39℃1.2，40℃1.3，41℃1.4营养液的配制

总能量计算后按100~130千卡：1克氮计算氮需要量脂肪：葡萄糖热卡比为40：60维他利匹特VitlipidNAdult、水乐维他SoluvitN，安达美Addamel各10ml电解质水:至少30ml/kg/day重型肝炎的特异性营养

与代谢支持

肝功能不全时营养不良的原因

摄入减少、吸收不良、代谢紊乱、蛋白质丢失增多、能量需要量增加肝功能不全时代谢紊乱的表现

蛋白质代谢：蛋白质氧化分解增加，血浆蛋白质特别是白蛋白合成减少氨基酸代谢：机体对支链氨基酸（BCAA）消耗增加，肝脏对芳香氨基酸（AAA）代谢障碍，使血浆BCAA下降，BCAA与AAA的比值降低糖代谢紊乱：肝糖原储存减少，糖耐量下降，胰岛素增加，糖异生明显增强肝功能不全时代谢紊乱的表现脂肪代谢：肝脏合成甘油三酯增加，而脂蛋白合成障碍，导致脂肪转运出肝脏受阻，肝脏中脂肪含量增加能量代谢：肝线粒体氧化磷酸化下降，肝脏能量储备降低，表现在动脉血酮体比率下降，能量基质利用障碍，依靠葡萄糖氧化供能作用降低重型肝炎特异性营养与

代谢支持的作用

改善病人的营养状况纠正氨基酸失衡，预防或治疗肝性脑病肠内营养可以维持肠粘膜的完整性，增加肠道的血流量，促进肠道吸收功能，增加肠粘膜屏障功能，改善肠道运动功能，从而减少细菌易位，改善内毒素血症，减轻肠胀气，预防上消化道出血减少了并发症发生率，提高生存率重型肝炎营养支持的途径

初期病危时肠外营养辅助肠内营养，逐步过渡到肠内营养，特殊情况完全胃肠外营养重型肝炎营养支持

的实施方法

昏迷者

留置鼻胃喂养管，最好应用肝功能衰竭专用膳，采用间歇重力输注，每次250~500ml，30~60分钟，每日4~6次；也可用营养室自制的匀浆，采用一次投给法，每次200ml，5~10分钟，每日6~8次；最简单的办法应用米汤、鲜桔汁、葡萄糖等，采用一次投给法，每次150~200ml，5~10分钟，每日6~8次。注意一次投给法病人较难耐受，可引起腹胀、腹痛、呕吐等，量应逐渐增加无昏迷者急重期

饮食原则为低脂（30g/d）、低蛋白（<0.5g/kg/d）、高碳水化合物、高维生素，有腹水、水肿者应低盐(2~4g/d)。饮食应由营养师为病人专门配制。食欲差、进食量极少者可口服一般的要素膳、匀浆膳、肝功能衰竭专用膳。必要时也可留置喂养管管饲肠内不足肠外补

每日对前一天的肠内营养进行计算，如不足可用肠外营养辅助肠外营养

使用肝病氨基酸，如肝安注射液、六合氨基酸、AminosterilN-HepaSolution(德国)，不用平衡氨基酸；有学者报告，胃肠外途径给脂肪乳剂是安全的，有利于保证病人的能量供应，最好使用中-长链混合脂肪乳，它由中链甘油三酯（MCT）与长链甘油三酯（LCT）按比例混合而成，其能彻底氧化供能而不依赖肉毒碱，能生成更多的酮体供体内多种组织利用，极少再酯化，不干扰胆红素的代谢过程，对肝脏和免疫系统功能不良影响甚小；对尿量正常者要补氯化钾（2~3g/d）；应给予各种维生素，特别是维生素C、K营养需要量与比例

多年来，人们已经认识到营养过低对危重病人的危害。近年来，人们又发现过多供给能量与蛋白质不仅不能改善病人的营养状态，反而对机体有害。肝脏是机体代谢的中心器官，是机体的“化工厂”，过多供给能量与蛋白质必将加重肝脏的负担，导致肝功能的进一步损害。总的原则是非蛋白质热量供给适当降低，将提供营养物质满足于蛋白质、维生素和微量元素营养物质的需要而不必满足热量的需要。我们认为将热量控制在15~20Kcal/Kg.d，脂肪提供20~40%的非蛋白质热卡，热氮比为100Kcal：1gN，蛋白质需要量为1.5~2.5/Kg.d。营养支持的辅助策略

1988年Shaw等提出了“代谢调理”的概念，即通过某些药物和生物制剂来调理应激后的代谢与营养改变，降低分解代谢水平，并促进合成代谢。具有特殊免疫功能和药理作用的营养素目前公认的有谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、膳食纤维、维生素A、C、E，微量元素、类胡萝卜素、抗氧化剂谷胱甘肽、ω3-脂肪酸和生长因子及生态免疫营养制剂等。膳食纤维

传统的肠内营养液不含或基本不含膳食纤维，是一种低渣饮食，曾被认为是肠内营养的优点最近的研究资料提示，EN中加入适量的膳食纤维能有效防止PN和低渣肠内营养引起的肠道黏膜萎缩，防止肠道细菌过度增殖和易位膳食纤维分为两类：一是富含细胞壁成分和木质素的纤维，如麦麸，常以较为完整的形式排出，由于其易吸收水分，可增加粪便体积，也可增加粪便干/湿度，通过刺激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间。二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如果胶)的纤维，可迅速完整地被结肠内的厌氧菌群所分解，分解的终产物中最重要的为短链脂肪酸，后者既可酸化结肠内容物，由此影响氨和胆酸的代谢，又可促进结肠黏膜的增生谷氨酰胺(Gln)

Gln是肠道的主要供能物质，尤其在创伤、感染等应激状态下，Gln是肠黏膜细胞的主要呼吸能源，是细胞合成多种生物大分子如嘌呤、嘧啶、蛋白质的氮和碳的重要供体，因而是肠黏膜细胞的条件必需氨基酸Gln的缺乏会导致肠道屏障功能的破坏，进而引起多脏器功能障碍危重病人补充Gln后可降低肠黏膜的通透性，保持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解由于Gln不耐高温高压、水溶性很低，传统氨基酸液中均不含Gln。近年来，采用合成的双肽(即丙氨酰谷氨酰胺或甘氨酰谷氨酰胺)来补充Gln生长激素（GH）

GH是体内主要的促蛋白合成类激素，高分解代谢时，GH分泌减少，因此使用重组人GH（rhGH）可提高GH及胰岛素样生长因子-1水平以促进合成代谢、促进蛋白质合成、逆转负氮平衡、降低分解代谢，rhGH还可促进肠黏膜细胞对谷氨酰胺的摄取、降低肠道黏膜的通透性、减少肠道菌群易位，改善危重病人的低蛋白血症。然而，由于GH对水、电解质代谢、糖代谢及一些内环境的影响，对危重病人不适当的应用亦可出现较严重的副