病历书写规范与举证倒置课件

病历书写规范与举证倒置

ISO质量认证国家注册审核员主任医师病历书写规范与举证倒置一、规范书写病历的文件依据1.1中华人民共和国执业医师法1.2国务院《医疗事故处理条例》

《医疗机构管理条例》1.3卫生部《医疗机构病历管理规定》1.4《河北省病历书写规范细则》1.5河北省住院病历与质量评估标准1.6河北省《医院管理评价实施细则》1.7河北省医院管理年活动督导检查标准1.8医保部门对病历考核要求病历书写规范与举证倒置二、病历书写规范是举证倒置的必然要求2.1关于举证责任倒置:

正置:谁主张谁举证(原告)

倒置:由被告(医院)承担举证责任,证明无过错或无

因果关系

医院如何履行发生倒置的举证责任病历书写规范与举证倒置2.2医院提供没有过错和与后果无关系的证据

提供病历是最有效证据(物证、书证、证人证言.

视听)

提供医疗行为合法性.(法律规范、行业学会标准、

特征规程)

撰写分析论证报告,依据法律法规及专业文献,综

合分析有关医学问题,说明相关情况.病历书写规范与举证倒置2.3规范书写病历的作用解决医疗(医患)纠纷.医疗事故鉴定.医疗事故处理中的作用人身伤害案件中的作用:各类意外事故等.工伤案件中作用:职业病、伤残鉴定等.保外就医案件中的作用:在押人犯保外就医各类医疗保险新农合等:重要检查、治疗、贵重药品使用.病历中医嘱,病程记录相应印证,如不完整有缺陷,错误拒付.医疗科研和医疗历史证据病历书写规范与举证倒置三、病历书写规范(住院病历)3.1病历与病案病历内容:体温单、住院志、病程记录、医嘱、护理记录、辅助检查报告、知情同意书:会诊、抢救、手术麻醉记录.出入院记录等.除传统内容外还包括符号、表格、影像等资料.使用蓝黑墨水、碳素墨水.病历书写规范与举证倒置完成时限:入院记录(住院志)24小时内首次病程记录8小时内主治医师首次查房记录48小时内手术记录24小时内术后首次病程术后即时抢救记录6小时内据实补记出院记录24小时内死亡记录24小时内死亡讨论记录一周内病历书写规范与举证倒置病程记录

病程记录病危:随时记,具体到分钟(至少每天1次)病重:有变化随时记录(至少2天1次)病情稳定:(至少3天1次)慢病:(至少5天1次)重要或特殊检查用药.上级医师查房及时记录.科主任或副主任医师查房需记录职称.姓名.病情分析、诊疗意见及病人变化情况.中医中药治疗的还应有中医症候.舌脉.辨证论治等记录.医嘱长期医嘱:一般上午10:00前完成(有效时间在24小时以上)临时医嘱:24小时有效只执行一次.护记

理录略病历书写规范与举证倒置四、病历书写原则客观、真实、准确、及时、完整使用中文和医学术语,通用外文缩写和无正式中文译名的症状,体征病名等可用外文.不得涂改.出现错字时,应当在错字上划双横线.修改补充之处要签名、注明时间,并保持原纪录可认.各项次记录均注明年,月,日.如:2008-8-12,16:40.签全名.病历书写规范与举证倒置须取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应由

者本人签署同意书.也可经患者授权(书)人签署.

如无民事能力时,应由法定代理人签字.抢救时,法

定代理人或近亲属、关系人无法签字时,可由医院负责人或被授权人签字.

因医疗保护不宜向患者说明情况时,由近亲属签署.无近亲属由法定代理人或关系人签署.病历书写规范与举证倒置实习医师、试用期医师书写病历应由本院合法执业医师阅签.各种检查单、报告单均应填写患者姓名、年龄、性别、住院号、住院科别、病室、病床号、诊断、医师签名、送检、报告时间上述应按日期顺序自上而下排列,粘贴,眉沿上注明日期,项目,阳性结果.病历书写规范与举证倒置五、病历书写要求5.1住院病历顺序(按出院后存放病案室内)住院病案首页出院记录(或死亡记录)住院志病程记录(抢救、手术同意书、麻醉记录、手术及手术护理记录.)上级医师查房记录病历书写规范与举证倒置5.2病程记录5.2.1首次病程记录5.2.2日常病程记录先标明日期另起一行,具体内容:入院后一般情况及时准确”三级”查房情况各种检查结果分析所采其治疗措施理由、效果、不良反应,更改医嘱理由等.病历书写规范与举证倒置各种操作详细经过术前准备、家属谈话(家属签字)、术中发现、术后反应、术后处置.病情分析、制定诊疗计划,每月一次小结.病人反映,要求如何解释和过程.上级领导,病人家属以及单位领导谈话记录交接班记录病历书写规范与举证倒置5.3会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录申请会诊记录应介绍本科病情及诊疗经过出现的他科症状,体征,有关检查结果及初步意见.申请理由目的及医师签名等.会诊意见记录应有会诊时病情、体征、及会诊意见(诊断及处理建议)会诊医师所在科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名.等病历书写规范与举证倒置5.4上级医师查房记录上级医师姓名,职务(职称),补充病史,体征,诊断依据,分析及下一步诊疗计划.5.5疑难病例讨论记录对确诊困难或疗效不确切病例讨论记录.包括,讨论日期、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等.病历书写规范与举证倒置5.6交(接)班记录包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、交班或接班日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等.记录要简明扼要.5.7阶段小结患者住院时间较长,或病程中病情变化较多,故经治医师每月做一次病情及诊疗情况的总结.包括患者姓名、性别、年龄、小结日期、入院日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、诊疗计划、医师签名等.病历书写规范与举证倒置5.8转科记录由转出科室和转入科室医师分别书写.包括转出和转入记录.转科记录包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出或转入日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、专科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等.病历书写规范与举证倒置5.9抢救记录包括病情变化情况,抢救时间及措施,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等.时间应具体到分钟.5.10出院记录包括一般项目(姓名、性别、年龄、职业)、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、入院情况、出院情况、出院医嘱、医师签名等.病历书写规范与举证倒置5.11死亡记录包括入院日期、死亡日期和时间、住院天数、入院诊断、死亡诊断、入院情况、诊疗抢救经过、死亡原因、医师签名及书写时间等.时间具体到分钟.内容不能随意涂改或剪贴5.12死亡病例讨论记录包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等.重点分析死亡原因和影响因素病历书写规范与举证倒置5.13特殊检查、特殊治疗同意书.包括特殊检查特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名、签署同意日期等.病历书写规范与举证倒置六.肾脏内科病历书写6.1病史现病史:重点询问和描述泌尿系统常见症状,如水肿、腰痛、或膀胱区疼痛、尿路刺激征、排尿异常等.水肿:出现的时间、部位及发展顺序,是否为凹陷性腰痛或膀胱区疼痛:疼痛的程度、性质、放射部位与其他症状的关系.病历书写规范与举证倒置血尿:发生时间(持续性、间歇性),血尿程度(血丝、血块、初血尿、全血尿、终末血尿),血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系.有无乏力、恶心、呕吐、食欲下降、头痛、头晕、发热、皮疹、关节痛等伴随症状.治疗经过:尤其对激素、免疫抑制剂的剂型、剂量、疗程、疗效等应详细描述,有无不良反应;抗凝、抗血栓等治疗情况病历书写规范与举证倒置既往史:有无糖尿病、高血压、肝炎、恶性肿瘤和过敏性疾病史.有无肾脏手术及外伤史,有无使用对肾脏有害的药物史(如镇痛药、氨基甙类抗生素)和毒物接触式.家族史:有无高血压、糖尿病、和遗传性肾脏病史.病历书写规范与举证倒置6.2体格检查呼吸有无氨味,发育、营养及意识状态;皮肤有无皮疹、色素沉着、尿素霜、搔痕、紫癜及出血;有无贫血;浅表淋巴结有无肿大;口腔黏膜有无溃疡,扁条体大小,有无视力障碍;眼睑、下肢、腰骶部有无水肿.心、肺:血压(必要时四肢测量血压)及四肢血压脉动情况;有无颈静脉充盈,注意心界、心律、心率、及心杂音情况,有无心包摩擦音;两肺有无干湿罗音,有无胸腔积液体征病历书写规范与举证倒置腹部:肾脏大小,有无肿块、触痛、肋脊角扣押痛,沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛;肝脾有无肿大,有无移动性浊音,有无脐周部血管杂音.其它:有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛,有无关节畸形、指甲畸形、骨骼压痛;神经系统异常者应作神经系统病理反射检查.病历书写规范与举证倒置6.3辅助检查实验室检查:尿常规至少做3次,少尿者作24小时尿定量,蛋白尿要作24小时尿蛋白定量、

血、尿、肌酐清除率等.疑尿路感染着作中断尿培养及菌落计数至少3次,疑肾结核时作尿结核菌培养.尿细胞学检查有助于泌尿系肿瘤的诊断.放射学检查:腹部X线平片、排泄性肾盂造影、逆行泌尿系统造影、肾动脉及静脉造影、放射性核素肾图.病历书写规范与举证倒置超声与内镜检查:B超可探查肾大小、位置、外形、有无囊肿、积液、占位性病变;内镜检查可了解尿道、膀胱及输尿管情况.肾活体组织检查:对肾实质疾病有确诊治意义,肾小球疾病病历分型可提示预后,指导治疗.病历书写规范与举证倒置6.4肾病辨证论治表

证别

阳虚

阴虚病机肾气不固肾不纳气肾阳不足肾虚水泛肾阴亏虚阴虚火旺神奇亏耗封藏顾摄无权肾失纳气之能气不归元下元亏耗命门活火衰命门虚衰温化无力水湿泛滥劳伤久病真阴耗伤真阴亏损虚火浮越形态面浮色白面浮色白面色淡白肢体浮肿下肢尤甚形体虚弱颧红唇赤精神神疲乏力听力减退咳喘不宁形寒怕冷少气懒言头晕耳鸣健忘少寐虚火不寐潮热盗汗腰腿腰脊酸软腰脊酸软腰腿酸软腰腹胀满腰腿酸软腰脊酸楚病历书写规范与举证倒置咳喘短气喘息呼多吸少动则尤甚咳而汗出咳逆气喘痰稀薄起沫喘促痰多稀白多沫咽干咳呛遗精滑精早泄阳痿遗精阳兴梦遗二便尿后余沥小便常随咳而出尿频尿少尿黄小便黄大便秘舌苔淡白淡薄淡白淡白舌红少津舌红体瘦苔少脉象细弱虚弱沉弱111迟细细数治法固摄肾气纳气归肾温补肾阳温阳化水滋养肾阴滋阴降火病历书写规范与举证倒置七.护理文件记录书写规范(略)八.医嘱单8.1长期医嘱

长期医嘱是指有效时间在24小时以上者.在医生

写明停止时间后失效.长期医嘱的项目:包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名.病历书写规范与举证倒置长期医嘱的内容:护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段(如理疗等)长期备用医嘱:常用与手术后病人祸患晚期癌症有持续疼痛的病人,当病情需要时执行,但医生写明执行医嘱的间隔时间.执行的间隔时间不能少于所规定的时间间隔.病历书写规范与举证倒置长期医嘱一般宜在上午10:00-10:30前开出,特殊情况(新入院或危急患者)例外.医嘱及执行治疗时间的写法,以24小时计,如上午7时写作7:00,中午12时写作12:00,午夜12时5分,则写作第2天的日期00:05.书写医嘱用中文或拉丁文缩写词,每日3次写为tid或3/d,每4小时一次协作为q4h或4小时一次.病历书写规范与举证倒置各种注射的简写式:皮下注射写作IH或皮下,皮内注射写作IC或皮内,静脉注射写作IV或静注,静脉滴入写作VD或静滴,肌内注射写作IM或肌注.转入、手术或产后医嘱,应在医嘱单原有医嘱的最后一项下划一红线表示以上医嘱作废.如系重整医嘱,则在最后一项医嘱下面划一红线,将需继续执行的长期医嘱按原来日期依先后顺序抄于红线下面.整理后医嘱应有第二人核对.病历书写规范与举证倒置8.2临时医嘱

临时医嘱是指有效时间不超过24小时的医嘱.只能执行一次.临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等.医师应当标注医嘱执行时间或写即刻.指定执行时间的临时医嘱,应严格在指定时间执行.执行即刻医嘱一般要在医嘱开出的时间的10分钟内执行.护士执行后在该医嘱后面写明执行时间并签全名.病历书写规范与举证倒置临时备用医嘱:仅在规定时间内有效,过期未执行者则失效.需要时,护士执行后再改医嘱后面写明执行时间并签全名.如在12小时内未用,则在该医嘱后用红笔写”未用”字样标明.药物的敏感试验结果应以红色”(+)”表示阳性,以蓝色”(-)”表示阴性记录在临时医嘱单上.病历书写规范与举证倒置8.3医嘱的处理处理医嘱原则上由高年护士担任,护士在处理医嘱时必须专心、认真.处理医嘱时应先临时后长期,长期医嘱分别抄入治疗单、大小要卡(包括口服药及注射药)、饮食卡上.长期医嘱抄到小药卡或注射卡上时应写明具体时间,日期、时间白天用蓝笔书写,夜间用红笔书写.病历书写规范与举证倒置九.病历复印9.1病历复印申请人.患者本人及其代理人死者家属及其代理人与患者或死者有保险关系的保险机构公安司法机关出于办案的需要也可以提出复印病历的要求9.2病历复印申请必须出具的证明文件

分为6种情况:病历书写规范与举证倒置申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明.申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料.申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料.申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料.病历书写规范与举证倒置申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意复印病历的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外.公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助.病历书写规范与举证倒置9.3复印内容主观部分:(不复印)死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等.客观部分:住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等.病历书写规范与举证倒置9.4病历复印程序申请人→(有效证明)→医务处批准

→病案室工作人员→(持客观部分)

→复印室(申请人在场)→复印

→医务处盖章(首页盖,所有页骑缝章)→收费(工本费)病历书写规范与举证倒置十.病历保管10.1病历保管时间门诊病案15年(从最后一次就诊算起)住院病案至少30年/或永久保存留院观察病案3年.病历书写规范与举证倒置10.2病案借阅正在运行的病历住院期间运行的病历在护理站病历柜中(加锁).只限与该病人诊治相关医护人员及医疗质量监控人员.本院非本病人诊治和院外人员需经医务处批准查阅须在护理站.院内外会诊由主管医师携带、并及时送回入柜.病历书写规范与举证倒置归档病案需经过医务处批准可以借阅建立借阅登记在病案室内查阅归还时查阅有无缺损病历书写规范与举证倒置十一.病案质量检查科内设病历质量管理员,对每份病历分甲、乙、丙、丁四类.医务处抽查:不少于病案15%,(每月)有专人负责打分评级.建立激励措施病历书写规范与举证倒置河北省医疗机构住院病历

书写质量评估标准科别:姓名:病案号:项目分值

缺陷内容扣分标准病案首页10分出院诊断未填写单项否决手术信息未填写或填写错误(指手术科室,并做了手术的病历)单项否决无主治医师签字(指二级医师)单项否决出院情况未填写扣5分血型书写错误扣4分空项/漏项扣1分/项其它缺陷(比照上述相应条目扣分)病历书写规范与举证倒置项目分值缺陷内容扣分标准入院记录20分缺入院记录单项否决入院记录未在24小时内完成单项否决缺现病史单项否决缺体格检查单项否决缺既往史(输血史)、家族史、个人史(儿科应有生产史\喂养史\预防接种史\传染病接触史)扣3分/项现病史描述不完整扣5分体格检查记录不准确,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别的阴性体征扣3分缺专科检查或专科查体记录不准确扣3分缺初步诊断或初步诊断书写错误扣5分空项/漏项扣2分/项其它缺陷(比照上述相应条目扣分)病历书写规范与举证倒置项目分值缺陷内容扣分标准病历记录50分

包括:首次并记录日常病历记录手术相关记录缺首次病历记录单项否决首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一单项否决患者入院48小时内无主治医师(指二级医师)首次查房记录单项否决疑难或危重病例缺科主任或主(副主)任医师(指三级医师)查房记录单项否决抢救记录中缺参加者姓名单项否决缺死亡前的抢救记录(慢性消耗性疾病患者除外)单项否决对危重症者未按规定记录病程单项否决医师未在接班后24小时内完成接班记录单项否决未在24小时内完成转科记录单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决特殊检查,治疗同意书无患者/家属及医师签字单项否决特殊检查、治疗无同意书(含自费应用的药品、医用耗材设备、假肢)单项否决未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否决病历书写规范与举证倒置新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认单项否决缺(一周内)死亡病例讨论记录单项否决首次病程未在患者入院后8小时内完成扣5分缺上级医师查房记录扣3分/项未按时记录上级医师首次查房扣3分无病情变化时的分析、判断、处理及结果扣3分对重要的治疗未做记录或记录不全扣3分缺出院前一天的病程记录(遵医嘱出院的患者)扣5分未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明扣3分操作无记录扣5分缺阶段小结(长期住院病人一个月小结一次)扣3分缺交(接)班记录(当患者的经治医师发生变更时)扣3分缺会诊记录单扣3分自动出院者无患者(家属)签字扣5分缺手术记录单项否决病历书写规范与举证倒置

手术记录未在术后24小时内完成单项否决无手术同意书,麻醉同意书单项否决手术同意书中无患者/家属,医师签字单项否决麻醉同意书中无患者/家属,医师签字单项否决缺麻醉记录(指有麻醉科参与的麻醉记录)单项否决无术前小结记录扣5分中等一上手术无术前讨论记录扣5分无手术前术者、麻醉师查看病人的病程记录扣5分/项手术记录内容有明确缺陷扣5分缺术后当天病程记录扣3分无术后连续三天内术者或上级医师查房记录扣3分/项无术后麻醉师看病人记录扣5分空项/漏项扣1分/项其它缺陷(比照上述相应条目扣分)病历书写规范与举证倒置项目分值缺陷内容扣分标准出院记录10分缺出院(死亡)记录单项否决未按时完成出院(死亡)记录单项否决产科无婴儿出院记录,无新生儿脚印单项否决缺主要诊疗过程内容记录扣5分缺治疗效果及病情转归内容扣5分缺出院医嘱或医嘱用法用、量等书写不具体、不清楚扣5分空项/漏项扣