医院培训课件：《胆囊和胆管超声诊断（一）》

胆囊和胆管超声诊断（一）一、胆囊与胆管的解剖概要（一）胆囊

胆囊呈长梨形的囊状器官，位于肝脏脏面的胆囊窝内。其大小可随贮存胆汁的多少而改变，一般长为7～9cm，直径为3～4cm，容量为40～60ml。胆囊分为底、体、颈三部分。（二）胆管

胆管分为肝内、外两部分。肝内胆管由肝内毛细胆管及小叶间胆管汇合而成肝左管和肝右管；肝外胆管由肝左、右管汇合成的肝总管和胆总管组成，其中肝总管长约3cm，直径为0.4～0.6cm，胆总管长4～8cm，直径0.6～0.8cm，根据胆总管的行程，可将胆总管分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、肠壁内段四部分。一、胆囊与胆管的解剖概要二、胆囊和胆道的探测方法和途径（一）探测体位和途径

⒈仰卧位为胆道常规的检查体位。在该体位可作以下途径的探测。（1）剑突下横切探测：可显示肝门静脉左支的“工”字结构以及与其伴行的肝左管。（2）右肋缘下斜切探测：可显示胆囊，肝门静脉的左、右支以及与其伴行的肝左管和肝右管。（3）右肋间斜切探测：可显示胆囊，肝门静脉的右支以及与其伴行的肝右管。（4）右肋缘下腹直肌外缘纵切探测：可显示胆囊的长轴。⒉右前斜位是胆道检查的重要体位。在该体位可作右肋缘下腹直肌外缘斜纵切探测，以显示肝外胆管的长轴。

⒊坐位或站位位用于肝脏、胆囊位置偏高的患者，同时可观察胆道结石的移动情况。⒋胸膝位患者腹壁抬高离开床面，仍自腹部探查。此体位主要是为了观察胆道结石的移动情况。二、胆囊和胆道的探测方法和途径⒈剑突下横切探测所显示的标准切面为门静脉左支的“工”字结构声像图。１.横部２.左内叶支３.左外叶上段支４.左外叶下段支５.矢状段２１３４５

二、胆囊和胆道的探测方法和途径⒉右肋缘下斜切探测所显示的标准切面为通过第一肝门的切面声像图

二、胆囊和胆道的探测方法和途径⒊右肋间斜切探测所显示的标准切面为门静脉右支的“飞鸟征”声像图。二、胆囊和胆道的探测方法和途径⒋右肋缘下腹直肌外缘纵切探测所显示的标准切面为经胆囊长轴切面声像图。

二、胆囊和胆道的探测方法和途径⒌右肋缘下腹直肌外缘斜纵切探测所显示的标准切面为肝外胆管长轴切面声像图三、正常胆囊与胆管声像图表现和超声测值（一）胆囊

⒈形态正常胆囊纵切面呈梨形、长茄形或长椭圆形，横切面呈圆形或椭圆形。胆囊轮廓清晰光整，呈明亮的线状，囊内为无回声区，胆囊后壁及后方回声增强。

⒉超声测值胆囊长径一般不超过9cm，前后径为2～3cm，一般不超过4cm，囊壁厚度为1～3mm。对胆囊大小的测定，前后径意义更大。

（二）肝管

⒈肝内胆管肝左管和肝右管分别走行于肝门静脉左支和右支的腹侧，表现为紧贴肝门静脉左、右支前壁的细管状无回声区，其内径多在2mm以内，二级以上的肝内肝管目前难以显示。

⒉肝外胆管由于超声显像中胆囊管不能显示，故肝总管和胆总管就无法区分，为了描述方便，可将肝外胆管人为的分为上、下两段。（1）上段：自肝门发出与门静脉伴行。表现为在门静脉腹侧与之伴行的管状无回声区，与门静脉形成双管结构，其内径为4～6mm。（2）下段：向下与下腔静脉伴行，直至延伸到胰头部。其内径为6～8mm。四、胆囊结石

胆囊结石是常见的胆囊疾病，好发于较胖的中年女性，结石可单发、多发，亦可呈泥沙样。胆囊结石临床一般无症状，有时会表现为右上腹不适、隐痛及消化不良。但如结石梗阻胆囊颈部则会出现右上腹部绞痛（即胆绞痛，表现为突发性右上腹疼痛，并向后背及右肩胛下角放射），恶心呕吐，若合并急性胆囊炎则可出现畏寒高热。胆囊结石常合并胆囊炎，并可互为因果。四、胆囊结石（一）胆囊结石典型超声表现

胆囊内出现形态稳定的强回声团或半月形的强回声带，后方伴声影，强回声影可随体位的改变而发生移动。四、胆囊结石胆囊结石胆囊结石

四、胆囊结石⒈胆囊内充满结石：正常胆囊内的无回声区消失，表现为胆囊前壁出现弧形或半月形的强回声带，后方伴有较宽的声影。

四、胆囊结石⒉胆囊内泥沙样结石：当泥沙样结石颗粒较小，沉积层较薄时，胆囊的外形和内部的回声显示正常，仅表现为胆囊后壁粗糙，回声增强，而无明显声影。四、胆囊结石⒊胆囊颈部结石：当小结石嵌入到胆囊颈部时，有时由于囊壁与结石紧密接触而使小结石的强回声团显示不清，仅表现为胆囊增大或颈部伴有声影。五、急性胆囊炎

急性胆囊炎是由胆囊管或胆总管梗阻，引起胆汁淤滞及细菌感染所致。早期表现为急性单纯性胆囊炎，胆囊稍肿大，囊壁轻度增厚，黏膜充血消肿，胆汁正常或稍混浊；进一步发展为急性化脓性胆囊炎，胆囊明显肿大，囊壁充血水肿，明显增厚，胆汁混浊或呈脓性；重者可发展为急性坏疽性胆囊炎，胆囊极度肿大，囊壁严重坏死，甚至穿孔而引起急性腹膜炎。临床表现为右上腹疼痛，伴阵发性加剧，重者可有畏寒高热，恶心呕吐。胆囊区有压痛（即墨菲征阳性）及反跳痛。五、急性胆囊炎

超声表现

急性单纯性胆囊炎超声显像胆囊无明显改变，仅表现为胆囊稍增大，囊壁轻度增厚。发展成急性化脓性胆囊炎后其超声显像改变明显，表现为：

⒈胆囊增大，前后径超过4cm，轮廓线模糊，外壁线不规则。

⒉囊壁弥漫性增厚、模糊，其间可出现间断或连续的弱回声带，而形成胆囊的“双边影”或“多边影”表现，是囊壁内充血、水肿、渗出、出血、化脓所致。

⒊囊内透声性差，可见分布不均的细小或粗大的斑点状影漂动，呈云雾状，为胆囊内积脓的表现。

五、急性胆囊炎⒋胆囊内有时可见结石声像。

⒌超声墨菲征阳性，即将探头压迫胆囊区病人感到局部疼痛，甚至不敢呼吸。

⒍急性胆囊炎穿孔后表现为胆囊缩小，形态不规则，轮廓模糊不清，穿孔处周围组织回声杂乱，可出现无回声区。

⒎高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失。

五、急性胆囊炎

慢性胆囊炎多由急性胆囊炎反复发作转化而来，也可由原发的慢性炎症所致。常与结石并存，其可互为因果。由于炎症和结石反复刺激，使胆囊壁纤维组织增生、囊壁增厚、囊腔缩小、肌纤维萎缩、收缩功能减退或丧失。临床症状多不明显，主要表现为右上腹不适或隐痛，在进食高脂肪餐后症状会加剧，同时可伴有厌油、嗳气、腹胀等消化不良的症状。慢性胆囊炎急性发作时其表现与急性胆囊炎相同。六、慢性胆囊炎

六、慢性胆囊炎超声表现

⒈

慢性胆囊炎初期胆囊可增大或无明显改变，病变较长者可见胆囊缩小变形，甚至萎缩成一弧形索条状高回声带，后方可伴声影。⒉

胆囊壁增厚、毛糙，回声增强，壁厚大于3mm。⒊囊内透声性差，常有漂动的斑点状影，呈云雾状，是由坏死脱落的组织碎屑和陈旧稠厚的胆汁所致。合并结石者可见结石声像。

⒋

高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失。六、慢性胆囊炎慢性胆囊炎（合并结石）七、胆囊息肉胆囊息肉包括胆固醇息肉和炎性息肉。胆固醇息肉是胆囊胆固醇沉着症的一种类型，胆固醇沉着症是由于胆汁中胆固醇含量增高，被胆囊黏膜固有层的巨噬细胞所吞噬而形成向黏膜表面突起的黄色小体，分为弥漫型和局限型两种，胆固醇息肉是指局限型的胆固醇沉着症；炎性息肉是由胆囊慢性炎症所引起。胆囊息肉一般都较小，直径多在1cm以内，有的可带蒂，临床一般无症

状，也可表现为慢性炎症的