原发性肝癌消融规范

原发性肝癌诊疗规范——消融治疗背景第一部分原发性肝癌消融治疗-诊疗规范原发性肝癌-消融治疗进展第二部分第三部分背景以射频消融（RFA）以及微波消融（MWA）为代表的局部消融治疗具有创伤小、机体恢复快、易操作、可有效凝固灭活肿瘤、对新生复发癌可多次再治疗等优点，使肝癌治疗效果取得了突破性进展美国2008年版NCCN和日本外科学会有关HCC临床实践指南，已确定RFA与手术、肝移植同为肝癌治疗的三大重要手段，发展迅猛局部消融在HCC治疗中的作用由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗效与手术切除相近汤钊猷院士、吴孟超院士早在2002年就提倡消融治疗肝癌，并于2006年开始举办专题研讨会分子生物学的进步提示肝癌是全身病变，灭活肿瘤的同时最大限度保存机体具有强大调变肿瘤的潜在能力--汤钊猷局部消融被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一良好的超声扫查技术及

超声引导穿刺操作经验

为肝肿瘤消融治疗奠定基础

我国从20世纪80年代初即开展超声引导

肝肿瘤活检及无水乙醇注射（PEI）

经验积累为经皮消融治疗打下了坚实的基础

在肝癌发病率居世界之首的中国

经皮介入超声技术更具特殊重要地位消融治疗的工作原理目前从事肝肿瘤消融治疗来自多个学科（外、内、介入、放射、超声科….）局部消融治疗：是借助医学影像的引导对肿瘤行靶向定位，局部采用物理或化学方法直接凝固杀灭肿瘤组织的一种微创治疗方法中国肝癌局部消融治疗专家共识由中国抗癌协会肝癌专业委员会(CSLC)、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)和中华医学会肝病学分会肝癌学组联合发起,组织外科学、肿瘤学、超声医学和介入学等多学科的专家共同参与制订了原发性肝癌局部消融治疗的专家共识，相关内容及解读已于2011年1月发表于临床肿瘤学杂志。背景第一部分原发性肝癌诊疗规范之消融治疗原发性肝癌消融治疗进展第二部分第三部分原发性肝癌诊疗规范-消融治疗概述适应证禁忌证常见消融手段的选择和应用基本技术要求≤5cm肝癌治疗方法选择—-消融治疗？外科手术？概述

射频消融

(RFA) 微波消融(MWA)冷冻治疗（Cryoablation）高功率超声聚焦消融(HIFU)无水乙醇注射治疗(PEI)局部消融技术包括：特点：微创、安全、简便、易于多次施行概述

影像引导技术包括：超声

ＣＴ

ＭＲI治疗途径（三种）：经皮

经开腹手术经腹腔镜手术消融治疗适应证肿瘤数目≤３个，最大直径≤３cm单发乏血供肿瘤，最大径≤５cm

肿瘤边界清晰或有包膜无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移Child-PughA或B，或经内科护肝治疗达到该标准中国抗癌协会肝癌专业委员会等.原发性肝癌局部消融治疗的专家共识.

临床肿瘤学杂志,2011,16(1).陈敏华，GoldbergSN，主编.肝癌射频消融-基础与临床.2009.175-176.消融治疗相对适应证不能手术切除的直径＞５cm的单发肿瘤肿瘤外周安全范围不足者最大直径＞３cm的多发肿瘤（小于等于3个）

消融可以作为姑息性综合治疗的一种可选择的方法消融治疗禁忌证-1肿瘤巨大或者弥漫型肝癌合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、

邻近器官侵犯或远处转移位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤Child-PughC级，经护肝治疗无法改善者治疗前１个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血中国抗癌协会肝癌专业委员会等.原发性肝癌局部消融治疗的专家共识.

临床肿瘤学杂志,2011,16(1).陈敏华，GoldbergSN，主编.肝癌射频消融-基础与临床.2009.175-176.消融治疗的禁忌证-2不可纠正的凝血功能障碍

明显的血象异常、出血倾向者顽固性大量腹水，恶液质合并活动性感染主要脏器功能衰竭意识障碍或不能配合治疗消融治疗的禁忌证-3相对禁忌证：第一肝门区肿瘤经皮穿刺路径的相对禁忌证：肿瘤浸润或与胆囊、胃肠、膈肌粘连肿瘤突出于肝包膜伴有肝外转移的癌灶不应视为绝对禁忌证酌情行消融治疗可控制局部病灶发展常见消融手段-1——射频消融射频消融（Radiofrequencyablation,RFA)是目前肝癌微创治疗的代表性治疗手段，操作方便，疗效确切，应用最广泛花费相对较低住院时间短使小肝癌治疗效果取得突破性进展RFA治疗精髓：

影像指导对肿瘤整体进行精准灭活尽量减少正常肝组织及周围损伤RFA治疗准备：确认肿瘤浸润范围和卫星灶

选择适应证并制定治疗方案引导治疗方法：超声为首选

可在门诊、手术室任何场所进行治疗LivraghiT,etal.Radiology2003;226:441-451.BleicherRJ,etal.AnnSurgOncol2003;10:52-58.陈敏华，等.中华医学杂志,2005,85:1741-1746.

192021某医院放射科MR引导RFA治疗2cm肿瘤定位半小时治疗1小时射频消融疗效不宜手术及术后复发癌1、3、5年生存率与手术接近拓展HCC治疗适应证小肝癌RFA的远期疗效与肝移植和肝切除相似

优于单纯的TAE/TACE治疗与无水乙醇注射相比具有根治率高、所需治疗次数少

和远期生存率高的显著优势

YanK,ChenMH,etal.EJR2008;67:336-347LivraghiT,etal.Radiology2003;226:441-451.BleicherRJ,etal.AnnSurgOncol2003;10:52-58.常见消融手段-2——微波微波消融(Microwaveablation,MWA)微波消融是我国常用的热消融方法在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面

与RFA相比基本无显著差异建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果MWA技术能获得一次性灭活肿瘤效果LiangP,etal.Radiology.2005;235:299-307.常见消融手段-3——无水乙醇注射无水乙醇注射(ercutaneousethanolinjection,PEI)适用于直径≤2cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗对>3cm以上不适合手术及热消融的肝癌或复发灶，有姑息治疗的作用对贴近肝门、胆囊及胃肠道组织的癌灶，热消融治疗(RFA和MWA)容易造成损伤；可考虑采用PEI或PEI与热消融并用LuoBM,etal.WJG2005;11:6277-6280常见消融手段选择和应用RFA与MWA都是通过热效应使得肿瘤组织凝固坏死消融仪器的发展、治疗技术娴熟使消融范围相对增大文献报道RFA与MWA疗效和并发症以及生存率

方面都无显著差异消融治疗后应定期随访检查对残留复发积极再治疗

利用可多次消融提高肝癌疗效延长生存期消融治疗基本原则消融范围应至少包括5mm的癌旁组织，以获得“安全范围”对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围临近心膈胃肠胆囊肿瘤建立个体化治疗方案及策略富血供丰肿瘤可以考虑先凝固阻断主要滋养血供TACE、PAA等再消融肿瘤以提高灭活效果消融治疗基本技术要求-1对医生的要求：操作医师应经过规范培训治疗前评估内容：首先应全面、充分地评估患者的全身状况、病情了解肿瘤生物学行为和影像学检查情况，根据肿瘤的大小、浸润范围制定完整的治疗方案和策略，保证足够的安全范围

建立适形消融、一次性彻底灭活肿瘤的治疗理念消融治疗基本技术要求-2重视影像技术：选择合适的影像引导方法、掌握操作技巧

实时监控治疗过程，提高治疗安全性、准确性和有效性根据肿瘤位置、大小确定适宜的治疗模式：

瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm不推荐对>5cm的病灶单纯施行消融治疗多个病灶或更大肿瘤根据患者肝功能采取适宜联合治疗消融治疗基本技术要求-3科学合理的随访计划：根据分期、分级确定随访方案中晚期癌治疗后应更积极定期随访：早诊复发或转移利用经皮消融微创安全和易于反复施行的优点

争取再消融或TACE联合消融有效控制肿瘤进展消融治疗疗效评估规范方法是在消融后1个月、3个月、6个月复查肝脏增强CT/MRI检查或者超声造影检查，评价消融疗效疗效完全消融（CR）：肿瘤所在区域为低密度动脉期未见强化（超声造影表现为无增强）不完全消融（ICR）：肿瘤病灶内或周边局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留≤5cm肝癌的选择-1：消融or外科手术？对于≤5cm肝癌是首选外科手术还是经皮消融治疗

临床上存在争议数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究的结果显示：局部消融治疗（主要是RFA与MWA）可以获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效不能手术切除者可首选消融治疗≤5cm肝癌疗效比较：消融and外科手术外科手术切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低，可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓经皮局部消融具有并发症发生率低、恢复快和住院时间短的特点——但治疗经验、操作技巧尚需锤炼两项随机对照研究已显示消融治疗与手术切除者的生存率并无明显差别，但在无瘤生存期（DFS）和复发率方面，手术具有优势消融与外科手术治疗肝癌选择——小结（1）应根据患者的体质和肝功能，肿瘤的大小、数目、位置，本单位的技术力量以及患者的意愿等，全面考虑后选择合适的首选治疗手段如患者能耐受解剖性肝切除，外科治疗仍是≤5cm的肝癌治疗首选同时可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶对于同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的≤5cm肝癌，有条件时还是进行手术治疗，局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择消融与外科手术治疗肝癌的选择—小结（2）对于2～3个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进行手术者，包括肝功能Child-PughB级或经保肝治疗后可达B级者，可以考虑局部消融治疗对于肝脏深部或中央型≤3cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，可优先选择对于3～5cm的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的技术和积累一定的治疗经验等，可以提高消融治疗效果消融与外科手术治疗肝癌的选择—小结（3）局部消融后多数患者还需采用保肝治疗或综合性辅助治疗目前还缺乏局部消融与肝移植、解剖性肝切除术相比较的研究数据。对于体积较大的肝癌（＞5cm），是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充分的循证医学证据，不作推荐HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC无有全身状况肝功能肝外转移Child-PughA/B无有肿瘤数目1个2~3个≥4个肿瘤大小≤3cm＞3cm治疗选择·TACE·手术切除·+局部消融肝移植·手术切除·局部消融≤3cm·肝移植·手术切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5m局部消融选择流程无血管侵犯肝癌的综合治疗模式＜4个肿瘤的治疗建议对于单个肿瘤直径<5cm或肿瘤数目2～3个、肿瘤最大直径≤3cm的患者，首先建议手术切除治疗（含肝移植）

对于其中最大直径≤3cm肿瘤也可考虑消融治疗对于>5cm肿瘤手术切除的生存率高于TACE对于拒绝手术的病人，或伴发心脏、肺等重要脏器疾病或麻醉禁忌症等不适合手术的病人也可考虑进行放射治疗对于不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，则可考虑进行肝移植治疗无血管侵犯肝癌的综合治疗模式≥4个肿瘤的治疗建议对于肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤一般不宜首先考虑手术切除治疗TACE联合消融治疗也是可选择的方法被临床应用背景第一部分原发性肝癌诊疗规范之消融治疗原发性肝癌消融治疗进展第二部分第三部分中国肝癌特点发病率高，就诊时大肿瘤多，中晚期多多合并肝硬化，约70%失去手术切除机会微创消融治疗这些不能手术肝癌、复发癌

面临较日、美、欧等国难度更大的挑战

故技术要求更高、规范治疗更重要消融治疗进展超声造影新技术指导消融超声造影（Contrast-enhancedultrasound,CEUS）

发挥重要作用：确认肿瘤的实际大小和形态，

检出微小肝癌、卫星灶等有助于筛选适应证

可界定肿瘤浸润范围

为制定消融方案精准灭活肿瘤提供可靠的参考依据ChenMH,etal.

ClinicalRadiology2007;62:752-760.

ChenMH,etal.JUltrasoundMed,2007,26:1055-1063.HCC术后RF后复发拟行RF治疗超声造影确认为非射频适应证男，45岁，AFP400ng/ml

RF前增强CT:HCC3.0cm男，45岁，AFP400ng/ml

US右叶肿瘤2.3cmCEUS动脉期肿瘤不规则增大达4.0cmRFA超范围消融3个灶，灭活肿瘤RF后3个月增强CTRF后12个月增强CT常见消融治疗难题主要有下列几大难点：＞5cm大肿瘤或合并小卫星灶易遗漏不易整体灭活邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤

安全范围不足，易发生并发症侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（“热沉效应”）造成肿瘤易残留复发残留复发癌再次消融不易确认、不易灭活消融常见难题大

肿瘤不易整体灭活邻近肝外结构易残留,并发症高大血管旁血供丰富复发率高51对大肿瘤按计算方案行多灶重叠消融

邻近心膈

胃肠

胆囊肝游离缘大血管

肿瘤

建立相应的个体化治疗方案及策略

ChenMH,W,Yang,etal.JVIR2006；17:671-683.ChenMH,W,Yang,etal.

AI2007；17：567-595.ChenMH,etal.Radiology2004;232:260-271.难治性HCCRFA治疗策略注水分离肠管5253病例1.肖X，男71岁.CCC术后复发肿瘤微小似与胃肠有距离54US:M灶大小约1.2cmCEUS动脉期：周边环状强化紧邻胃肠浸润范围约2.1cm先通过肝脏途径细针穿刺注水分离肝胃55细针穿刺达小网膜囊间隙，穿刺路径避开肿瘤注水80ml后，肝脏与胃肠分离56平行于肠管布针

消融中补充注水至140mlPAA

富血供肿瘤首先行TACE治疗对不宜TACE或TACE后血供仍丰富的难治性大肝癌采用经皮消融阻断荷瘤血管方法

—percutaneousarteryablation（PAA）

57阻断血管附加技术-PAA垒加重叠凝固法

--高能量2－3个小灶消融血管入口区域阻断肿瘤荷瘤血供58女49岁HCC因对造影剂过敏不宜行TACE

59CEUS增强60对荷瘤血管区域先行重叠消融611个月后增强CT显示肿瘤病灶无活性消融区近旁荷瘤血管被阻断（↑）残留复发癌消融治疗措施对治疗后有肿瘤残留复发可以进行再次消融治疗若两至三次消融后仍有肿瘤局部残留难以彻底灭活

可视为消融治疗失败酌情考虑其他治疗（）

残留复发再次消融治疗重视高端影像新技术应用：

CEUS、CECT确认RFA/TACE/PEI治疗造成的残留、复发区

再次RFA更容易准确定位布针

70岁男，HCCRFA后1年复发

CT显示4cm增强结节（▲）

肝S8区原病灶呈多结节状，边界欠清（↑），活性区？CEUS清晰显示部分病灶坏死（↑）其旁强化活性区域（▲）边界及浸润范围显示清晰即刻行再次RFA共消融4个灶RFA后1个月CT复发灶完全消融无活性18个月后CT消融灶无活性患者存活至今3年提高HCC整体疗效措施局部消融联合TACE局部消融联合靶向药物（如索拉非尼）局部消融联合手术切除、局部消融联合肝移植……局部消融治疗有严格的适应证和禁忌证存在无法解决的难题如何提高消融治疗HCC的疗效？联合治疗是一个有效的途径，常见联合方式如下：索拉非尼作为局部消融(RFA/EPI)或根治性切除术后辅助治疗的III期随机、双盲、安慰剂对照研究预计2013年出结果根治术或RFA/EPI后CR的HCC索拉非尼400mgBID安慰剂400mgBID最长治疗4年，或疾病复发，或满足其他停止治疗标准STORM研究延长生存时间(临床循证等级,3ii级)TACE＋消融治疗多发肿瘤Wang,etal.LiverInternational2010肝脏多发肿瘤患者自然中位生存时间16个月、3年生存率8％TACE+消融治疗可延长此类患者的生存时间RFA治疗≤3cm肝癌疗效作者病例数肿瘤大小死亡率(%)5y-OS(%)5y-DFS(%)Buscarini,200188≤3.5cm2.3

33

3Lencioni,2005187Mean,2.8cm2

48--

Raut,2005194Median,3.3cm12

55.433.1Tateishi,2005319Mean,2.6cm4

54.3--Cabassa,200659Mean,3.1cm1.7

43.1--Choi,2007570Mean,2.59cm1.9

5821射频消融是无法手术切除早期肝癌的有效治疗手段临床证据等级，3级延长生存时间(临床循证等级,3ii级)作者研究设计切除vs.RFA主要并发症(%)切除vs.RFAOS(%)切除vs.RFADFS(%)